Patient rapporterar om ”grå fläck” i mitten av synfältet

Problem: Lägg till ämne till e-postmeddelanden

Ta emot e-post när nya artiklar publiceras på

Ta emot e-post när nya artiklar publiceras på

Ange din e-postadress för att ta emot e-post när nya artiklar publiceras på .

Prenumerera

TILLÄGGT TILL EMAILALERTS

Du har framgångsrikt lagt till dina varningar. Du kommer att få ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postvarningar

Du har framgångsrikt lagt till dina varningar. Du kommer att få ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio

Vi kunde inte behandla din begäran. Försök igen senare. Om du fortsätter att ha detta problem, vänligen kontakta [email protected].
Tillbaka till Healio

Leo P. Semes

En 42-årig vit man anmälde sig till ögonkliniken och klagade på att han hade haft en grå fläck mitt i synfältet på sitt vänstra öga de senaste två dagarna.Dessutom rapporterade patienten att det gjorde ont i ”ögonhålan” på vänster öga när han tittade åt yttersta vänster och yttersta höger. Inga andrafysiska besvär noterades.

Han sade att han tog en tablett ezetimib/simvastatin 10/40 mg för hyperkolesterolemi och 81 mg aspirin för förebyggande hjärthälsa och användeketokonazol 2 % aktuellt schampo för mjäll. Alla läkemedel hade förskrivits i minst 2 år. Dessutom rapporterade han att han var en ivrig rådjursjägare; han sa att han var ute på fältet och jagade flera gånger under de senaste månaderna. Han mindes inte att han blivit biten av en fästing och hade inte heller märkt någon form av ”bulls-eye”-skador någonstans på kroppen.

Patientens bästa korrigerade synskärpa var 20/20 på höger öga och ingen ljusuppfattning centralt på vänster öga.

Vänstra synnerven.

Högre synnerven. Bilder: Feeser MD

Seendefältet på vänster öga.

Synfältet för höger öga.

Extraokulära muskler i båda ögonen uppvisade fullt rörelseomfång, utan obehag i ”baksidan av vänster öga” noterades när man tittade till yttersta höger och vänster. Konfrontationsfältet var fullt till fingerräkning på båda ögonen. Pupillerna var lika stora, runda och reagerade på ljus utan någon påvisbar pupillär defekt. IOP var 14 mm Hg i båda ögonen. Spaltlampsundersökningen av det främre segmentet var okej på båda ögonen.

En dilaterad fundusundersökning utfördes, som visade att synnerven i det vänstra ögat hade ett svullet utseende med otydliga gränser noterade på den asala aspekten. Den högra synnerven var normal till utseendet. En spontanvenös pulsation observerades i båda ögonen.

OCT-utskrift som visar ökad tjocklek av den neuroretinala kanten i vänster öga.

Tredimensionell OCT-skanning av vänster synnerven.

Tredimensionell OCT-skanning av höger synnerven.

Jag beställde ett 30-2 SITA FAST synfälttest av båda ögonen. Det högra synfältet visade en överlag mild sänkning av den visuella känsligheten, medan det vänstra ögat uppvisade betydande synfältsdefekter, särskilt i det centrala synfältet.

Jag beställde en optisk koherenstomografiundersökning av synnerverna på båda ögonen, som dessutom visade på en betydande förtjockning av den neuroretinala randen på det vänstra ögat. Den genomsnittliga tjockleken på den neuroretinala kanten av synnerven på vänster öga var 800 µm medan den neuroretinala kanttjockleken på höger öga var 400 µm. Betydande förtjockning av thenervefiberlagret i vänster öga noterades i den övre och nasala kvadranten.

Vad är din diagnos?

Grå fläck

Michael E. Feeser

Differentiella diagnoser inkluderar: ischemisk optisk neuropati, akutpapillödem, allvarlig systemisk hypertoni, orbital tumör som komprimerar optikern, intrakraniell massa som komprimerar den afferenta visuella banan, Lebers shereditära optiska neuropati och toxisk optisk neuropati. Baserat på kliniska teckenoch symtom och aktuella fynd, diagnostiserade jag patienten med optikusneurit.

Inflammation, demyelinisering

De flesta patienter som uppvisar demyeliniserande optikusneurit är mellan20 och 45 år gamla. Den förmodade patologin vid optikusneurit ärinflammation och demyelinisering av synnerven. Aktiverade perifera T-cellermigrerar över blod-hjärnbarriären och frisätter inflammatoriska mediatorer,vilket leder till neurondöd och axonaldegeneration.

MRI av orbita med kontrast som visar en fokal förtjockning av synnerven i vänster öga.

Optisk neurit kan delas in i fyra kategorier baserat på var den är involverad: retrobulbar optisk neurit där synnerven har ett onormalt utseende; papillit, där den optiska skivan är svullen; perineurit, som involverar den optiska nervens skida snarare än den optiska nervens parenchym; och neuroretinit, som innefattar den klassiska stjärnfiguren med makulära exsudat tillsammans med optiskt nervödem.

