PMC

Fallbeskrivning

En 55-årig kvinna presenterade sig med progressiv andfåddhet vid ansträngning under den senaste veckan. Hennes anamnes var betydelsefull för bröstcancer som diagnostiserats sju år tidigare (behandlad med mastektomi och kemoterapi) samt hypertoni och refluxesofagit. Läkemedelsanvändning omfattade ramipril, domperidon och omeprazol.

På akutmottagningen hade patienten en temperatur på 36,4 °C, ett blodtryck på 110/75 mmHg, en hjärtfrekvens på 120 slag/min och en andningsfrekvens på 28 andetag/min, med en syrgasmättnad på 90 % i rumsluft. Den jugularvenösa pulsen var förhöjd på 8 cm ovanför sternalvinkeln. Hennes hjärtljud var svaga, men det fanns inga tydliga galopprytmer, gnissel eller mumor. Lungorna var tydliga vid auskultation, med en matthet vid percussion vid baserna. Ingen lymfadenopati palperades i huvud och hals, axillär- eller inguinalområdet. En bukundersökning visade ingen ascites och ingen förstoring av lever eller mjälte. Det fanns inga tecken på perifert ödem.

Blodanalysen omfattade normal komplett blodstatus, elektrolyter, urea, kreatinin, internationell normaliserad kvot och partiell tromboplastintid. Leverbiokemin var onormal med förhöjt aspartataminotransferas 128 U/L, alaninaminotransferas 79 U/L, gamma-glutamyltransferas 233 U/L, alkaliskt fosfatas 130 U/L och konjugerat bilirubin på 28 mmol/L. Medan hon fortfarande befann sig på akutmottagningen sjönk hennes syrgasmättnad till 84 % trots att hon fick 100 % inspirerat syrgas. En arteriell blodgas som utfördes kort därefter visade ett pH på 7,39, partialtryck (Pa) av CO2 35 mmHg, PaO2 på 57 mmHg och bikarbonat på 20 mmol/L. Den alveolära-arteriella syregradienten var markant onormal, 612 mmHg.

Ett elektrokardiogram visade sinustakykardi med T-vågsutjämning i ledningarna V2 till V6, samt låg QRS-spänning. En lungröntgen visade bilateral pleurautgjutning, bibasilar atelektas och en förstorad hjärtsiluett (figur 1). Med tanke på den djupa hypoxemin utfördes en datortomografiundersökning för att utesluta lungemboli. Denna visade en stor perikardutgjutning och en subsegmentell lungembolus som omfattade den vänstra övre loben (figur 2).

Patienten lades in på intensivvårdsavdelningen. Ett ekokardiogram utfördes för att ytterligare karaktärisera den utgjutning som sågs på datortomografin. Detta visade på perikardtamponad, med en kollaps av den högra kammaren (figur 3). Det systoliska trycket i höger kammare uppskattades till 30 mmHg, och den systoliska funktionen i höger kammare verkade vara bevarad. Genom en perikardiocentes med nål avlägsnades 600 ml hemorragisk vätska, och ett perikardialt dränage lämnades på plats. Försiktig antikoagulation med intravenöst heparin påbörjades nästa dag för lungembolen.

På intensivvården sjönk patientens blodtryck till 90/50 mmHg, vilket krävde augmentation med intravenöst dopamin. Hennes hypoxemi försvann inte som förväntat, trots lindring av tamponaden och terapeutisk antikoagulation för lungembolen under tre dagar. Hennes PaO2 vid 65 % inspirerat syre var 65 mmHg. Hypoxemin verkade oproportionerlig i förhållande till den konstaterade subsegmentala lungembolen, särskilt i avsaknad av pulmonell hypertension. Därför utfördes ett transesofagealt ekokardiogram för att bedöma om det fanns en intrakardiell shunt. Detta visade ett dubbelriktat flöde genom en öppen foramen ovale (PFO) (figur 4), med höger-vänster shunt under systole (i samband med allvarlig global hypokinesi i höger kammare). Kraftig vätskeadministrering gjorde det möjligt att avbryta intravenöst dopamin. På grund av pågående hypoxemi stängdes PFO perkutant med en Amplatzer-kapsel (AGA Medical, USA) (figur 5). Hennes hypoxemi upphörde och hon avvecklades framgångsrikt till trakeostomi och kunde slutligen skrivas ut från sjukhuset. Uppföljande ekokardiografi en och tre månader senare visade att högerkammarfunktionen var återställd och att det inte fanns några tecken på en shunt eller återkommande signifikant utgjutning. Cytologi av perikardvätska visade adenokarcinomceller. Patientens onkolog ombads att omvärdera hennes bröstcancer mot bakgrund av dessa fynd. Warfarinbehandling i totalt tre månader ordnades, med öppenvårdsuppföljning av internationell normaliserad kvot.

.