Reaktiv anknytningsstörning (RAD) är en barndomsstörning som kännetecknas av extremt olämpliga sociala relationer i en rad olika sociala interaktioner och som måste finnas före fem års ålder (American Psychiatric Association, 2000). De observerade störningarna i det sociala samspelet måste kunna tillskrivas patogen omsorg, definierad som underlåtenhet att tillgodose barnets grundläggande känslomässiga och/eller fysiska behov och/eller avsaknad av en stabil vårdgivare som barnet kan knyta an till. Enligt Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.; DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994) kännetecknas RAD av två undertyper: hämmad och ohämmad. I den hämmade typen tenderar barn att vara känslomässigt tillbakadragna och osannolikt att söka tröst eller uppmärksamhet, även från bekanta vuxna. I den avhämmade typen är barn benägna att vara överdrivet självsäkra i sina sociala interaktioner och kräva uppmärksamhet eller ömhet från alla vuxna i deras närhet (även främlingar). Det är dock förvånansvärt lite arbete som har undersökt nyttan av behandlingar för denna störning. Syftet med denna rapport är att använda data från den framgångsrika behandlingen av ett barn med RAD för att sporra forskare att bedriva forskning för att identifiera effektiva behandlingar för denna störning.
Barn som diagnostiserats med RAD verkar uppvisa betydligt fler beteendeproblem och psykosociala problem än barn utan RAD. Även om RAD har fått lite empirisk uppmärksamhet har forskning visat att barn med RAD får betydligt högre poäng än barn utan RAD på följande dimensioner: allmänna beteendeproblem, sociala problem, tillbakadragande, somatiska besvär, ångest/depression, tankeproblem, uppmärksamhetsproblem, brottsligt beteende, aggressivt beteende, brist på empati och överdriven självkontroll (Kay Hall & Geher, 2003), och RAD-symptomen är förknippade med högre andelar av hyperaktivitet och andra beteendemässiga och känslomässiga problem (Millward, Kennedy, Tulling, & Minnis, 2006). Kliniska fallstudier tyder på att RAD också är förknippat med brister i social samhörighet, försenad språklig och motorisk utveckling, misslyckande med att förvärva åldersanpassade färdigheter för egenvård, problematiska ätbeteenden (t.ex. ätande), känslomässig labilitet, problem med uppmärksamhet och koncentration, impulsivitet och oppositionella beteenden (Hinshaw-Fusilier, Boris, & Zeanah, 1999; Richters & Volkmar, 1994). Vidare uppvisar barn som upplever patogen omsorg (ett symtom på RAD) ett flertal missanpassade beteenden, inklusive hypersexualitet, impulsivitet, hyperaktivitet, utvecklingsförseningar, språkstörningar, självmords- och mordtankar, hamstring/gödsling av mat samt beteendeproblem som stöld, lögner, förstörelse av egendom, anlagd brand och grymhet mot djur (Parker & Forrest, 1993; Reber, 1996).
Trots de beteendemässiga och känslomässiga problem som är kopplade till RAD saknas epidemiologiska data om RAD-prevalensen. Majoriteten av det arbete som undersökt förekomsten av RAD har undersökt om barn i fosterhem löper särskild risk att drabbas av RAD-symtom. Nya uppgifter tyder på att dessa barn faktiskt uppvisar större andel RAD-symptom än barn som inte är placerade i fosterhem (Millward et al., 2006). Dessutom verkar cirka 35-45 % av misshandlade barn i fosterhem ha kliniskt betydelsefulla RAD-symtom (Boris, Zeanah, Larrieu, Scheeringa, & Heller, 1998; Zeanah et al., 2004). Som det antyds av sjukdomens namn tros RAD vara ett resultat av störda anknytningar till primära vårdgivare som är ett resultat av patogen omvårdnad. Enligt anknytningsteorin (Bowlby, 1978) bildar ett barn en anknytning till en primär vårdgivare från och med spädbarnstiden som en funktion av barnets behov av skydd, omvårdnad och tröst. Problematiska anknytningar kan fungera som riskfaktorer för senare problem såsom externaliserande problembeteenden (van Ijzendoorn, Schuengel, & Bakermans-Kranenburg, 1999). Med tanke på den höga frekvensen av RAD-symptom bland barn som upplevt suboptimal omvårdnad (t.ex. vissa barn i fosterhem) skulle behandlingar som syftar till att förbättra RAD-symtomatologin och tillhörande funktionsnedsättning kunna minska lidandet hos en hel del barn.
