HISTORISKT PERSPEKTIV
Hjärnskakning har förknippats med en rad olika definitioner som i allmänhet fokuserar på arten av de medicinska tecken och symtom som finns vid skadetillfället. Hjärnskakning har beskrivits som ett kliniskt syndrom som kännetecknas av omedelbar och övergående posttraumatisk försämring av neurala funktioner, t.ex. medvetandeförändring eller störning av synen eller jämvikten, och andra tecken och symtom på grund av hjärnstamsinblandning.3 Detta tillvägagångssätt innefattar den klassiska ”ding” som förknippas med huvudskador inom idrotten. Vissa författare har angett att hjärnskakning måste vara förknippad med medvetandeförlust, antingen på kort eller lång sikt. Hjärnskakning har definierats som en ”traumainducerad förändring av det mentala tillståndet som kan eller inte kan innebära en förlust av medvetande”.4,5 Om allmänheten skulle tillfrågas skulle de troligen förknippa hjärnskakning med boxning, fotboll och ishockey och inte betrakta skadan som ett verkligt problem för andra idrotter. Denna uppfattning är troligen relaterad till synligheten av boxning, fotboll och ishockey på professionell nivå. Den nuvarande uppfattningen bland idrottsmedicinare är att hjärnskakning förekommer i alla sporter, men med varierande frekvens. I verkligheten har hjärnskakningar alltid varit en del av tävlingsidrotten.
Studien av Gerberich et al6 som publicerades 1983 var en av de första allmänt citerade artiklarna som handlade om hjärnskakningar i high school-fotboll och omfattade åren 1978-1982. De fann att 20 % av de rapporterade skadorna i gymnasiefotboll var hjärnskakningar och att 14 % av de gymnasiefotbollsspelare som ingick i deras studie rapporterade en historia av hjärnskakning i samband med medvetandeförlust. Utifrån detta arbete har andra författare beräknat en frekvens på 200 000 hjärnskakningar per år inom gymnasiefotbollen. Det är viktigt att beakta epoken för datainsamlingen i denna artikel. I början av 1970-talet låg tonvikten på användningen av huvudet och ansiktsmasken som de första kontaktpunkterna vid blockering och tackling. Risker i samband med denna teknik dokumenterades, och 1976 förbjöd National Federation of State High School Associations Football Rules Committee användningen av ansiktsmask som första kontaktpunkt. De spelare som undersöktes av Gerberich et al6 hade deltagit före förbudet. Dessutom bar fotbollsspelare på 1970-talet en mängd olika hjälmar som inte längre används eller tillverkas. Därför kanske dessa uppgifter inte exakt återspeglar problemets omfattning för dagens fotbollsspelare i högstadiet.
I början av 1980-talet tog diskussionen om hjärnskakning ett stort steg framåt i och med arbetet av Rimel et al7 och Barth et al.8 Deras forskningsinsatser identifierade neuropsykologiska effekter som är förknippade med skadan. Under det decennium som följde florerade en stor diskussion bland medlemmarna av det neurovetenskapliga samfundet om beskrivning, klassificering och hantering av hjärnskakningar och riktlinjer för återgång till tävling efter hjärnskakning.4,5,9-12 När det medicinska samfundet lärde sig mer om hjärnskakningens naturliga förlopp erkändes betydelsen av skadan, oavsett sport.
Diskussionen om hjärnskakningar som är relaterade till sport fick mycket lite uppmärksamhet fram till början av 1990-talet. Media och fans främjade en ökad medvetenhet om hjärnskakningar inom idrotten när de fick höra om profilerade professionella idrottare som tillskrev sina pensioneringar till upprepade hjärnskakningar. Dessutom identifierades postkonkussionssyndromet hos spelare som drog sig tillbaka av andra skäl under månaderna och åren efter sina skador. Som ett resultat av detta tillför den nuvarande forskningen om identifiering, hantering och långsiktiga effekter av hjärnskakning ny och spännande information till den professionella kunskapsmassa som krävs för att minska skaderisken.
