Beslutet att rekommendera ART
Första linjens behandlingar och ART. Kliniker kan etiskt sett kämpa med beslutet om huruvida de ska rekommendera ART, tillsammans med de andra behandlingsalternativen, till sina patienter med PTSD i början av behandlingsplanen eller om de ska erbjuda ART först när patienterna har misslyckats med en första linjens behandling. Tänk på följande: För PTSD finns det flera väl testade och effektiva behandlingar (t.ex. CPT, PE, EMDR). Patienter med PTSD har därför en chans att klara sig bra med någon av dessa andra behandlingar, utan ART. Även om ART står sig väl i jämförelse med dessa andra behandlingar finns det ännu inga långtidsuppföljningsstudier av ART, och historien har visat oss att medicinska fel kan inträffa när en behandling förskrivs innan adekvata långtidsstudier har utförts. Användningen av thalidomid för flera år sedan är fortfarande ett paradigmatiskt exempel. Thalidomid marknadsfördes först 1957 som ett milt sömnmedel som var säkert även för gravida kvinnor, men i djurförsök under läkemedlets utvecklingsstadium undersöktes inte läkemedlets effekter under graviditet. År 1960 salufördes thalidomid i 46 länder och försäljningen var nästan lika stor som för aspirin. På 1960-talet föddes många barn som utsattes för thalifomid i livmodern med focomeli som en bieffekt av läkemedlet, vilket resulterade i att lemmar förkortades eller saknades.13 Vissa behandlingar av känslomässiga sjukdomar har också visat sig vara skadliga, vilket motiverar vår nuvarande skepsis när det gäller nya terapier. Praxis att skapa falska minnen av incest hos patienter i ett försök att gräva fram barndomsminnen av sexuella övergrepp, försök att omvända patienter som var homosexuella och Double-bind-teorin – en teori om att schizofreni orsakades av olösliga kommunikationsmisslyckanden mellan barn och föräldrar – är historiska exempel på känslomässiga skador som orsakats av vissa psykoterapimetoder.14-16
Det finns goda skäl att rekommendera första linjens behandlingar för att skydda patienter med PTSD snarare än att välja nya behandlingar som verkar fungera snabbare. Till synes fördelaktiga nya behandlingar kan ha skadliga biverkningar som ännu inte är uppenbara. Patienter med PTSD och depression kan känna sig hopplösa och därför mer sårbara, vilket innebär att de lätt skulle kunna acceptera en potentiellt lovande behandling utan noggrant övervägande om det innebär att de kan få lindring av sina symtom. Därför kan vissa kliniker tycka att det är klokt att endast erbjuda ART om första linjens behandlingar har misslyckats. När patienterna lider är det dock av medkänsla som krävs att vårdgivarna ger dem lindring. Till exempel, även om vissa läkemedel för behandling av cancer fortfarande inte är helt testade, kan vårdgivaren överväga att erbjuda patienten tillgång till experimentella läkemedel om standardmedicinerna inte fungerar för patienten. När det gäller behandling av PTSD kan det dock vara bättre för patienten att erbjuda ART tillsammans med de andra terapierna redan från början och låta patienten fatta ett välinformerat beslut om vilken terapi han eller hon föredrar.
Att rekommendera ART när det inte är lättillgängligt. Det kan finnas fall då en vårdgivare tror att en patient med PTSD skulle gynnas av ART, men vet att det inte finns några kliniker i området som är utbildade för att administrera ART. Behandlaren kan då etiskt ifrågasätta om han eller hon fortfarande ska rekommendera behandlingen till patienten. Ett vanligt exempel på detta är att tala om för en patient att dialys av njurar skulle kunna upprätthålla patientens liv även om klinikern vet att patienten inte har råd med behandlingen. Det etiskt bästa alternativet i detta fall skulle vara att ge patienten denna information, även om det skulle kunna förvärra patientens känslomässiga smärta. Teorin bakom detta beslut är för det första att patienten med denna kunskap kan känna sig stärkt att hitta ett sätt att betala för dialysen. För det andra, även om patienten inte kan hitta ett sätt att betala för behandlingen, respekterar klinikern patientens autonomi genom att ge patienten möjlighet att åtminstone försöka. Med ett liknande resonemang kan vårdgivare överväga att informera patienterna om ART även om det inte är lätt tillgängligt i deras område, eftersom detta kan ge patienterna möjlighet att hitta ett sätt att få tillgång till ART om de så önskar. Det finns flera publicerade artiklar som beskriver ART på ett tillräckligt detaljerat sätt, liksom information om ART som finns tillgänglig på Internet, som kliniker kan ge sina patienter som gör det möjligt för patienterna att fatta fullt informerade beslut om huruvida de ska fortsätta med ART eller genomgå en annan typ av terapi.1,4,17,18
Patientens autonomi. Ibland kan kliniker etiskt sett kämpa med om de ska fatta ett behandlingsbeslut för en patient som klinikern tror är för det bästa eller om de ska låta patienten fatta sina egna behandlingsbeslut. Många etiker skulle kunna anse att det är oetiskt och oacceptabelt paternalistiskt att fatta beslut för patienterna i stället för tillsammans med patienterna. För närvarande dikterar till och med lagen användningen av patientens autonoma tillvägagångssätt (med undantag för fall där patienten är i fara för att skada andra eller sig själv). De tillgängliga bevisen hittills har visat att ART är minst lika effektivt som nuvarande förstahandsbehandlingar.2 Dessutom har ART visat sig kräva en relativt kort behandlingstid utan några betydande negativa bieffekter.2 Att låta patienten själv bestämma om han eller hon ska genomgå ART jämfört med en annan form av behandling kan därför vara ett rimligt och etiskt tillvägagångssätt vid planeringen av patientens behandlingsväg.
Det finns en finess när det gäller vad kliniker bör nämna när de informerar patienterna om ART. När patienterna genomgår ART har de till exempel kontroll och kan välja vilket trauma de vill övervinna utan att behöva berätta om det för terapeuten. ART har visat sig erbjuda lösning och lindring av symtom utan att patienten behöver dela med sig av karaktären på patientens trauma.2 Under ART-terapin kan patienten föreställa sig en upplevelse av ett tidigare trauma och, med hjälp av signaler från terapeuten, i stället skapa en ny bild av detta minne utan att behöva informera terapeuten om traumaets faktiska karaktär. Rosenzweig anser att den bästa kliniska metoden är att ge patienten, och inte terapeuten, möjlighet att fatta beslut om huruvida detaljer om traumat ska delas. Detta gäller särskilt när man överväger tidpunkten för att ta itu med sorg i samband med trauma.
När man diskuterar behandlingsalternativ med patienter är det viktigt för kliniker att komma ihåg att de inte bara ska uppge vad de vet om ART och de andra första linjens behandlingar för PTSD och sedan överlåta åt sina patienter att fatta behandlingsbeslutet helt och hållet på egen hand. Kliniker bör snarare diskutera varje behandlingsalternativ ingående med sina patienter och noga uppmärksamma varje patients individuella behov. Till exempel är det viktigt att ta hänsyn till hur mycket tid patienten har för behandling. Hur patienten kan känna sig när han eller hon genomgår en ny behandling som tar mindre tid men har färre studier, jämfört med äldre behandlingar som tar mer tid men har fler studier, är en fråga som bör diskuteras med patienten innan man bestämmer sig för det optimala behandlingsalternativet. Det är terapeutens roll att förklara att en ny terapi finns tillgänglig och hur den fungerar och sedan låta patienten välja om han eller hon vill genomgå den nya terapin eller en av de andra terapierna.