Till redaktören,
Intensivvårdsavdelningar är överhopade med COVID-19 ARDS-patienter under de senaste månaderna, och ökad dödlighet har rapporterats . Surviving Sepsis Campaign-COVID-19-riktlinjerna och nyligen American Thoracic Society (ATS) föreslog att COVID-19 ska behandlas enligt ARDSnet-protokollet . Det finns dock några frågor som vi skulle vilja ta upp när det gäller den respiratoriska strategin och vätskeadministrationen. Interaktioner mellan hjärta och lungor kan spela en avgörande roll, särskilt vid behandling av COVID-19-patienter.
I den största serien med nästan 1 600 COVID-19-patienter på intensivvårdsavdelningen var medianvärdet för PaO2/FiO2 160 och medianvärdet för PEEP som användes var 14 cmH2O . Det verkar som om PEEP ställdes in enligt fördefinierade kriterier (ARDSnet, SSC-COVID-19 riktlinjer, ATS uttalande) . COVID-19 ARDS verkar dock inte vara ”typiskt” . Hos patienter från vår enhet var medianvärdet för statisk compliance 52 ml/cmH2O, och detta verkar vara fallet hos de flesta intuberade patienter i Grekland (compliance på 50-65 ml/cmH2O, anekdotiska rapporter) och andra länder . Hos våra patienter var medelvärdet för PaO2/FiO2 89. Om vi hade följt de föreslagna protokollen skulle vi ha tillämpat en PEEP på 18 cmH2O. Tvärtom var en median PEEP på 8 cmH2O den ”bästa” PEEP, utvärderad genom att kombinera respiratoriska variabler (compliance, FRC, PaCO2) och hemodynamik genom ekokardiografi (RV-funktion, SPAP genom trikuspidal regurgitation). Försök med ökad PEEP försämrade hemodynamiken och ökade vasopressorer. I de flesta fall beslutades vätsketillförsel med hänsyn till inferior vena cava distensibilitetsindex och pulstrycksvariation (tidalvolym satt till 8 ml/kg).
Det är välkänt att när lungornas följsamhet är relativt normal överförs till och med mer än 50 % av det alveolära trycket till pleuratrycket. Relativt hög PEEP (i en icke rekryterbar lunga) kan ha en skadlig inverkan på hemodynamiken och försämra det venösa återflödet. Dessutom ökar tillämpningen av hög PEEP när den inte behövs i onödan det transpulmonella trycket och tvingar Wests lungregioner i zon 3 till zonerna 2 och 1, vilket leder till dödrumsventilation och ökar det pulmonella kärlmotståndet . Båda effekterna förvärras hos hypovolemiska patienter. Därför kanske vätskebegränsning inte är så tillämplig vid SARS-COV-2 ARDS. Hypovolemi och hemodynamisk kompromiss hos hypertensiva patienter kan bidra till den observerade ökade dödligheten hos de patienter som får diuretika som standardbehandling, eftersom hemodynamisk instabilitet leder till hypoperfusion av organ och i slutändan dödlig multiorgansvikt .
Det verkar som om vi för de flesta SARS-CoV-2-patienter måste överge ARDSnet-protokollet (hög-PEEP, låg-Vt). Ekokardiografi på plats kan vägleda besluten.