1994 genomförde National Athletic Trainers’ Association (NATA) Research and Education Foundation Mild Brain Injury Summit.13 Programmet samlade yrkesverksamma från neurokirurgi, neuropsykologi, neurologi, idrottsmedicin och idrottsträning. Målet var att undersöka den aktuella kunskapen om risken för hjärnskakning inom idrotten. Panelmedlemmarna diskuterade definitionen av hjärnskakning och de olika typerna av program som är utformade för att tillhandahålla medicinsk vård och hantering av hjärnskakning, undersökte statusen för befintlig forskning och gav rekommendationer för framtida forskning.13
Under de senaste åren har en uppsjö av artiklar, dokument och symposier diskuterat hjärnskakning. En stor del av diskussionen har fokuserat på förbättringar av de klassificerings- och hanteringssystem som identifierades under 1980-talet och början av 1990-talet.5,10,14 Många inom den medicinska professionen och media har uppmuntrat användningen av det alternativ för konsensuspraxis som identifierats av American Academy of Neurology, men det finns fortfarande ingen konsensus om vilket klassificeringssystem för hjärnskakning som är det bästa.4 En annan fråga som har diskuterats mycket och stått i fokus för ett stort antal artiklar och flera forskningsprojekt är den neuropsykologiska screeningens och uppföljningens roll som ett verktyg för hantering av hjärnskakning. I de många artiklarna finns ett antal gemensamma punkter såväl som fortsatta punkter av oenighet, särskilt när det gäller gradering och hantering av skadan. Det är viktigt för oss att kunna integrera den nya kunskapen om hjärnskakning med den tidigare kunskapen för att kunna gå vidare på det förebyggande området.
En av de mest utmanande frågorna som medicinsk och paramedicinsk personal ställs inför är identifiering av hjärnskakningar. Det största problemet med identifiering är de många olika tecken och symtom som kan förekomma eller inte. Till exempel kan huvudvärk, yrsel, illamående eller minnesförändringar vara symtom på hjärnskakning, men de kan också vara symtom på andra skador. Skadan kan leda till kortvarig eller långvarig medvetslöshet eller ingen medvetandeförlust. De tecken och symtom som finns vid skadetillfället kan försvinna mycket snabbt eller kvarstå under långa perioder. I vissa sällsynta fall kan de första tecknen och symtomen försvinna och sedan dyka upp igen med dramatiska konsekvenser. Vissa av de vanligaste symtomen beror på olika typer av skador; till exempel kan yrsel bero på en hjärnskada eller på en vestibulär skada (W. Meeuwisse, muntlig kommunikation, 2000).
När en hjärnskakning har identifierats hos en spelare, är det motiverat med en professionell utvärdering av kliniker som är utbildade och uppdaterade när det gäller hanteringen av hjärnskakningar. Lagläkare och idrottstränare måste inse att hjärnskakningar förekommer i alla idrotter och att även om skadan kan ha inträffat i volleyboll är det lika viktigt att den hanteras på rätt sätt som om hjärnskakningen hade inträffat i fotboll.
När hjärnskakningen har identifierats och hanterats blir frågan om återgång till deltagande viktigast. Hur länge ska idrottaren vänta med att återgå till kollisionsidrott? Hur länge ska han eller hon vänta med att återgå till icke-kollisionsidrott? Hur stor är risken för att spelaren får en andra hjärnskakning? Och skapar denna andra skada mer betydande skador än den första? Hur kan spelaren vara säker på att hjärnan verkligen har ”återgått till det normala”? Aktuell forskning fokuserar direkt på svaren på dessa frågor. Tills den forskningen är klar bör klinikern behandla spelare som drabbas av hjärnskakningar individuellt. Beslut om återgång till spel bör baseras på de tecken och symtom som är förknippade med spelarens skada och inte bara grupperas in i något av de många nuvarande klassificerings- och skadehanteringssystemen. Bland de nya verktyg som klinikerna får tillgång till är möjligheten att jämföra utgångsparametrar för hjärnans funktion med samma parametrar efter en hjärnskakning. Forskningen på detta område är mycket lovande och kommer att vara en tillgång för hanteringen av hjärnskakningar.15-18
Sponsorerna av idrottsprogram har egna utmaningar att ta itu med. De måste utforma och upprätthålla skadeförebyggande program som minimerar risken för skador, inklusive hjärnskakning. De måste ta hänsyn till idrottens karaktär och spelarnas aktiviteter när de fattar beslut som påverkar skaderiskmönstret. Särskilda områden som kräver uppmärksamhet är anläggningar och utrustning, spelarnas skyddsutrustning samt tävlingsregler och bestämmelser. Att kombinera och använda information från medicin, programsponsorer, idrottstränare, tränare och spelare är viktigt för att förbättra spelarsäkerheten.