Radiografisk diagnos
Radiografiska kännetecken för patognomonisk sjukdom är intramuralt hematom, förekomst av ett dubbelt lumen och/eller intimal klaff. Digital subtraktionsangiografi (DSA) är den gyllene standardmetoden för att diagnostisera CAD. ”String sign”, ett långt artärsegment med ett förträngt lumen, är det vanligaste angiografiska fyndet för att diagnostisera en arteriell dissektion. Intimala klaffar och/eller dubbla lumen uppskattas i mindre än 10 % av de CAD-fall som diagnostiseras med hjälp av DSA.16 DSA är ett invasivt test med en uppskattad iatrogen strokefrekvens på 0,5 % till 1 %.17 Andra risker med DSA är potentiell kontrastinducerad nefropati och symtomatisk blödning på arteriotomiplatsen. Dopplerultraljud (DUS) är en säker och effektiv metod för att diagnostisera arteriella dissektioner med en rapporterad sensitivitet som uppskattas till 90 % när den används i kombination med hemodynamiska tecken och direkta ultraljudsfynd.18 DUS begränsas dock av beniga områden som inte kan insoneras exakt (dvs, skallbasen och/eller karotiskanalen) och kan överskatta graden av stenos.19,20
Magnetisk resonans (MR) och datortomografisk (CT) angiografi har ersatt konventionell angiografi vid många institutioner som de primära diagnostiska metoderna för CAD. Framsteg inom MR- och CT-angiografitekniken har förbättrat den totala sensitiviteten och specificiteten när det gäller att upptäcka CAD.21 Intramurala hematom kan lätt identifieras på T1-viktade MR-serier som hyperintensiva signaler på grund av methemoglobinackumulering med en karakteristisk halvmåneform i anslutning till det arteriella lumenet. Tekniker för fettundertryckning kan noggrant skilja små intramurala hematom från omgivande mjukvävnad under den akuta perioden. MR-angiografi kan visa luminal stenos och/eller ocklusion på ett korrekt sätt. Det tidsmässiga förhållandet mellan dissektionens uppkomst och MR-/MRA-avbildning är en potentiell begränsning för denna diagnostiska modalitet eftersom känsligheten är högst under de två första dagarna efter dissektionen.
Multidetektorrad-CT-angiografi ger en förbättrad rumslig upplösning på mindre än 1 mm snitt med relativt korta förvärvstider och minskade doser av kontrastmedel.22 CT-angiografi kan vara överlägsen MR-angiografi när det gäller att upptäcka akut intramuralt hematom.23 Fullständig hyperintensiv signal i den drabbade artären kan vara svår att skilja mellan intramuralt hematom och kärlocklusion på MRT. Dessutom visar CT-angiografi mer exakt nästan fullständiga arteriella ocklusioner och pseudoaneurysm än MR-angiografi med flygtid, som inte är lika känslig i arteriella segment med långsamt flöde.24 Av dessa skäl är CT-angiografi den primära diagnostiska modaliteten som används vid vår institution för snabb diagnostik av CAD. Den senaste tidens oro från allmänheten och regeringen för strålningsexponering av patienter och sjukvårdspersonal vid diagnostisk testning har gjort att vi på vår institution inte använder CT-angiografi för intervalluppföljning till förmån för MRI/MRA, särskilt hos unga patienter.25,26 Figurerna 67-1 till 67-3 illustrerar klassiska röntgenfynd som är förknippade med extrakraniella dissektioner av karotis- och vertebralarterier.