PMC

Introduktion

Myokardkontusion är en ovanlig komplikation till trubbigt brösttrauma; det är mer troligt att den uppkommer vid skador till följd av olyckor i samband med plötslig sänkning av fordonshastigheten.1 Det är mycket svårt att diagnostisera myokardkontusion på grund av patientens ospecifika symtom och bristen på ett idealiskt diagnostiskt test. Det finns flera metoder för att upptäcka den, t.ex. elektrokardiografi (EKG), ekokardiografi, nukleär kardiologisk avbildning och hjärtbiomarkörer, men ingen av dessa metoder har 100 % känslighet.2, 3 Ett fasadbetonat tillvägagångssätt för patienter med misstänkt myokardkontusion kommer att leda till en avsevärd minskning av antalet traumapatienter som läggs in på sjukhus och en minskning av antalet onödiga diagnostiska ingrepp.4 Det har dokumenterats att implementering av EKG i det första skedet av behandlingen av en person med en traumatisk kontusion (betydande thoraxtrauma) på bröstkorgen visar om sannolikheten för kontusion är hög; därmed är det ett klass I rekommenderat diagnostiskt test.5 Betydande thoraxtrauma kan inkludera multipla revbensfrakturer, samtidig lungkontusion och hemothorax.

Under dessa förhållanden rekommenderas man starkt att inte lägga till biomarkörer i EKG:et. Vid ett onormalt EKG kommer dock mätning av biomarkörer i början av sjukhusvistelsen och återigen 4-6 timmar senare att öka det negativa prediktiva värdet av enbart denna metod. Mätning av biomarkörer är en del av det prediktiva negativa värdet för klass II.5, 6 Om resultaten av testerna i steg 1 och 2 är onormala, eller om patienten är i chock och kardiella orsaker övervägs, rekommenderas ekokardiografi eller långtidsövervakning (24-48 timmar).7-10 De senaste studierna har minimerat behovet av ekokardiografi vid sternala frakturer.1 Därför är en rekommendation om rutinmässig ekokardiografi av begränsat värde.

Diagnostisering av myokardkontusion hos traumapatienter på akutmottagningen är fortfarande en utmaning, och de mest avancerade diagnostiska testerna är dyra och otillgängliga under de nuvarande svåra förhållandena i Iran. Denna studie försökte ge en lämplig diagnostisk algoritm och steg för att eliminera många av osäkerheterna i hanteringen av sådana patienter.

Problemställning

Baserat på prevalensen av trauma i urbana samhällen och bristen på specifika tester för diagnos av kontusion och myokardkontusion beslutade vi att föreslå en stegvis diagnostisk logik som en riktlinje som skulle minska onödiga diagnostiska kostnader och långvariga sjukhusinläggningar för traumapatienter. Vi bör utforma ett säkert protokoll som är lämpligt för hantering av patienter med misstänkt myokardkontusion som hänvisar till centra med olika utrustningsnivåer, särskilt i områden med begränsade resurser.

Process

Det finns inget unikt tillvägagångssätt för att diagnostisera myokardkontusion, och det enda avgörande testet är obduktion. Därför föreslår vi ett lämpligt tillvägagångssätt utifrån analysen av ett antal artiklar, och vi erbjuder en rimlig och prisvärd riktlinje baserad på tillgängliga statistiska data och vetenskapliga bevis. En datoriserad sökning i MEDLINE genomfördes med hjälp av PubMed-gränssnittet. Engelska citeringar efterfrågades för myokardkontusion från 1977 till 2012 med hjälp av den primära sökstrategin: (Myocardial Contusion) AND (Blunt Chest Trauma). Artiklar valdes ut från gemensamma forskningscentra för kardiologi och kardiovaskulär kirurgi. De relaterade artiklarna i PubMed valdes också ut och användes för att identifiera artiklar som liknade den primära strategin. Av de 104 artiklar som identifierades genom dessa två metoder bekräftades 33 för myokardkontusion efter trubbigt brösttrauma. Varje artikel granskades av två av våra författare i arbetsgruppen. Data samlades in och en konsensus uppnåddes för det slutliga yttrandet och rekommendationerna gentemot denna riktlinje.

