Lagstiftning och system för psykisk hälsa
Fenomenet med dubbla svängdörrar, som innebär att psykiskt sjuka patienter cirkulerar mellan mentalsjukhus och fängelser, har gjort de rättspsykiatriska specialisterna djupt medvetna om interaktionerna inom systemet för psykisk hälsa och kopplingarna mellan detta system och rätts- och kriminalvårdsväsendet. På grund av sitt engagemang i rättsliga frågor har rättspsykiatriker utvecklat ett stort intresse för utarbetandet och tillämpningen av lagstiftning om psykisk hälsa, särskilt när det gäller ofrivillig inlåsning, som i många länder baseras på bedömning av farlighet i stället för bara behov av behandling, hantering av psykiskt sjuka lagöverträdare och rättsligt skydd för omyndigförklarade personer (5). Med tanke på att ett viktigt område för deras expertis är bedömningen av våld och möjligheten till framtida våldsamt beteende, kallas rättspsykiatriker vanligen för att fatta beslut om den risk som våldsamma civilrättsligt intagna patienter utgör.
Det finns ett nära samspel mellan lagstiftning, utveckling av adekvata hälso- och sjukvårdssystem och tillhandahållande av vård, oavsett om det sker på institutioner eller i samhället. Lagstiftning om psykisk hälsa med överdrivet restriktiva bestämmelser om intagning även för kortvarig intagning, avinstitutionalisering till följd av stängningen av gamla mentalsjukhus, förändringar inom hälso- och sjukvårdssystemen i riktning mot kortare intagningar på allmänpsykiatriska avdelningar och efterföljande behandling i samhället, samt det stora antalet psykiska patienter som hamnar i fängelse, har i många länder skapat en känsla av att systemet för psykisk hälsa är på drift.Den ökande användningen av rättspsykiatrin kan bero på lagändringar och ett mer liberalt accepterande av psykiatriska förklaringar till beteenden, men en mer omedelbar orsak är det stora antalet psykiska patienter på rättspsykiatriska inrättningar, fängelser och kriminalvårdsanstalter. Misslyckanden i det allmänna psykiatrisystemet kan därför ligga till grund för den ökande betydelsen av rättspsykiatrin (6).
Ett skäl som oftast har anförts för att förklara det stora antalet psykiska patienter som dyker upp i rättsväsendet är den politik för avinstitutionalisering som regeringarna har genomfört under de senaste femtio åren. I allmänhet avser avinstitutionalisering lagstiftningsbeslut om att stänga stora mentalsjukhus och omplacera patienterna i samhället genom att erbjuda korta intagningstider på psykiatriska avdelningar på allmänna sjukhus, möjligheter till öppenvårdsbehandling, psykosocial rehabilitering, alternativa bostäder och andra samhällstjänster. Ibland har dessa beslut dock inte varit ett resultat av någon planering eller någon bedömning av behoven hos de patienter som skulle omplaceras eller avinstitutionaliseras. Det fanns inte heller någon klar uppfattning om arten av de tjänster som skulle tillhandahållas eller om egenskaperna hos de samhällen där patienterna skulle omplaceras. Besluten fattades därför främst på grundval av retoriska och politiska uppfattningar, snarare än på grundval av ett korrekt vetenskapligt resonemang.
Den avinstitutionaliserade idén och politiken har både hyllats och fördömts. För vissa är avinstitutionaliseringen en upplyst, progressiv och human politik som har placerat de psykiskt sjuka personernas behov i centrum i många samhällen. I detta avseende har avinstitutionaliseringen varit mycket effektiv. Avinstitutionaliseringen bör tillskrivas ett ökat engagemang från patienternas sida när det gäller deras egen vård och rehabilitering, den har väckt frågor som utmanar den terapeutiska nihilism som var utbredd i en tidigare epok, den har ökat psykiskt sjuka personers synlighet i samhället och på allmänna sjukhus och akademiska centra, den har gjort det möjligt att bättre förstå sjukdomsförloppet, som tidigare hade förvrängts av de negativa effekterna av långvarig institutionalisering, den har gett impulser till forskning och lärande, och den har ökat medvetenheten om psykiskt sjuka personers mänskliga och medborgerliga rättigheter.
Å andra sidan har avinstitutionaliseringen också tillskrivits en rad negativa effekter. Juridiskt har avinstitutionaliseringen, tillsammans med juridisk aktivism, beskyllts för att ha gett impulser till rättstvister och kostsam överlegalisering och överreglering av psykiatrisk praktik (7).Socialt har en rad skadliga effekter haft en direkt inverkan på de psykiskt sjuka personernas öde i samhället. Bland annat har det rapporterats om ”svängdörrspatienter” (patienter som behöver upprepade och frekventa intagningar) (8), och ökningen av antalet hemlösa där minst 30 % är kroniskt psykiskt sjuka personer (9). Även när det finns bostäder att tillgå är det ofta i nedgångna hyreshus i innerstäderna eller i psykiatriska ghetton i de stora städerna, där de förvirrade och förvirrade psykiskt sjuka patienterna går omkring och pratar med sig själva, och där de är lätta offer för rån, våldtäkt, övergrepp och fysiskt våld. Vissa dör helt enkelt av utsatthet på gatorna under iskalla vinternätter (10).Avinstitutionaliseringen har också beskyllts för kriminaliseringen (11) och överföringen av psykiskt sjuka från det mentala hälsovårdssystemet till rättsväsendet och för det våldsamma beteende som vissa psykiskt sjuka uppvisar i samhället.
Den mest skarpa kritiken mot avinstitutionaliseringen riktar sig dock inte mot idén om att återplacera patienterna i sina samhällen, utan mot hur idén har genomförts. Vare sig det beror på ekonomiska begränsningar eller kortsiktiga förvaltningar är det ett faktum att mentalsjukhusen i många samhällen har tömts snabbare än utvecklingen av adekvata samhällsresurser och samhällsalternativ som de var tänkta i den ursprungliga politiken.
Dessa olyckliga efterverkningar av avinstitutionaliseringen bör motverkas med insikten om att det finns behandlingsalternativ till vård i förvar i form av bättre mediciner med ökad effekt och ändamålsenlighet, som börjar bli allmänt tillgängliga, och psykosociala behandlingsstrategier som också ger nya beprövade sätt att hantera psykiskt sjuka personer i samhället (12). I detta avseende pekar utvecklingen av domstolar för psykisk hälsa i vissa länder, alternativ till fängelsestraff, samhällsbehandling och intensiv handläggning av ärenden samt användning av behandlingsorder för samhällsbehandling (13), tillsammans med en bättre bostadspolitik, på en social åtgärd för att lösa orättvisorna i samband med avinstitutionalisering i syfte att stabilisera psykiskt sjuka personer i samhället. Samtidigt tycks utvärderingar av program mot stigmatisering visa att vissa av dessa initiativ bidrar till att förändra allmänhetens attityder till psykisk sjukdom (14) och till att öka medvetenheten om frågor om mänskliga rättigheter vid behandling och hantering av psykiskt sjuka i många länder (15,16).