Patologisk myopi (myopisk degeneration)

av Jason Hsu, MD den 18 februari 2021.

Patologisk myopi med lutande skiva och peripapillär atrofi av RPE och choroid.

© 2020 American Academy of Ophthalmology.

Patologisk myopi (myopisk makuladegeneration)

Sjukdom

Patologisk myopi representerar en undergrupp av myopi och drabbar upp till 3 % av världens befolkning. Synförlust i samband med patologisk myopi är av stor klinisk betydelse eftersom den kan vara progressiv, irreversibel och drabbar individer under deras mest produktiva år. Hög myopi definieras som ett brytningsfel på minst -6,00 D eller en axiallängd på 26,5 mm eller mer. Definitionen av patologisk myopi i tidiga studier har varit inkonsekvent och har oftast varit en kombination av refraktivt fel och axellängd, vilket helt enkelt kan återspegla en hög grad av myopi. Dessutom fanns det inga tydliga bevis för de valda gränsvärdena. På senare år har definitionen av patologisk myopi ändrats till ”förekomst av myopisk makulopati som är lika med eller allvarligare än diffus chorioretinal atrofi”. Myopisk makulopati omfattar diffus chorioretinal atrofi, fläckvis chorioretinal atrofi, lacksprickor, myopisk choroidal neovaskularisering (myopisk CNV) och CNV-relaterad makulaatrofi.

Epidemiologi

Den övergripande globala prevalensen uppskattas till 0,2-3,8 % med regionala variationer, men varierande definitioner av patologisk myopi som används i tidiga epidemiologiska studier kan begränsa jämförbarheten av resultaten. Prevalensen av patologisk myopirelaterad synnedsättning har rapporterats som 0,1 %-0,5 % i europeiska studier och 0,2 %-1,4 % i asiatiska studier.

Patofysiologi

De viktigaste faktorerna som föreslås driva utvecklingen av patologisk myopi är förlängning av axiallängden och posteriort stafylom. Biomekaniska krafter relaterade till axial förlängning av ögat resulterar i sträckning av de okulära lagren och progressiv gallring av retina, choroid och sclera.

Riskfaktorer

Både miljö- och genetiska faktorer spelar en roll i utvecklingen av myopi, vilket diskuteras ytterligare i motsvarande artikel. För närvarande har rollerna för kända myopi-associerade genetiska varianter inte fastställts väl när det gäller utvecklingen av patologisk myopi. Primära riskfaktorer för patologisk myopi är högre ålder, större axellängd och högre myopisk sfärisk ekvivalent. Ytterligare möjliga riskfaktorer som kvinnligt kön, större optisk diskyta och familjehistoria om myopi har föreslagits. Utbildningsnivåns betydelse för utvecklingen av patologisk myopi är för närvarande oklar.

Historia

Patienterna kan beskriva att de behövde bära tjocka glasögon som barn eller långsamt progressiv synförlust. De kan också beskriva ny metamorfopsi eller skotom när synbegränsande makulakomplikationer utvecklas.

Fysisk undersökning

Bedömning av synskärpa, intraokulärt tryck, pupillreaktion och dilaterad fundusundersökning är viktigt. En grundlig undersökning av makula och perifer depressiv undersökning är avgörande för att upptäcka komplikationer i samband med patologisk myopi. I synnerhet lacksprickor, myopisk schisis eller choroidal neovaskularisering i makulaområdet och hål eller revor i näthinnans periferi. Bedömning av synfält och Amsler grid-test kan vara fördelaktigt.

Symtom

Patienterna kan vara symtomfria under de långsamt progressiva försvagningarna av RPE och choroid. I de fall där central CNV eller foveal schisis utvecklas kan patienten notera ett fokalt område med oskärpa, metamorfopsi eller skotom som snabbt kan orsaka allvarlig försämring av den centrala synen. Perifera CNV kan vara oupptäckta.

Signaler

Progressivt tunnare retinala pigmentepitel (RPE) och försvagning utvecklas i olika kliniska stadier i hela fundus. Ett mosaikliknande utseende som motsvarar en oregelbunden fördelning av RPE-atrofi och varierande ljusreflektion kan uppfattas även hos unga patienter med hög myopi. När RPE-försvagningen omger den optiska skivan beskrivs detta hypo-pigmenterade fynd som peri-papillär atrofi.