Frågor som ska behandlas

De viktigaste frågorna vid hantering av traumapatienter är:

1. Vad ska man göra med patienter som misstänks ha en myokardkontusion?

2. Vad är det första steget i hanteringen av patienter som misstänks ha en myokardkontusion?

3. Vilka steg följer normala testresultat och onormala resultat?

4. Hur lång sjukhusvistelse är nödvändig och vilka patienter är lämpliga för utskrivning?

5. Behövs det några ytterligare åtgärder efter utskrivning?

6. Vilka patienter med betydande thoraxtrauma behöver opereras?

Ett logistiskt tillvägagångssätt för behandling av patienter med misstänkt myokardkontusion skulle kunna förklaras genom att besvara några nyckelfrågor:

1. Vilka patienter misstänks ha en myokardkontusionsskada (MCI) efter trubbigt thoraxtrauma (BTT)?5, 11

MCI är en ovanlig bieffekt av BTT och är vanligen en följd av en bilolycka eller en olycka som orsakas av plötslig hastighetsförlust, vilket kallas för en decelerationsskada. Den kan också bero på ett direkt slag mot bröstet.

Den exakta incidensen av MCI efter BTT är okänd, men en studie har rapporterat att den är mellan 8 och 71 %.11 En definitiv diagnos kan endast uppnås genom direkt visning vid obduktion. Det krävs stark misstanke för att diagnostisera MCI. Patienter som drabbats av betydande thoraxtrauma är mottagliga för MCI. I dessa situationer omfattar betydande trauma flera revbensfrakturer, hemothorax, lungkontusion och intrathorakala kärlskador. Patienter med dessa skador har en 13-procentig risk för trubbig myokardkontusion. De kan också uppleva smärta som angina och infarkt som inte minskas med smärtstillande medel. Patienterna kan ha andnöd och undersökningen bör därför vara ospecifik. De kan ha en slapp bröstkorg, ömhet i bröstväggen, dysrytmier eller ektopiska slag eller sinustakykardi. Ibland har de inga vanliga symtom. Det bör noteras att en bröstbensfraktur inte nödvändigtvis tyder på betydande skador. Därför är patientens symtom och en fysisk undersökning inte specifika för att diagnostisera MCI. Baserat på mekanismen för traumaets svårighetsgrad bör lämpliga diagnostiska åtgärder vidtas.

2. Vad är en rimlig och lämplig diagnostisk åtgärd för en patient som misstänks ha MCI?

Baserat på försök som gjorts på sådana patienter är klass I-rekommendationen 12-ledars EKG. Noterbart är att ett höger-EKG (V4R) anpassat till höger ventrikel (RV) och ett EKG med begränsade ledningar inte är till någon hjälp; följaktligen är 12-lednings-EKG det första steget för en patient som misstänks ha MCI.12, 13

EKG är en känslig metod och den bästa enskilda förutsägelsefaktorn för MCI. Mellan 40 % och 83 % av MCI-patienterna har faktiskt ett onormalt EKG. Maximal avvikelse som kommer att vara synlig i ett EKG är arytmi, som i allmänhet ses inom de första 24-48 timmarna. Ventrikelflimmer är den vanligaste dödsorsaken. Contusion av vänster kammare (LV) kommer att visa sig som en abnormitet i ST-T och patologiska Q-vågor. Förmaksflimmer är korrelerat med dåliga resultat. Ett högra grenblock är vanligt. Första gradens atrioventrikulärt block (AV-block), vänster grenblock, halvblock och tredje gradens AV-block förekommer också.

Det finns tyvärr inget samband mellan svårighetsgraden av kontusion och arytmi, och de EKG-förändringar som är förknippade med effekterna av trauma är svaga.6, 14

En del studier har visat att mätning av troponinnivåer är användbar som screening före ett EKG.15-18 Hos en patient som misstänks ha MCI kommer man att kunna avgöra genom att utvärdera troponinnivåer och ett EKG:

1. Om EKG är normalt och troponintestet är negativt är MCI nästan uteslutet, och om patienten är stabil kan patienten skrivas ut.

2. Om det första EKG:t är onormalt rekommenderas 24-48 timmars övervakning. För att öka känsligheten är det bättre att jämföra ett andra EKG med det föregående.