Existerande behandlingar för RAD tenderar att vara anknytningsbaserade terapier. Den kanske mest uppmärksammade av dessa behandlingar är holdingterapi, även känd som rebirthing eller rage reduction therapy. Som beskrivs av Hanson och Spratt (2000) bygger dessa terapier på premissen att de beteendemässiga egenskaperna hos RAD är en konsekvens av undertryckt ilska som upplevts av barn som upplevt patogen omvårdnad. Terapierna bestod alltså av långvarig fasthållning av barnet och att utsätta barnet för skadliga stimuli (t.ex. kittling, petning, knackning, skrik) tills barnets försök att fly från de skadliga stimuli har upphört. Då överlämnas barnet till vårdaren för att fästas vid det. Man tror att en sund anknytning kan uppstå vid den tidpunkten eftersom barnets ilska har släppts ut under hela den del av behandlingen som rör fasthållning och skadliga stimuli.
Varje forskning har undersökt om terapier med fasthållning är effektiva för behandling av RAD. Faktum är att vi känner till endast en publicerad studie av hållningsterapi för barn med anknytningssvårigheter (Myeroff, Mertlich, & Gross, 1999). Effektiviteten av hållningsterapi undersöktes i ett urval av barn vars fosterföräldrar kontaktade en anknytningsklinik. De barn som kom i fråga uppvisade både aggressiva beteenden och svårigheter att knyta an till fosterföräldrarna. Deltagarna i villkoret för hållningsterapi bestod av familjer som var villiga att delta i hållningsterapi. Jämförelsegruppen bestod av familjer som valde att inte delta i terapin av skäl som tidsmässiga och/eller ekonomiska begränsningar och bristande intresse för behandling. De barn som fick behandling med holdingterapi uppvisade en signifikant minskning av aggressiva och brottsliga beteenden jämfört med de barn som inte deltog i behandling med holdingterapi. Det finns dock flera begränsningar i denna studie som gör det svårt att göra tolkningar. Den kanske mest anmärkningsvärda begränsningen är att deltagarna inte slumpmässigt tilldelades behandlingsförhållandena. Detta är problematiskt, eftersom det kan finnas mycket betydelsefulla skillnader mellan de familjer som vill och kan delta i holdingterapi i förhållande till de familjer som inte gjorde det. Med tanke på att jämförelsegruppen till exempel bestod av åtminstone några vårdnadshavare som inte hade tid eller ekonomiska resurser för behandling, kan de vårdnadshavare som deltog i den aktiva behandlingen ha haft mer tid att tillbringa med barnen utanför behandlingen. Att tillbringa tid med barnen utanför behandlingen kan ha lett till ökad anknytning till vårdgivarna och åtminstone delvis stått för de observerade vinsterna.
Förutom bristen på empiriskt stöd för anknytningsterapier som holding- och rebirthingterapier för RAD, varnar ett flertal psykologer och yrkessammanslutningar för användningen av dessa terapier (t.ex, Barth, Crea, John, Thoburn, & Quinton, 2005; Boris & Zeanah, 2005; Chaffin et al., 2006; Haugaard & Hazan, 2004; Mercer, 2001; Speltz, 2002). Användning av terapier av hållande typ varnas av flera skäl. Till exempel har fysiska skador och till och med dödsfall inträffat för vissa barn som genomgått behandling genom hållande (se Chaffin et al., 2006). Dessutom är det tveksamt om det faktiskt är fördelaktigt att släppa ut ilska. Empiriska bevis tyder faktiskt på att utlopp för ilska faktiskt kan öka ilska och aggression (Bushman, 2002). En annan kritik mot holdingterapier är att eftersom barn med RAD tenderar att ha allvarliga missbruks- eller försummelsehistorier kan holdingterapier föreviga det trauma som dessa barn har upplevt (Hanson & Spratt, 2000). Kritik som denna, i kombination med bristen på empiriskt arbete som stödjer effektiviteten hos holdingterapier, tyder på att det finns ett behov av alternativa behandlingar för RAD.