Sällan har den optiska skivan ett ovalt utseende en-face och kallas en lutande skiva. Synnerven tycks gå in i den förlängda globen i en vinkel. Det lutande utseendet kännetecknas av temporal tillplattning av disken som delvis beror på peri-papillär skleral expansion. Som ett resultat av detta ses en hypo-pigmenterad myopisk halvmåne eller myopisk kon där sclera är direkt synlig. Vid intermediär sjukdom syns choroidala kärl tydligare under det atrofiska RPE. Med progressiv sjukdom atrofierar dock även själva choroidan och de choroidala kärlen kan bli mindre märkbara.

Lacksprickor är oregelbundna gulliknande band som ofta ses i bakre polen och finns hos 4,2 % av ögonen med en axiallängd på minst 26,5 mm. Dessa utgör brott i Bruchs membran och kan vara foci av framtida choroidal neovaskularisering (CNV). Det har rapporterats att bland patienter med lacksprickor utvecklar 29,4 % så småningom CNV. Med tiden kan dessa sprickor expandera och sträcka sig och i sena stadier kan de likna utseendet på geografisk atrofi som liknar det som ses vid avancerad icke-neovaskulär åldersrelaterad makuladegeneration (AMD).

Fuchs fläckar (även kallade Forster-Fuchs fläckar) är ett område med RPE-hyperplasi som misstänks vara RPE:s svar på tidigare regresserad CNV. Myopisk CNV är den vanligaste orsaken till synförlust vid hög myopi och har rapporterats i 5-10 % av fallen av patologisk myopi.

Staphylomutveckling, som kännetecknas av att skleralvävnad är utskjutande och vanligtvis involverar synskivan eller makula, är en vanlig företeelse som uppskattas förekomma i 35 % av ögonen med hög myopi. Detta kan vara svårt att bedöma med biomikroskopi men är uppenbart vid optisk koherenstomografi (OCT) eller B-scanning av oftalmiskt ultraljud. Staphylomata är ofta förknippade med lacksprickor, RPE-dämpning, epiretinal membran och makulär eller foveal schisis.

Klassificering

Med tanke på bristen på en centraliserad definition och terminologi för patologisk myopi har en internationell grupp experter på hög myopi utvecklat en förenklad, systematisk klassificering baserad på en metaanalys av patologisk myopi (META-PM). Myopisk makulopati klassificerades i fem olika kategorier baserat på atrofisk förändring.

• Kategori 0: ingen makuladegenerativ lesion
• Kategori 1: endast tesselerad fundus
• Kategori 2: diffus chorioretinal atrofi
• Kategori 3: fläckvis chorioretinal atrofi
• Kategori 4: Makulaatrofi

Nyligen har det noterats att många patienter med makulära förändringar till följd av patologisk myopi inte är tillräckligt representerade av ett atroficentrerat klassificeringssystem. Ett nyligen föreslaget ATN-klassificeringssystem för myopisk makulopati omfattar atrofiska (A), traktionella (T) och neovaskulära (N) komponenter.

Klinisk diagnos

Diagnosen baseras på fundusundersökning med identifiering av karakteristiska drag, avsaknad av mer plausibla orsaker till degenerationen och diagnostisk testning enligt nedan.

Diagnostiska förfaranden

Fluoresceinangiografi är användbar för att utvärdera myopiska patienter för utveckling av CNV. Tidiga bilder kan visa transmissionsdefekt i fläckar eller områden med RPE-atrofi vid tematicula och/eller runt den optiska skivan. Angiografi kan identifiera lacksprickor i tidiga faser och transitfaser genom linjär fördelning av transmissionsdefekten. Vid patologisk myopi tenderar utvecklingen av CNV att vara mindre och mindre exsudativ jämfört med CNV som ses vid AMD. CNV vid myopi kan uppträda som ett fokus av hyperfluorescens med en kant av hypofluorescens som motsvararhyperpigmentering vid gränsen av lesionen. Eventuell tillhörande blödning kommer att resultera i blockerad fluorescens. Läckage ses i sena bilder med eller utan oskärpa av den pigmenterade kanten. Läckaget vid myopisk CNV är mer subtilt än vid CNV i samband medAMD, och det är vanligt att CNV-läckaget helt eller delvis döljs av överliggande subretinala blödningar.

