DISKUSSION
Närvaron av TCR γ- och β-kedjans genrearrangemang och de positiva reaktionerna för CD3, CD4, CD5, CD8 och CD45RO tyder på att denna tumör är ett T-cellslymfom. Positiviteten för CD20 i denna tumör representerar en avvikande immunfenotyp, men det är inte ett B-cellslymfom, vilket visas av det negativa genrearrangemanget för tunga immunoglobulinkedjan och frånvaron av andra B-cellsmarkörer, såsom CD79a och PAX5. De negativa reaktionerna för TdT och CD10 utesluter prekursor T-celllymfom. Även om vissa tumörceller uttryckte CD30, stöder tumörens morfologi och de negativa reaktionerna för ALK1, TIA-1 och granzym inte anaplastiskt storcellslymfom. Avsaknaden av CD56-, TIA-1- och granzymreaktivitet utesluter ett natural killer/T-celllymfom.
Uttryck av CD20 har rapporterats i både prekursor- och perifera T-celllymfom.1 Även om det inte är ovanligt att man ser linjestörningar i prekursor-lymfoida neoplasmer,4,5 har uttrycket av CD20 eller en annan B-cellsmarkör, CD79a, i perifera T-celllymfom orsakat en viss förvirring vid linjeidentifiering av lymfom. Blakolmer et al rapporterade uttryck av CD79a i fyra fall och CD20 i ett fall av T-celllymfom.6 Dessa författare drog slutsatsen att uttryck av CD79a och CD20 i T-celllymfom utesluter varandra. Ett fall av perifert T-celllymfom med samuttryck av både CD20 och CD79a har dock nyligen rapporterats.4
Det stora problemet i dessa studier är användningen av en liten panel av monoklonala antikroppar för immunofenotypning. Algino et al uttryckte sin oro över att enbart använda CD5 och CD20 för att analysera lymfoproliferativa sjukdomar, vilket kan leda till förväxling mellan CD5-uttryckande B-cellslymfom och CD20-uttryckande T-cellslymfom.2 På samma sätt kan användningen av en CD20-CD43-kombination leda till feldiagnostisering av ett CD20+ T-cellslymfom som ett B-cellslymfom.1,3
”Inkludering av CD19 i den flödescytometriska panelen kan hjälpa till att skilja ett B-cellslymfom från ett T-cellslymfom”
För att undvika feldiagnostisering föreslog Blakolmer et al.6 en stor immunohistokemisk panel. Vi anser dock att flödescytometri är överlägsen immunohistokemi när det gäller att identifiera B-cellsmarkörpositiva T-cellslymfom, eftersom flödescytometri kan visa en tydlig dubbel färgning av B- och T-cellsmarkörer. Intensiteten av CD20-fluorescerande färgning kan också hjälpa till att skilja dessa två enheter åt: CD20+ T-celler färgar starkt för CD5 och svagt för CD20, medan CD5+ B-celler uppvisar stark CD20-färgning och svag CD5-färgning.7 Dessutom påvisas CD19 ofta i B-celllymfom genom flödescytometri, men är inte tillgänglig för immunohistokemi. Att inkludera CD19 i den flödescytometriska panelen kan hjälpa till att skilja ett B-cellslymfom från ett T-cellslymfom.
Take home messages
-
Sällsynta fall av CD20+ T-celllymfom kan förväxlas med T-cellmarkörpositiva B-celllymfom, vilket skapar diagnostiska problem, med efterföljande kliniska konsekvenser
-
Vi beskriver ett unikt fall av nodalt CD20+ T-celllymfom med samtidig kutan och subkutan involvering där både nodala och kutana tumörer hade identiska monoklonala band i T-cellreceptorns rearrangemangstest
-
Hur som helst, CD20 uttrycktes inte i hudlesionen, vilket innebär att detta antigen kanske inte är en integrerad del av tumörens immunfenotyp och troligen inte spelar någon viktig roll för det kliniska förloppet
-
För att undvika feldiagnostik, är flödescytometri att föredra framför immunohistokemi och en stor panel av antikroppar bör användas
Närvaron av CD20 i den kutana lesionen hos vår patient kan innebära att CD20 inte är en integrerad del av denna tumör. På liknande sätt rapporterade Blakolmer et al att CD79a blev negativt i de andra biopsierna hos två patienter med CD79a+ T-cellslymfom.6 Dessa författare föreslog att den inkonsekventa reaktiviteten hos CD79a skulle kunna tyda på korsreaktivitet med en eller flera okända epitoper. Eftersom CD20 var positiv på endotelceller, makrofager och epitelceller i en studie kan CD20-reaktionen också vara en ospecifik bindning av T-celler.8 Trots förekomsten av en liten population av CD20+ T-celler hos friska donatorer3,7 talar CD20:s instabilitet i T-cellstumörer inte för en malign omvandling av denna population till lymfom.
Takami et al föreslog att CD20 kan vara en aktiveringsmarkör för T-celler, eftersom CD20+ T-cellerna hos deras patient uttryckte flera aktiveringsantigener, och T-celler i apornas lymfkörtlar uttryckte svagt CD20 efter aktivering in vitro.5 Därför kan uttrycket av CD20 i T-cellslymfom vara ett resultat av T-cellsaktivering. Denna hypotes kan förklara varför färgning för CD20 saknas i den kutana lesionen hos vår patient. Echeverri et al ansåg att stabiliteten hos ett antigen är relaterad till dess biologi och funktion.10 I detta sammanhang spelar B-cellsmarkörerna i ett T-celllymfom troligen inte någon viktig roll för tumörens beteende.
Alternativt skulle uttrycket av CD20 i en vävnad men inte i en annan kunna representera klonutveckling, ospecifik färgning eller förlust av CD20 perifert. I vilket fall som helst är CD20+ T-cellslymfom kanske inte en verklig enhet. Ett korrekt svar väntar dock på ytterligare kliniska studier.