Obstruktion av jaktkanalen
Obstruktion av jaktkanalen (EDO) är en ovanlig orsak till OA och förekommer i 1-5 % av fallen (Meacham et al., 1993; Matsumiya et al., 1994). Den klassiska presentationen av dessa patienter är triaden smärtsam utlösning, infertilitet och hematospermi. Patienterna kan stödja en historia av tidigare urinvägsinfektion, epididymit, perinealt trauma eller testikel- eller perineal smärta.
EDO kan vara medfödd eller förvärvad och beror oftast på antingen cystbildning eller postinflammatorisk förändring. Cystor i Mullerian duct (prostatautricle) eller Wollfian duct (diverticular) är typiskt medfödda och uppstår medialt i prostatan mellan ejakulationsgångarna och blockerar dem. Prostatiska cystor orsakar endast sällan EDO. När den inte är förstorad syns inte prostatautrikeln på transrektalt ultraljud (TRUS). När de är förstorade kan dock cystor i utrikeln visualiseras med TRUS och hittas ofta som en tillfällighet vid undersökningar som utförs av andra skäl. Om de ger symtom kan dessa cystor bidra till LUTS och orsaka smärta, hematospermi, urinvägsinfektioner eller infertilitet. Behandling rekommenderas endast hos symtomatiska patienter och består antingen av cystpunktion eller endoskopisk marsupialisering (Coppens et al., 2002).
Den vanligaste orsaken till postinflammatorisk EDO är uretral prostatit. Postoperativa adhesioner efter TURP är en iatrogen orsak. Andra, mer sällsynta, orsaker till EDO är bl.a. förkalkning av sädesblåsan, förkalkningar nära verumontanum eller medfödd atresi av ejakulatören. Ungefär 50 % av patienterna med idiopatisk EDO har CF-mutationer, varför genetisk screening rekommenderas hos alla patienter med EDO av oklar orsak (Jarvi et al., 1995).
Patienter med EDO bör genomgå en spermaanalys, som vanligen avslöjar azoospermi med låg spermavolym, pH < 7,2 och avsaknad av fruktos i provet. Det är viktigt att undersöka patienter med låg ejakulatvolym för att säkerställa att de inte tar mediciner som försämrar ejakulationen. Patienter som uppvisar antingen ihållande eller återkommande hematospermi bör också utvärderas med TRUS. Detta är den gyllene standarden för diagnos av EDO. Förstorade sädesblåsor (bredd > 1,5 cm) eller ejakulationsgångar (diameter > 2,3 cm) på TRUS tyder på EDO, särskilt i kombination med visualisering av cysta eller förkalkning i området kring gången. TRUS är också användbart för att utesluta malignitet, som finns hos cirka 4 % av patienterna med persisterande hematospermi (Ahmad och Krishna, 2007).
Men även om det ursprungligen beskrevs hos män med fullständiga blockeringar, anses EDO representera ett sjukdomsspektrum. Patienter med antingen unilaterala eller delvis bilaterala obstruktioner kan uppvisa oligoasthenozoospermi i stället för azoospermi. Diagnosen och behandlingen av ett sådant tillstånd har ännu inte studerats noggrant. De kan också ha normal ejakulatvolym. Däremot uppvisar patienter med kompletta eller funktionella kompletta bilaterala obstruktioner låg ejakulatvolym och azoospermi.
EDO bör behandlas hos män med besvärande ejakulatorisk eller postjakulatorisk smärta, infertilitet eller återkommande/permanent hematospermi. Det första steget är att upphöra med alla läkemedel som minskar den ejakulatoriska volymen eller leder till ejakulatorisk dysfunktion. Om man inte tror att detta är orsaken är standardbehandlingen för symtomatiska patienter en transuretral resektion av de ejakulatoriska kanalerna (TURED). Detta är ett polikliniskt ingrepp där ett cystourethroskop med en elektrokuterislinga används för att resektera verumontanum i mittlinjen. Om patienten har en ensidig obstruktion kan verumontanum resekteras endast på den sidan. En annan teknik är att göra flera snitt i verumontanum utan att resektera strukturen. Det är viktigt att använda elektrokauteri med omdöme när man uppnår hemostas vid dessa ingrepp på grund av risken för fulgurering och återigen blockering av de ejakulatoriska kanalerna. När resektionen är avslutad kan man ofta se mjölkaktig vätska som flödar tillbaka från de öppna kanalerna, vilket är ett tecken på att ingreppet har varit framgångsrikt. Spermaanalysvärdena förbättras redan två veckor efter operationen och följs upp tills de normaliseras. I studier har 20-30 % av patienterna kunnat uppnå graviditet efter TURED med lika goda resultat för patienter med partiell och fullständig obstruktion. Vanliga biverkningar i samband med TURED är epididymo-ortchit och vattnigt ejakulat. Reobstruktion förekommer också hos en betydande minoritet av patienterna och kan kräva en ny TURED.