Retrobulbar neurit och papillit är oftast förknippade med multipel skleros, medan perineurit och neuroretinit oftare är förknippade med en infektiös eller inflammatorisk etiologi. Incidensen av opticneurit är högst i de befolkningar som befinner sig på högre breddgrader (t.ex. norra USA och södra Australien), vilket tyder på att det kanske finns ett samband med lägre nivåer av solexponering och en därmed förknippad D-vitaminbrist. Vita av nordeuropeisk härkomst löper åtta gånger större risk att utveckla optikusneurit än svarta och asiater.

Behandling

I Optic Neuritis Treatment Trial resulterade behandling med intravenöst metylprednisolon i en snabbare återhämtning av synen, vilket kan vara viktigt för monokulära patienter, patienter med betydande bilaterala förluster och de som har yrken som kräver höga nivåer av binokulär skärpa. Det visuella resultatet är dock detsamma efter 6 månader för patienter som behandlas med intravenöst metylprednisolon jämfört med dem som inte behandlas.

Flera små studier har visat att simvastatin kan ge positiva terapeutiska effekter för patienter som diagnostiserats med optikusneurit, liksom potentiella terapeutiska användningsområden för multipel skleros.

Risk för multipel skleros

I avsaknad av lesioner på en grundläggande MRT av hjärnan har patienter med optisk neurit 25 % chans att utveckla multipel skleros (MS) inom 15 år. Med förekomsten av en lesion ökar sannolikheten till 60 %.D-vitaminnivåer på mindre än 30 ng/mL har också visat sig korrelera positivt med en ökad risk för att utveckla multipel skleros. I en studie som gällde en vit befolkning var risken att utveckla MS 51 % högre för personer med 25-hydroxivitamin D-nivåer på mindre än 30 ng/mL jämfört med personer med nivåer på mer än 40 ng/mL.

Effekt på nervfiberskiktet

OCT är ett objektivt sätt att kvantifiera omfattningen av den axonala förlusten i nervfiberskiktet som ett resultat av optikusneurit. I en studie uppvisade 74 % av patienterna med akut optikusneurit gallring i nervfiberlagret inom tre månader efter den första händelsen.

Patienthantering

Jag diagnostiserade patienten med papillit i det vänstra ögat och diskuterade alternativet med intravenös steroidbehandling. Patienten valde att inte gå vidare med den behandlingen. Jag beställde en MRT av hjärnan och orbita utan och med kontrast, som avslöjade en fokal central förstärkning som involverade insättning av den vänstra synnerven i vänster öga, men inga skador på den vita substansen i hjärnan eller de intrakraniella massorna.

Jag beställde också 25-hydroxivitamin D-nivåer och laboratorietester för att undersöka om det fanns antikroppar mot Borrelia burgdorferi, Anaplasma phagocytophilium och Ehrlichia chaffeensis, som alla är potentiella källor till borrelia.

Testet av borrelia-antikroppar var negativt. Hans D-vitaminnivå var dock 9,5 ng/mL, vilket tyder på en betydande D-vitaminbrist.

Jag började ge honom receptfria D-vitamintabletter, 5 000 IE tabletter dagligen, och tillsammans med hans primärvårdsgivare började jag ge honom 50 000 IE D2 (ergocalcife)kapslar varje vecka. Jag hänvisade honom till hans primärvårdsansvarige för en fullständig fysisk undersökning. Patienten följdes varje vecka med OCT-scanningar av synnerven och visuella fält, och jag beställde upprepade D-vitaminblodtester efter tre månader.

• Arnold A. Evolving management of optic neuritis. Am J Ophthalmol. 2005;139(6):1101-1108.
• Costello F. Evaluating the use of optical coherence tomography in optic neuritis. Multiple Sclerosis International. March 22, 2011, doi:10.1155/2011/148394.
• Germann CA, Baumann MR, Hamzavi S. Ophthalmic diagnoses in the ED: Optisk neurit. Am J Emerg Med. 2007;25:834-837.
• Johnston MV. Demyeliniserande sjukdomar i CNS. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007.
• Munger KI. Serumnivåer av 25-hydroxivitamin D och risk för multipel skleros. J Am Med Assoc. 2006;296:2832-2838.
• Pau D, Zubidi NA, Yalamanchili S, Plant GT, Lee AG. Optisk neurit. Eye. 2011;25:833-842.
• Phillips PH, Newman NJ, Lynn MJ. Optisk neurit hos afroamerikaner. Arch Neurol. 1998;55:186-192.
• Soderstrom M, Link H, Sun JB, Fredrikson S, et al. Autoimmun T-cellsrepertoar vid optisk neurit och multipel skleros. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994;57:544-551.

• Michael E. Feeser, OD, FAAO, är en marinofficer i aktiv tjänst som tjänstgör som chef för optometriavdelningen vid Naval Health Clinic i Patuxent River, Md. I denna position har han varit ordförande för den medicinska personalen för 43 multispecialty providers i fyra kliniker inom flottans medicinska grenar. Dr Feeser kan nås på Huntingtown Vision Center, 28 Cox Road, Huntingtown, MD 20639; (410) 414-9456; fax: (443) 550-3508; [email protected].
• Redigerad av Leo P. Semes, OD, professor i optometri vid University of Alabama at Birmingham och medlem av Primary Care Optometry News Editorial Board. Han kan kontaktas på 1716 University Blvd., Birmingham, AL 35294-0010; (205) 934-6773; fax: (205) 934-6758; [email protected].