3. Om det första EKG:t är onormalt och troponintestet är positivt krävs nästa diagnostiska steg. Det lämpligaste och mest kostnadseffektiva steget är ekokardiografi (klass II-rekommendationer).5, 6

Transesofageal ekokardiografi (TEE) är känsligare än transthorakal ekokardiografi (TTE) eftersom det inte är nödvändigt att hålla rätt position (till skillnad från TTE), men den thorakala aortan syns inte och 90 % av aortarupturerna inträffar i isthmusen som illustrerar rupturen väl. RV:s utflödeskanal kan inte ses med TTE, men den kan upptäckas med TEE. TTE har ingen bra korrelation med EKG och enzymtester. Ekokardiografi är rimligt och nödvändigt under följande förhållanden:

1. När det initiala EKG:t är onormalt och troponintestet är positivt.

2. När en traumapatient är i chock och icke-kardiella orsaker förkastas.

3. När hemodynamisk instabilitet eller arytmi ses i EKG:t. Om TTE inte är till hjälp och det finns misstanke om kardiella orsaker rekommenderas TEE.5, 6, 19-22

Det är värt att notera att bröstbensfraktur inte innebär MCI, och övervakning krävs inte i närvaro av ett normalt EKG och negativt troponintest. Om lungröntgen, EKG och troponinvärde är normala kan patienten skrivas ut.

I en retrospektiv studie hade 67 av 100 patienter isolerade bröstbensfrakturer, och baserat på onormala EKG-resultat rapporterades MCI till 4 %.23 Därför rekommenderas inte ekokardiografi vid isolerade bröstbensfrakturer.23

Sannolikheten för dessa störningar kan ses vid ekokardiografi. Följaktligen kan efterföljande behandlingssteg bestämmas utifrån följande observerbara funktionsnedsättningar hos MCI-patienter:

1. Angiografi behövs när en väggrörelseavvikelse och minskad ejektionsfraktion ses i ett ekokardiogram med en EKG-avvikelse.

2. När det finns betydande utgjutning och tamponad, vilket kräver ingrepp och kirurgi.

3. Betydande klaffsjukdom och LV-dysfunktion som kräver omedelbar kirurgi ses i ekokardiogrammet

4. Vid akut försämring av hjärtfunktionen efter trauma, normal angiografisk behandling med positiv inotrope och intra-aortisk ballongpump är väsentlig.

5. Rupturstruktur avgörs utifrån allvarlighetsgraden av synliga avvikelser som ventrikelseptum, ventrikelaneurysm och aortafistel till hjärtkamrarna.6

En liten andel av MCI-patienter med symtom på hjärtinfarkt kommer att remittera till sjukhus. De flesta av dem har ingen egentlig kranskärlsstenos och kommer att visa ST-förändringar 5-7 dagar efter traumat. Dessa patienter kräver definitivt angiografi men har ofta normal koronar aktivitet. Orsaken till att dessa patienter får en hjärtinfarkt kan vara in situ-trombos eller dissektion. Om de inte är förbjudna att ta antikoagulantia kan perkutan koronar intervention utföras.

3. Under vilka förhållanden är en nukleär undersökning rimlig?

Myokardperfusion med hjälp av TC99 kan påvisa en minskning av myokardperfusionen, men den rekommenderas inte för diagnos av MCI och är inte rimlig för rutinanvändning.

Myokardperfusion med thallium är användbar för utvärdering av vänster ventrikel (LV), men på grund av den högra ventrikelns (RV) position har högra ventrikelns (RV) kontusion fördubblat LV.24-27 Vissa studier har visat att skanning inte är användbar för att undersöka MCI.

4. Är undersökningen av myokardmetabolismen med positronemissionstomografi (PET) värdefull vid trauma?28, 29

Metabolismen kan utvärderas med PET och SPECT-perfusion (single-photon emission computerized tomography), om ekokardiografi- och EKG-resultaten är onormala och koronarangiografin är normal. Om perfusions- och metaboliska defekter stämmer överens fastställs en infarktdiagnos. Den första rapporten om användning av metabolisk PET hos en 45-åring som misstänktes ha hjärtinfarkt diskuterades i en studie av Pai M. et al.29

I dag är PET med fluor-18 (18F-FDG) den bästa metoden för att bedöma myokardlivsligheten, även om den inte rekommenderas för rutinmässig användning.