Indocyaningrön angiografi (ICG) kan vara känsligare för att upptäcka CNV eftersom det vaskulära läckaget vid patologisk myopi vanligtvis är mindre framträdande än vid AMD-relaterad patologi och lättare kan missas vid fluoresceinangiografi. Trots mindre fynd på bildundersökningar med myopisk CNV jämfört med dem med AMD-relaterad CNV noterar patienterna ofta att dessa mindre lesioner förändrar den visuella uppfattningen avsevärt.

Spectral domain OCT (SD-OCT) har varit den föredragna metoden för att följa myopisk CNV över tid. Även om FA eller ICG är känsligare för upptäckt är SD-OCT en icke-invasiv, kvantifierbar och allmänt tillgänglig metod för övervakning av CNV. CNV kommer att vara synlig som en subretinalhyperreflekterande lesion med eller utan intraretinell vätska, subretinal vätska eller pigmentepitelavlossning. Stafylomets fysikaliska topografi och de tunna näthinneskikten utgör en utmaning vid tolkningen av OCT hos den myopiska patienten. Upplösningen är dock lämplig för de flesta patienter. Spektraldomän-OCT gör det också möjligt att upptäcka myopisk foveoschisis eller bildning av makulahål. Därför kan man genom att utvärdera patienter med SD-OCT bättre visa den makulära anatomin jämfört med en bimoskopisk undersökning. OCT-angiografins roll vid patologisk myopi undersöks för närvarande.

Nyligen har OCT med svepande källa och ultra-widefield (UWF) använts för att utvärdera olika vävnader som påverkas av patologisk myopi. Swept-source OCT använder en våglängdssvepande laser som ljuskälla och har mindre känslighetsroll-off med vävnadsdjupet än konventionell spektraldomän OCT. Genom att använda en längre central våglängd är det möjligt att tränga in i djupare vävnader och förbättra utvärderingen av aderhinnan och sklera. UWF-OCT liknar OCT med svepande ljuskälla men använder flera skanningslinjer för att generera skanningskartor, vilket har använts för att visualisera posteriora staphylom, myopisk makulär retinoschisis och kupolformad makula. De data som tillhandahålls av dessa nyare avbildningstekniker kan hjälpa till att förstå patofysiologin för patologisk myopi samt nya terapeutiska tillvägagångssätt.

Hantering

Patienter med stabil hög myopi kan följas årligen för synskärpa, refraktion och allmän oftalmisk hälsa. Vid utveckling av CNV eller andra komplikationer följs patienterna noggrannare enligt deras behandlingsschema.

Medicinsk behandling

Det finns ingen aktuell, lokal eller systemisk läkemedelsbehandling eller kirurgi som är känd för att effektivt förändra ökningen av axellängden och den gallring som sker i sklera, choroid och retina i ögon med patologisk myopi. Djur- och in vitro-studier har visat att skleral kollagenkorsbindning är lovande när det gäller att stoppa utvecklingen av patologisk myopi, men det krävs ytterligare forskning för att belysa dessa effekter. Det finns dock behandlingar för CNV, som är en viktig komplikation till patologisk myopi.

Den första allmänt antagna behandlingen av CNV vid patologisk myopi var fototermisk laserablation av de nya kärlen. Denna behandling komplicerades av en hög återfallsfrekvens och av att fotokoaguleringsärren tenderade att expandera med tiden, vilket ökade risken för central synförlust då laserärrenas gräns inkräktade eller expanderade in i fovean.

Potodynamisk terapi (PDT) ersatte termisk laser under senare delen av 1990-talet, med stöd av bevis från studien Verteporfin in Photodynamic Therapy (VIP). Fördelen med PDT var möjligheten att selektivt rikta in sig på neovaskulära kärl med mindre kollaterala skador på näthinnan, RPE och aderhinnan och att begränsa utvecklingen av stora ärr som ses vid fototermisk laserbehandling. VIP-studien visade att PDT var bättre än placebo när det gällde att minska måttlig synförlust efter 12 månader. Efter 24 månader fanns det dock en nostatiskt signifikant skillnad mellan behandlingsarmarna. PDT har begränsats av observationen att upp till 13 % fortfarande har måttlig synförlust trots behandling och att upp till 57 % har kvarstående läckage efter ett år.

