Diskussion
Abdominal smärta hos unga kvinnor kan vara ett unikt diagnostiskt dilemma. En grundlig anamnes och fysisk undersökning inklusive gynekologisk undersökning är avgörande för att fastställa smärtans etiologi. Differentialdiagnosen omfattar men är inte begränsad till akut appendicit kontra gynekologiska entiteter som ektopisk graviditet, endometrios, ovarietorsion eller inflammatorisk sjukdom i bäckenet för att nämna några, med tanke på att de kan vara samtidiga med akut appendicit eller andra kirurgiska sjukdomar.
Akut appendicit medför en livstidsrisk på 7 % med en toppförekomst i åldrarna 10-30 år och står för 27,5 % av de kirurgiska akutfallen . Den årliga incidensen i USA är 130 000 per år. Smärta i höger nedre kvadrant är den enskilt starkaste indikatorn på akut appendicit, trots det initiala periumbilikala läget, men detta kan variera med patientens anatomi, ålder och graviditet. Anorexi, illamående (90 %) och kräkningar (75 %) förekommer också. Fysisk undersökning visar sannolikt ömhet i höger nedre kvadrant vid McBurneys punkt, lokaliserad ömhet vid percussion, vaksamhet, positivt psoas-tecken, obturatortecken, Rovsing-tecken och/eller Dunphy-tecken. Leukocytos (>10000 per mm3) förekommer i 80 % av fallen, men enbart leukocytos har låg specificitet. Ett förhöjt antal WBC i kombination med neutrofili och förhöjd nivå av C-reaktivt protein har dock en sensitivitet på 97-100 %. Ultraljud (sensitivitet: 83 %) med en icke-komprimerbar appendix > 6 cm i diameter och datortomografi (sensitivitet: 90 %) som identifierar inflammatoriska förändringar i periappendix används för att underlätta diagnosen . Vid histopatologi kännetecknas akut appendicit av slemhinnesulceration och transmuralt polymorf infiltrat ofta med mural nekros och en serosal inflammatorisk reaktion, vilket visas på patologidiapan av vår patients appendix (figur 4) .
Endometriom, även kända som chokladcystor eller endometrioida cystor, innehåller mörkt rödaktiga, bruna degenererade blodprodukter. De förekommer under reproduktionsåren hos 17-44 % av alla kvinnor med endometrios. Infertilitet och dysmenorré förekommer eftersom cystorna oftast finns i äggstockarna och mer sällan i anterior/posterior cul-de-sac, de uterosakrala ligamenten, livmodern eller kolon. Fysiska undersökningsresultat inkluderar ömhet eller knölar i cul-de-sac eller uterosakrala ligament, smärta vid uterusrörelser, förstorade adnexmassor eller fixering av adnexa eller uterus i ett bakåtvänt läge. På vanliga röntgenbilder kan man se förkalkat endometriom i 10 % av fallen. Transvaginal US, CT och magnetisk resonanstomografi (MRI) kan underlätta diagnosen. På US visas 50 % klassiskt som en unilokulär cysta och mer sällan som en multilokulerad cysta, en cystisk-solid lesion (15 %), en rent solid lesion (1 %) eller en anekoisk cysta (2 %) hos postmenopausala patienter . Fynd på datortomografi visar ett hypertät fokus inuti en ovariecysta som kan hjälpa till att skilja ett endometriom från andra bäckenmassor. På MRT hade väldefinierade tydligt hypointensiva foci med den cystiska lesionen på T2-viktad bild en sensitivitet på 93 %, men låg specificitet på 45 % eftersom andra typer av hemorragiska cystiska adnexa lesioner, t.ex. funktionella hemorragiska ovariecystor, verkar likartade .
Ektopisk graviditet kan förekomma i äggledaren, livmoderhalsen, äggstocken eller buken med en incidens på 60 000 per år i Förenta staterna . Ruptur av ektopisk graviditet är en medicinsk nödsituation och kan resultera i betydande buk- eller bäckensmärta. Hos kvinnor i reproduktiv ålder hjälper urin- eller serumnivå av β-human choriongonadotropin (β-hCG) och bäckenundersökningar till att ställa diagnosen.
Bäckeninflammationssjukdom (PID) kan leda till endometrit, salpingit, oophorit, peritonit, perihepatit och tubo-ovariella abscesser. PID har en incidens på 1 000 000 kvinnor per år i USA. Vanliga fynd är bl.a. vaginala flytningar, urinsymtom, anamnes på PID, ömhet utanför den högra nedre kvadranten, ömhet i cervikala rörelser och positiv urinanalys. Vid bäckensonografi och datortomografi identifieras fettsträngar, endometrievätska, skräp och otydliga vävnadsplan .
Hemorragiska corpus lutealcystor förekommer vanligen hos kvinnor i barnafödande ålder mellan dag 20-26 i menstruationscykeln eller under graviditetens första trimester, och står för sjukhusinläggningar hos 4 % av kvinnorna innan de fyllt 65 år. Bristande cystor är förknippade med plötsligt insättande av unilateral smärta i nedre delen av buken, illamående och kräkningar, vaginal blödning, svaghet, synkope och ömhet i skuldrorna. Ultraljud, CT och MRT kan identifiera den hemorragiska ovariecystan eller en adnexal massa i samband med hög attenuation bäckenvätska som representerar hemoperitoneum .
Ovarietorsion inträffar när ovariecystor eller neoplasmer, vanligen ≥5 cm, vrider sig runt den vaskulära pedikeln vilket komprometterar blodflödet och resulterar i ischemi i ovariet, vilket kan leda till nekros, blödning eller peritonit . Ovarietorsion har uppskattats stå för 2,7 % av de kirurgiska nödsituationerna. Fysisk undersökning kan avslöja en palperbar adnexal massa . Färgdopplersonografi identifierar ett försämrat blodflöde, och behandlingen är alltid kirurgisk detorsion.
Appendiceal endometrios förekommer som en separat enhet med en incidens mellan 0,054 % och 0,8 % . Den kan uppvisa symtom som liknar akut appendicit, endometrios, melena, nedre gastrointestinal blödning, cecal intussusception och perforation . Vissa patienter har visat sig ha samtidig patologi i blindtarmen. Även om det inte finns några aktuella riktlinjer för blindtarmsoperation hos patienter med endometrios kan blindtarmsoperation övervägas som en del av den kirurgiska behandlingen vid endometrios för att undvika feldiagnoser i framtiden.