Obstruktion av vänster ventrikels utflödeskanal i ekokardiografi (differentiell)

Obstruktion av vänster ventrikels utflödeskanal (LVOT) beskriver ett tillstånd där utflödet av blod från vänster kammare till systemcirkulationen hindras när det passerar den anatomiska LVOT till aortabågen. Ekokardiografi, särskilt med hjälp av spektraldoppler, kan användas för att fastställa etiologin, associerade anomalier och för att bedöma effekten av den nödvändigtvis ökade efterbelastningen på vänster kammare 2.

Differentialdiagnosen kan avgränsas utifrån patientens demografi och delas vanligen upp utifrån den anatomiska struktur som är involverad, samt svaret på den associerade gradienten på den lokala hemodynamiska miljön.

Patologi

Strukturell och funktionell asymmetri av LVOT utgör det strukturella substratet för LVOT-obstruktion. Mitralklaffens främre blad och den interventrikulära septumgränsen avgränsar den anatomiska vänsterkammarutflödesbanan genom vilken en slagvolym kastas ut med övervägande laminärt flöde. Om utflödeskanalen förträngs i förhållande till det flöde som den tar emot måste vätskans hastighet öka och trycket minska. Det senare kan leda till att mitralklaffens främre blad suger in i utflödeskanalen, vilket hindrar flödet, och det förstnämnda kan leda till turbulent flöde, vilket både minskar det framåtriktade flödet och ökar den mängd energi som krävs för att upprätthålla flödet 3.

Därmed bör strukturen hos den vänstra ventrikulära utflödeskanalen inte betraktas isolerat, utan det hemodynamiska sammanhanget måste beaktas när det gäller att definiera både orsaken till och betydelsen av LVOT-obstruktion. Exempel på variabler som påverkar hemodynamiken och som därför kan påverka förekomsten eller graden av obstruktion är följande:

• vätskeadministration
  • ökad förbelastning
• vasopressoradministration
  • ökad efterbelastning
• Valsalva-manöver
  • minskad förbelastning under ansträngningsfasen

.

• inotrope administrering
  • ökad kontraktilitet
• amylnitratadministrering
  • minskad efterbelastning

Dynamiska LVOT-obstruktioner kommer att provoceras och/eller förvärras av minskad förbelastning, minskad efterbelastning och ökad kontraktilitet, och förbättras av ökad förbelastning.

Radiografiska kännetecken

Echokardiografi

Anatomatisk lokalisering av obstruktionen, i avsaknad av suggestiva B-mode kännetecken, kan antydas av aliaserat flöde vid användning av färgflödesdoppler, och mer exakt lokaliseras genom att definiera flödeshastigheten efter plats med pulsed wave doppler.

Vänsterkammarens utflödeskanal bör undersökas som en del av ett omfattande protokoll för transtorakal ekokardiografi, med efterföljande transesofageal ekokardiografi om den förstnämnda är otillräcklig. Relevanta transthorakala fönster som erhålls och relevanta egenskaper som bedöms är bland annat följande;

• parasternal fönster
  • long axis (PLAX) view
    • viktigt för identifiering av asymmetrisk septushypertrofi (ASH) och systolisk främre rörelse (SAM) av mitralisklaffens främre blad
    • mätning av LVOT-diametern
      • normala intervallet ligger mellan 1 och 2.6 och 2.4 cm
    • Användning av M-mode ger överlägsen temporal upplösning jämfört med B-mode, och kan användas för att klargöra förhållandet mellan mitral- och aortaklaffbladens exkursion och hjärtcykeln
  • kort axelvy
    • visualisering av alla tre aortaklaffbladen för att utesluta fusion eller förekomst av en raphe
• apikalt fönster
  • fem…kammarvyn
    • ger möjlighet till nästan parallell dopplerintervju av LVOT
    • kontinuerlig vågdoppler gör det möjligt att mäta topphastighet och medelhastighet
      • topphastighet beräknas med hjälp av Bernoulli-ekvationen
      • medelhastighet kan erhållas med hjälp av hastighetstidsintegralen (medelvärdet av punkthastigheterna under utkastningstiden), vilket kräver spårning av spektralkuvertet
    • pulsvågsdoppler gör det möjligt att lokalisera hastigheterna
      • provvolymen bör placeras precis proximalt om aortaklaffen, helst på den plats där LVOT mättes
        • klaffens ”stängningsklick” bör visualiseras med minimal spektral breddning och inget ”öppningsklick”

Den differentiella diagnosen kan sedan bildas genom att notera var hindret är placerat och vilka strukturer som påverkas, samt i vilket fysiologiskt sammanhang hindret uppstår;

• subvalvulär obstruktion
  • fast obstruktion
    • subaortisk stenos
      • transesofageal ekokardiografi är överlägsen för avgränsning av ett subaortiskt membran
      • kommunalt klassificerat som muskulöst, fibröst, eller blandad
      • bäst demonstrerad i den apikala tre- eller femkammarvyn, som antingen en cirkumferentiell ekogen ring eller en diskret utbuktning
      • Dopplerhöljet med kontinuerliga vågor kommer att visa en tidig eller mittsystolisk topp som inte förändras med dynamiska manövrar, i enlighet med fast obstruktiv fysiologi 5
  • dynamisk obstruktion
    • hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati
      • obstruktion finns i det anatomiska vänsterkammarutflödet. tract
      • basal septal hypertrofi kan förtränga tracten strukturellt
      • mitralklaffens främre blad kan uppvisa systolisk främre rörelse (SAM)
        • graden av obstruktion ökar under hela systolen, Därför är dopplerkuvertet sent talande
          • En bred bas på kuvertet gör det möjligt att skilja det från intrakavitära gradienter, som är smala och sent talande
        • excentriska, posterior mitralregurgitation jet vanligt
      • hyperdynamiska tillstånd
        • akut hjärtinfarkt 2
          • associerat med asymmetrisk septushypertrofi och låga intraventrikulära volymer
          • hyperdynamisk basal anteroseptal och inferolaterala myokardievolymer. segment
          • associerade regionala väggrörelseavvikelser i en typisk vaskulär fördelning
        • septisk chock 3
        • katekolaminergt överskott 1
        • hypovolemi
      • takotsubo-kardiomyopati
        • apikal dyskinesi med hyperdynamisk basala segment
• valvulär obstruktion
  • aortaklaffstenos
    • degenerativ/kalkaktig
      • Flöden diffust förkalkade med inblandning i aortikarot
  • bikuspid aortaklaff
    • excentrisk koaptation av klaffbladen
    • ellipsoidisk aortaklafföppning
    • diastolisk bladdeldoming
    • associerad aortaklaffregurgitationsstråle som är riktad bakåt
  • reumatiskt
    • triangulärt aortaklafföppning
    • bladförtjockning, som företrädesvis påverkar toppkanter
    • begränsad bladläppsexkursion
    • mitralisklaffen är ofta drabbad

supravalvulärt hinder

• supravalvulär aortastenos
  • segmentell
    • typiskt uppträder som en ekogen ring vid den sinotubulära korsningen som ger den nedåtgående aorta ett timglasliknande utseende
  • diffus
    • förträngning av den uppåtgående aorta från den sinotubulära korsningen

.