Anti-vaskulär endotelial tillväxtfaktor (VEGF) terapi anses nu vara första linjens intervention för ögon med myopisk CNV. De första bevisen baserades främst på retrospektiva studier och klinikers erfarenhet. Ett växande antal prospektiva och randomiserade studier har publicerats eller pågår för närvarande. En sådan studie varRADIANCE (A Randomized Controlled Study of Ranibizumab in Patients withChoroidal Neovascularization Secondary to Pathologic Myopia), en randomiserad kontrollerad multicenterstudie som jämför intravitrealt ranibizumab med PDT vid behandling av myopisk CNV. I denna studie rapporterades förbättrad synskärpa efter 12 månader i behandlingsarmen med ranibizumab. REPAIR-studien (Prospective, Multi-center Trial of ranibizumab in Choroidal Neovascularization due to Pathological Myopia) visade också på effektivitet och säkerhet för ranibizumab vid CNV hos myopier. Samtidigt visade MYRROR-studien (Intravitreal Aflibercept Injection in Patients with Myopic Choroidal Neovascularization) att aflibercept var effektivt och säkert vid myopisk CNV i en asiatisk population. Aktuella data tyder på att det är troligare att patienterna får ett kliniskt svar och en upplösning av CNV inom 1-3 injektioner jämfört med långvariga fortsatta injektioner vid makuladegeneration som kompliceras av CNV. För närvarande är ranibizumab 0,5 mg FDA-godkänt för behandling av myopisk CNV.

Kirurgi

Patienter med nedsatt syn i samband med makuloschisis eller foveoschisis kan ha nytta av vitrektomi för att avlasta drag på fovea ochförebygga bildning av makulahål eller makulär näthinneavlossning. Detta diskuteras ytterligare i artikeln myopisk dragmakulopati. Patienter med maculoschisis som är komplicerad av makrohål eller betydande chorioretinal atrofi har en sämre visuell prognos. 80 % av dem med fovealavlossning och 50 % av dem med retinoschisis kan dock få förbättrad syn efter en operation. Tamponadering med gas eller silikonolja är nödvändig vid makulahål med eller utan avlossning, eftersom detta uppmuntrar återställning av näthinneskikten. Skållning av det inre begränsande membranet ses också som en viktig tillgång för att lindra dragningskraften och förbättra graden av makulära hål.

Retinal avlossning kan också uppstå. Om de är begränsade till stafylomområdet kan de ibland övervakas utan ingrepp. Om en progress konstateras är det lämpligt med omedelbar kirurgi. Användning av amacular spänne för att behandla stafylomet samt pågående glaskroppsdragning och lossning har rapporterats ha högre foveal återfästelsefrekvens än enbart vitrektomi i fall av återkommande lossning. Direkt spännning av makula, även utan vitrektomi, har gett goda resultat när det gäller återfästning av näthinnan, troligen på grund av den förändrade fördelningen av vektorkrafterna, vilket ger en bättre kontakt mellan RPE och den neurosensoriska näthinnan. Detta tillvägagångssätt betraktas dock i allmänhet som andrahandsalternativ på grund av postoperativa komplikationer såsom metamorfopsi och förändring av den choroidala cirkulationen. Det har också föreslagits att samtidig lösning av foveoschisis, näthinneavlossning och makulahål oftare har uppnåtts med macular buckling än med vitrektomi. Makulabucklingens roll är dock fortfarande kontroversiell.

Komplikationer

Komplikationer som är förknippade med visuell morbiditet vid patologisk myopi inkluderar progressiv gallring och atrofi som resulterar i fotoreceptorförlust, utveckling av CNV, makulahål, pigmentepitelavlossningar och makula- eller fovealavlossningar. Nittio procent av patienterna med CNV förväntas få atrofi som omger tidigare regredierade CNV. Perifer näthinneavlossning är en annan komplikation.

Prognos

Progressiv synförsämring i form av progressivchorioretinal gallring, atrofi och sträckning av befintliga ärr förväntas hos cirka 40 % av patienterna med patologisk myopi. I en studie under en sexårsperiod utvecklade 1,2 % av de myopiska ögonen patologisk myopi och 17 % med befintlig patologisk myopi upplevde progression. Baslinjens myopiska svårighetsgrad och axiallängd var starka prediktorer för försämrad prognos, och dessa faktorer var förknippade med sämre synskärpa och synrelaterad livskvalitet.

