Diskussion
Sedan Edel 1974 (2) föreslog TD-tekniken har olika metoder för att skörda ett CTG beskrivits för att minska de postoperativa komplikationerna på patienternas donatorplats (3-6,24). Man bör dock komma ihåg att varje teknik för att ta ut transplantat bör ge möjlighet att uppnå ett idealiskt transplantat som uppfyller följande egenskaper (8): ge en lämplig storlek enligt de kliniska kraven, uppnå tillfredsställande resultat när det gäller augmentation av alveolärkammen eller täckning av gingivala recessioner, vara en enkel och snabb teknik att utföra och orsaka så lite obehag som möjligt för patienten och så lite postoperativa komplikationer som möjligt, genom att skapa ett sår på donatorstället som skulle läka snabbt.
Bara tre studier (9,14,17) har jämfört TD-tekniken med andra kirurgiska val (FGG, SI, modifierad-SI), medan några andra studier rapporterade resultaten av en specifik teknik (10,12,15-16,18-19), eller jämförde FGG med PI eller SI (8,11,13). Hur som helst visade alla dessa studier att de viktigaste komplikationerna efter att ha skördat ett transplantat skulle vara smärta, inflammation, blödning, klaffnekros och infektion på donatorstället.
Med avseende på smärta visade i den aktuella studien 35 % av patienterna i TD-gruppen allvarlig smärta, medan ingen patient i testgruppen hänvisade till den graden av smärta, vilket var statistiskt signifikant (p=0,001). Endast tre studier (9,14,17) har använt TD som negativ kontroll och deras resultat är heterogena. Del Pizzo et al. (9) fann att 8 % av patienterna i TD-gruppen uppvisade avsaknad av smärta efter 14 dagar, men författarna informerade inte om graden av smärta hos resten av patienterna. Zuchelli et al. (14) informerade om intag av smärtstillande medel och visade att det var större i TD-gruppen, men det var inte statistiskt signifikant, särskilt inte bland de patienter som upplevde primär avsiktlig läkning utan nekros eller infektion. Det bör noteras att i den aktuella studien var de patienter i kontrollgruppen som upplevde högre smärta också de patienter som uppvisade nekros (28 %), vilket var en relativt högre andel än de 0 % eller 25 % som observerats i tidigare publikationer (10,12 respektive). Även om Fickl et al. (17) också visade att intaget av analgetika och varaktigheten av intaget av smärtstillande medel var lägre i testgrupperna än i TD-gruppen, kunde de vid en jämförelse av smärtnivåerna inte hitta några signifikanta skillnader.
När det gäller inflammation fann Harris (10) i sin studie på 500 patienter som behandlades med PI-tekniken inflammation hos 5.4 % av fallen, vilket är mycket likt procentandelen i vår testgrupp (5 %) och klart mindre än den som rapporterades av Griffin 2006 (11), där 34,9 % av de patienter som behandlades med PI och 18,6 % av de patienter som behandlades med FGG uppvisade tecken på inflammation, eller än den 30 % som rapporterades av Griffin 2006 (11).3 % som Roman et al (15) observerade hos sina patienter som behandlades med SI-tekniken.
Griffin et al (11) fann att risken för att få måttlig till svår inflammation på donatorstället var tre gånger högre hos rökare. Även om Roman et al. (15) rapporterade måttlig inflammation hos 30,3 % av ett urval som inkluderade rökare, tog författarna inte hänsyn till denna fråga. Även Burkhardt et al. (18), även om de endast bedömde smärta, fann att den var statistiskt signifikant högre i tjockare transplantat och hos rökare. När Harris et al. (10) studerade förekomsten av komplikationer fann de däremot inga skillnader i förhållande till ålder, kön, rökning, defektens läge eller transplantatets storlek. I den aktuella studien fanns det rökare i båda grupperna och ingen signifikant skillnad hittades i någon av de undersökta komplikationerna, vilket stämmer överens med tidigare studier (10).
Med avseende på blödning fann Del Pizzo (9) blödning i 33 % av de fall där en FGG utfördes, i 16 % av de fall som behandlades med TD-teknik och i 8 % av de fall som behandlades med PI. Däremot fann Harris (10) blödningar hos endast 2,2 % av de 500 patienter som behandlades med PI-teknik. Femminella et al. (19) rapporterade ingen blödning när de jämförde FGG och SI, vilket stämmer överens med våra resultat i testgruppen, där ingen stent eller någon annan anordning användes för att minimera en sådan komplikation. Griffin et al. (11), när de jämförde FGG- och PI-teknikerna, fann fler blödningar i den första gruppen (5,7 % jämfört med 1,2 %), vilket var dessa resultat bättre än de som observerades av Del Pizzo et al. (9) eller av Harris et al. (10). I denna studie observerades också bättre resultat i testgruppen (0 %) än i kontrollgruppen (15 %), i likhet med Del Pizzo et al. (9).
För infektion och nekros rapporterade Harris (10) slutligen att det praktiskt taget inte förekom någon infektion, eftersom den observerades hos endast 0,8 % av patienterna, och att det inte förekom några tecken på nekros när PI-tekniken användes. Detta är mycket likt de resultat som hittades med vår föreslagna teknik: ingen infektion och nekros >30 % hos 5 % av patienterna, vilket var statistiskt signifikant jämfört med kontrollgruppen, där förekomsten av infektion var 15 % och nekros >30 % var 35 % ( Tabell 2). Å andra sidan rapporterade Yen et al. (12) 2007 tecken på infektion och nekros i 5 % respektive 25 % av fallen efter att ha skördat ett transplantat med SI-tekniken. Zucchelli et al. (14) fann i sin studie av 50 patienter som behandlats med FGG- eller TD-teknik nekros hos 28 % av patienterna i TD-gruppen.
När man tar ut bindväv bör man komma ihåg att de olika teknikerna inte bara påverkar de postoperativa komplikationerna, utan även vävnadernas kvalitet och sammansättning (25). Även om FGG-tekniken är lättare att utföra än att skörda CTG kan den få negativa konsekvenser, såsom större postoperativ smärta och estetiska förändringar på mottagarplatsen. Även när FGG djupitheliseras manuellt för att uppnå ett bindvävstransplantat, och i likhet med vad som händer när man extraoralt djupitheliserar en subepitelial CTG, kan de kvarvarande epitelcellsöarna som Harris fann 2003 (26) vara orsaken till de estetiska komplikationerna (färg, textur, ärrvävnad…), så det bör studeras på lång sikt (25). Harris (26) rapporterade också att kvaliteten på vävnaderna var oregelbunden och att man fick en större mängd lamina propria när mer djupgående transplantat skördades. I den aktuella studien observerades tillfredsställande resultat när det gäller genomsnittlig rot-täckning, med nästan 100 % en Miller klasserna I och II och en något lägre genomsnittlig täckning i klass III GR (80 %). Det bör noteras att i båda grupperna skördades CTGs från djupa områden.
Det har föreslagits att vissa kliniska parametrar skulle vara gynnsamma indikatorer för att uppnå goda resultat vid behandling av klass III-recessioner (27). Esteibar et al. 2011 (27) visade att transplantatets tjocklek var en av dessa faktorer.
Med hänsyn till ovan nämnda resultat verkar det som om den nyligen beskrivna tekniken skulle kunna uppfylla egenskaperna för att erhålla det ideala transplantatet, enligt vad Harris föreslog 1997 (8), även om man kan invända att det är en krävande teknik när det gäller operatörens färdigheter.