Och även om holdingterapier är den mest populära och kontroversiella av anknytningsterapierna har andra anknytningsbaserade terapeutiska tekniker utvecklats för barn med anknytningssvårigheter (t.ex. lekterapi, konstterapi). Hittills känner vi dock inte till några randomiserade kliniska prövningar (RCT) som är utformade för att utvärdera nyttan av en behandling som är specifikt inriktad på RAD. Faktum är att den enda RCT som vi känner till på detta område utformades för att utvärdera nyttan av en intervention som syftade till att förebygga långsiktiga beteendeproblem hos fosterbarn, en grupp med särskild risk för RAD-symtomatik (Boris et al., 1998; Millward et al., 2006; Zeanah et al., 2004). Attachment and Biobehavioral Catch-Up (ABC; Dozier et al., 2006), en 10-sessions manualiserad intervention för fosterföräldrar till små barn, är inriktad på beteendemässig, känslomässig och fysiologisk dysreglering som kan uppstå som ett resultat av misshandel. Vid uppföljningen efter en månad uppvisade småbarn och spädbarn i ABC-gruppen lägre kortisolnivåer och färre föräldrarapporterade beteendeproblem bland småbarn (men inte spädbarn) i förhållande till deltagare i utbildningskontrollgruppen. Även om det är lovande är det ännu oklart om denna intervention skulle vara effektiv för spädbarn och barn med RAD med tanke på att denna studie inte bedömde RAD-symtomatologi. Även om spädbarn och barn i den här studien ansågs vara i riskzonen för att utveckla störningar i reglerande beteenden och relationsskapande, rapporterades de inte ha några psykologiska diagnoser eller problematiska beteenden (t.ex. opposition, trots eller aggression). Dessutom tog denna intervention inte direkt upp aggressiva och arga beteenden (vanliga korrelat till RAD), vilket ytterligare begränsar generaliserbarheten av dessa resultat till behandling av RAD. Slutligen, med tanke på att barnen i den här studien var mellan 20 och 60 månader gamla, finns det fortfarande inga kända empiriskt stödda behandlingar för äldre barn och ungdomar med RAD.
I avsaknad av empiriskt stödda behandlingar för RAD kan det vara ett rimligt tillvägagångssätt att undersöka användbarheten av behandlingar som har dokumenterats vara effektiva för behandling av störningar med liknande symtom och korrelat (och som inte orsakar någon skada). Flera behandlingar har visat sig vara effektiva för att minska många beteendeproblem. Till exempel är föräldrautbildningsprogram som Parent-Child Interaction Therapy (PCIT; Eyberg & Boggs, 1998), Behavior Management Training (BMT; Barkley, 1997) och Incredible Years (Webster-Stratton & Reid, 2003) empiriskt baserade behandlingar som i första hand är inriktade på att hjälpa föräldrarna att förbättra kvaliteten på samspelet med sitt barn, att kommunicera beteendeförväntningar på ett tydligt sätt och att ge lämpliga konsekvenser för barnets beteende. BMT verkade särskilt relevant för behandlingen av det barn som presenterades i denna fallstudie med tanke på behandlingens åldersanpassning (t.ex. PCIT riktar sig till barn i förskoleåldern) och användbarhet med enskilda klienter (t.ex, de otroliga åren är i allmänhet gruppbaserad).
BMT (Barkley, 1997) består av ett 10-sessions manualiserat behandlingsprogram för vårdnadshavare till barn i skolåldern med beteendeproblem som trots, aggression och problem med uppmärksamhet och koncentration (dvs. problem som ofta ses i RAD). BMT är utformat för att ge vårdnadshavarna psykoedukation om barns dåliga beteende samt för att instruera vårdnadshavarna om föräldrafärdigheter som de kan använda för att öka följsamheten, minska störande beteende, upprätta korrekta disciplinära system och förbättra skolbeteendet med hjälp av ett belöningssystem i hemmet. BMT har visat sig vara effektiv när det gäller att minska problematiska beteenden hos barn mellan 6 och 11 år (Anastopoulos, Shelton, DuPaul, & Guevremont, 1993). BMT är också förknippat med lägre antal förtida avslutningar bland vårdgivare i förhållande till andra terapier för vårdgivarutbildning (t.ex. problemlösande kommunikationsträning) som syftar till att minska problembeteenden hos barn (Barkley, Edwards, Laneri, Fletcher, & Metevia, 2001). Dessutom har inga rapporter om skadliga resultat för barn som deltar i BMT dokumenterats. Med tanke på att barn med RAD ofta uppvisar oppositionella och aggressiva beteenden (Kay Hall & Geher, 2003; Millward et al., 2006) följer att BMT kan visa sig vara en effektiv behandling för RAD. Dessutom innehåller BMT komponenter som i en nyligen genomförd metaanalys identifierats som förknippade med bättre resultat bland anknytningsbaserade terapier, bland annat att de är tidsbegränsade, målinriktade, beteendeorienterade och inriktade på föräldrarnas deltagande (Bakermans-Kraneneburg, van Ijzendoorn, & Juffer, 2003). Preliminära resultat från en fallstudie av en patient som fick behandling för RAD presenteras för att illustrera den potentiella nyttan av denna behandling för att minska RAD-symtom och tillhörande funktionsnedsättning.