Om bevisen inte är tillräckliga hos en person som misstänks ha MCI, ligger det i rekommendationerna för klass III, och följande punkter är användbara:

1. Rutinmässiga troponinkontroller för alla traumapatienter och en seriekontroll vid avvikelser rekommenderas. (Optimal tidpunkt för kontroll nämns inte.)

2. Inför en patient med normal ekokardiografi, datortomografi eller magnetresonanstomografi av hjärtat är angiografi eller läkemedelsbehandling inte användbar.

3. Kirurgi är rimligt med övervakning och användning av en lungartärkateter30 (Swan Ganz) hos äldre patienter med hjärtsjukdom och instabila tillstånd i samband med ett onormalt EKG.

Sammanfattningsvis visas en ny algoritm för upptäckt av MCI hos traumapatienter som tas in på akutmottagningen för trauma i figur 1.

Cardiac Enzymes

Cardiac Enzymes är små molekyler som av någon anledning frigörs i blodcirkulationen efter en skada på hjärtmuskelns cellmembran. Det finns flera typer av hjärtenzymer och de mest specifika är troponin I och troponin T. Andra enzymer som keratinfosfokinas och myoglobin har en stor mängd falskt positiva med ökningar av CPK MB i termer av muskelmassetrauma och rekommenderas inte för traumapatienter.

Sternalfrakturer

I dag avspeglar inte sternalfrakturer traumans svårighetsgrad och har inget ytterligare diagnostiskt värde med ekokardiografi och indikation av normalt troponinenzym. Därför kommer vi att kunna skriva ut dessa traumapatienter på ett säkert sätt.

Kirurgisk reparation

I traumapatienter behövs kirurgisk reparation vid betydande och allvarliga klaffskador. Om klaffskadan leder till hjärtsvikt och chock är kirurgisk reparation och/eller klaffbyte oundvikligt. Vid myokardrubbning som leder till hjärttamponad eller koronarremiss eller aorta är kirurgisk reparation rimlig och nödvändig.

Andra diverse diagnostiska tester

Indikationen för rutinmässiga, tidseffektiva och kostnadseffektiva tester vid förhållanden med misstänkt kontusionsskada har beskrivits i texten. Tester som kärnkardiologisk skanning och myokardperfusionsskanning är för kostsamma. Hos vissa patienter som får revbens- och lungskador i samband med olyckan som leder till hjärtkontusion kan andra verktyg användas för att avgöra om det finns betydande skador på hjärtat, revbenen eller artärerna eller om det finns frakturer. Dessa verktyg omfattar datortomografi (CT) av hjärtat, röntgen av bröstkorgen och EKG för att övervaka hjärtats aktivitet samt ekokardiografi för att visualisera blodflödet genom hjärtat.31 Resultaten av en studie av Elie et al.32 visade att användning av en kombination av ekokardiografi, EKG och troponintest för lämpliga patienter skulle kunna främja diagnostik och riskstratifiering av patienter med stumma trauma-skador.

Framtid och kontrovers

Den framtida vägen för att förbättra hanteringen och diagnostiken av stumma brösttrauman omfattar diagnostiska tester, endovaskulära tekniker och patientval. Användningen av thorakoskopi för hantering och diagnos av bröstkorgsskador kommer att öka. Användningen av ultraljud för diagnostik i fall som hemothorax och hjärttamponad kommer att bli mer utbredd. Slutligen kommer datortomografi att användas allt oftare för att diagnostisera större skador på aorta thoracica och dess grenar. Endovaskulära tekniker kommer att utvecklas ytterligare och de kommer att användas oftare för att reparera skador på stora kärl. Icke-kirurgiska tekniker och patientval kommer att omdefinieras för fördröjd operativ behandling av thorakal aortaruptur.33

Rekommendationer

• Det första steget i de diagnostiska rekommendationerna och klass I-rekommendationerna är EKG hos alla traumapatienter med misstänkt myokardkontusion baserat på traumamekanismen.

• Kontroll av hjärtenzym rekommenderas inte av klass I, men kontroll av samtidiga hjärtenzymer tillsammans med EKG hos patienter som är starkt misstänkta för contusion är en klass II-rekommendation.

• Ekokardiografi är inte förstahandsdiagnosen. Om ekokardiogrammet är onormalt är hjärtenzymer och chock omotiverade utifrån kirurgiska orsaker, och därför är ekokardiografi logiskt och rekommenderas som en komponent i klass II.

.