Förebyggande

Nyligen dyker det upp studier som tyder på interventioner som kan bidra till att sänka risken för myopiprogress (se https://eyewiki.aao.org/Myopia#Primary_Prevention).

1. American Academy of Ophthalmology. Patologisk myopi med lutande skiva och peripapillär atrofi av RPE och choroid. https://www.aao.org/image/pathologic-myopia-with-tilted-disc-peripapillary-a-2 Tillgänglig den 19 maj 2020.
2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,5 2,6 2,7 2,8 Ryan et al. Retina. 2013
3. Ohno-Matsui K. Patologisk myopi. Asia Pac J Ophthalmol 2016;5: 415-423.
4. 4,0 4,1 4,2 Wong YL, Sabanayagam C, Ding Y et al. Prevalence, Risk Factors, and Impact of Myopic Macular Degeneration on Visual Impairment and Functioning Among Adults in Singapore. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018 Sep 4;59(11):4603-4613.
5. 5,0 5,1 Wong TY, Ferreira A, Hughes R et al. Epidemiology and Disease Burden of Patholoic Myopia and Myopic Choroidal Neovascularization: An Evidence Based Systemic Review. American Journal of Ophthalmology. 2014; 15:9-25.
6. 6,0 6,1 Ruiz-Medrano J, Montero JA, Flores-Moreno I, et al. Myopic maculopathy: current status and proposal for a new classification and grading system (ATN). Prog Retin Eye Res. 2019 Mar;69:80-115
7. Wong YL, Hysi P, Cheung G, Tedja M, Hoang QV, Tompson SWJ, et al. (2019) Genetiska varianter kopplade till myopisk makuladegeneration hos personer med hög myopi: CREAM Consortium. PLoS ONE 14(8): e0220143.
8. 8.0 8.1 8.2 8.3 Adatia FA, Luong M, Munro M et al. ”The Other CNV: A review of myopic choroidal neovascularization treatment in the age of anti-vascular endothelial growth factor agents”. Översikt över oftalmologi. 2015 60; 204-215. Epub 2014 Nov 5
9. Liu HH, Xu L, Wang YX, Wang S, You QS, Jonas JB. Prevalens och progression av myopisk retinopati hos kinesiska vuxna: Beijing Eye Study. Ophthalmology. 2010;117:1763-1768.
10. 10.0 10.1 Spaide et al. Pathologic Myopia. 2014
11. Neelam K, Cheung CM, Ohno-Matsui K, Lai TY, Wong TY.Choroidal neovaskularisering vid patologisk myopi. ProgRetin Eye Res. 2012;31(5):495-525. PubMed PMID:22569156.
12. Raecker ME, Park DW, Lauer AK. ”Diagnos och behandling av CNV vid myopisk makuladegeneration”. Eyenet 2015; 4:35-37.
13. Ohno-Matsui K, Kawasaki R, Jonas JB et al. International photographic classification and grading system for myopic maculopathy. Am J Ophthalmol. 2015 May;159(5):877-83.e7. Epub 2015 Jan 26.
14. Ohno-Matsui K et al. Imaging of pathologic myopia. Asia Pac J Ophthalmol (Phila) 2019;8:172-177
15. 15,0 15,1 Saw SM, Matsumura S och Hoang QV. Förebyggande och hantering av myopi och myopisk patologi. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2019 Feb 1;60(2):488-499.
16. 16.0 16.1 Wolf et al. ”RADIANCE: a randomized controlled study of ranibizumab in patients with choroidal neovascularization secondary to pathologic myopia”. Ophthalmology. 2014 Mar;121(3):682-92. Epub 2013 Dec 8.
17. Tufail A, Narendran N, Patel PJ et al. Ranibizumab in myopic choroidal neovascularization: the 12-month results from the REPAIR study. Ophthalmology. 2013 Sep;120(9):1944-5.e1.
18. Ikuno Y, Ohno-Matsui K, Wong TY et al. Intravitreal afliberceptinjektion hos patienter med myopisk choroidal neovaskularisering: MYRROR-studien. Ophthalmology. 2015 Jun;122(6):1220-7. Epub 2015 Mar 4.
19. Wong YL, Sabanayagam C, Wong CW et al. Six-Year Changes in Myopic Macular Degeneration in Adults of the Singapore Epidemiology of Eye Diseases Study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2020;61(4):14.