International Neuromodulation Society definierar terapeutisk neuromodulering som ”förändring av nervaktivitet genom målinriktad tillförsel av ett stimulus, t.ex. elektrisk stimulering eller kemiska ämnen, till specifika neurologiska platser i kroppen”. (1) Hos lämpliga patienter kan denna växande klass av terapier, som använts allmänt sedan 1980-talet, bidra till att återställa funktion eller lindra symtom som har en neurologisk grund.
Hur neuromodulationsterapi utövar sina effekter
Neuromodulationsapparater stimulerar nerverna – med läkemedel, elektriska signaler eller andra former av energi – genom att modulera onormalt beteende i neurala banor som orsakats av sjukdomsprocessen. Det uppstår djupgående effekter, bland annat smärtlindring, återställande av funktion eller normal tarm- och blåskontroll, kontroll av Parkinsons sjukdom och tremor och många fler. (2)
Den reversibla terapin levererar stimulering till specifika neurala kretsar i hjärnan, ryggraden eller perifera nerver. Beroende på målet kan terapin vara icke-invasiv eller minimalt invasiv.
Oavsett om apparaterna är implanterade eller externa kan neuromoduleringsbehandlingar hjälpa till att återställa den neurala balansen, på samma sätt som en pacemaker eller defibrillator i hjärtat korrigerar avvikelser i hjärtrytmen.
Neuromodulationsbehandlingar
Neuromodulationsmetoderna sträcker sig från icke-invasiva tekniker som transkraniell magnetstimulering till implanterade anordningar, t.ex. ryggmärgsstimulering eller ett system för djupstimulering av hjärnan.
Den vanligaste neuromodulationsbehandlingen är ryggmärgsstimulering för kronisk neuropatisk smärta. (3-10) Förutom kronisk smärtlindring finns andra neuromoduleringsbehandlingar som nu används eller studeras, bland annat djup hjärnstimulering för essentiell tremor, Parkinsons sjukdom, dystoni, epilepsi och störningar som depression, tvångssyndrom och Tourettes syndrom; sakrala nervstimulering för bäckenbesvär och inkontinens; stimulering av magsäcken och tjocktarmen vid gastrointestinala störningar som dysmotilitet eller fetma, stimulering av vagusnerven vid epilepsi, fetma eller depression, stimulering av halspulsådern vid högt blodtryck och stimulering av ryggmärgen vid ischemiska sjukdomar som angina pectoris och perifer kärlsjukdom. (2, 10-22)
När neuromodulering övervägs
Neuromoduleringsbehandling kan övervägas för utvalda patienter, genom en multidisciplinär bedömning, antingen som ett komplement till annan vård eller när symtomen inte svarar på ett adekvat sätt på mer konservativa åtgärder, t.ex. när befintliga läkemedel är ineffektiva eller blir problematiska vid långtidsanvändning på grund av utveckling av tolerans, beroende, negativa biverkningar eller toxicitet.
Implanterade neuromodulationsapparater
Neuromodulationsbehandling fortsätter att förfinas och forskningen fortsätter att belysa dess effekter och tillämpningar. Elektriska neurostimuleringsimplantat antas aktivera naturliga biologiska reaktioner, t.ex. nervöverföring och frisättning av kroppens egna smärtlindrande ämnen, i de neurala kretsar som mottar stimulering.
Det centrala i funktionen av elektriska stimuleringsimplantat är tunna isolerade ledningar, placerade under huden, som är spetsade med elektriska kontakter. Kontakterna, som inte är större än ett risgryn, placeras bredvid den eller de nerver som påverkar det tillstånd som ska behandlas. Pulser av mild elektrisk ström skickas ner genom ledningarna till nerverna.
En batteridriven generator som är ungefär lika stor som ett stoppur driver pulserna. Om en patient svarar väl på flera dagars försöksbehandling kommer även denna typ av pulsgenerator att implanteras. När systemet har implanterats kommer en kliniker att arbeta med patienten för att programmera stimuleringsmönstret, som kan justeras med tiden. I hemmet använder patienterna handkontroller för att stänga av eller växla mellan programmen. Återhämtning från implantatproceduren kan ta några veckor.
I fråga om farmakologiska medel som levereras via implanterade pumpar – t.ex. smärtlindrande läkemedel eller medel mot kramper – kan läkemedlet ges i mindre doser eftersom det inte behöver absorberas genom tarmarna, som ett läkemedel som tas genom munnen, och sedan passera genom levern innan det cirkulerar till målområdet. Mindre doser – i storleksordningen 1/300 av en oral dos – kan innebära färre biverkningar, ökad patientkomfort och förbättrad livskvalitet. Patienterna återkommer med jämna mellanrum för att få läkemedelsbehållaren påfylld. (23)
Patienterna kommer att informeras om att hålla utkik efter potentiella komplikationer, t.ex. tecken på infektion eller ett mekaniskt problem, och deras vårdgivare bör se till att konsultera implantatleverantören om det uppstår några frågor om denna eller andra behandlingar under årens lopp. Patienter med ett implantat ska inte passera genom säkerhetsgrindarna och kommer att få ett kort att visa säkerhetspersonalen.
Neuromoduleringens roll i hanteringen av kroniska tillstånd
Som inte botar ett underliggande tillstånd ger neuromoduleringsbehandlingar ett ytterligare sätt att hantera symtom på kroniska tillstånd. Trots sin tekniska komplexitet kan neuromodulationsapparater, när de införs relativt tidigt i behandlingen, vara mer kostnadseffektiva när det gäller att kontrollera vissa tillstånd över tid än medicinska behandlingsmetoder. Som exempel kan nämnas ryggmärgsstimulering för behandling av neuropatisk smärta och intratekalt baclofen för behandling av svår spasticitet. (2-4, 7, 10, 23)
Aktuell och potentiell framtida utveckling av neuromodulering
Terapier för neuromodulering har totalt sett blivit ett integrerat verktyg för vårdpersonal sedan de först blev tillgängliga på 1960-talet. Liksom de flesta medicinska tekniker har neuromoduleringsapparater utvecklats och blivit mindre, lättare att implantera och avlägsna och mer målinriktade. Dessa framsteg, i kombination med en ökande kunskap och kompetens hos behandlare, kan alla bidra till en kostnadseffektiv användning av behandlingen vid kroniska tillstånd.
En fortsatt ökning av den vetenskapliga förståelsen av neurala kretsar, tillsammans med framsteg inom biomedicinsk teknik, kommer troligen att bidra till en kontinuerlig utveckling av behandlingsalternativen för neuromodulering och framsteg när det gäller nyttan av denna behandling för patienter och behandlare.
Utvecklingen av neuromodulationsbehandlingar har varit verkligt tvärvetenskaplig och har krävt ett nära samarbete mellan neurovetare, ingenjörer och kliniker för att hjälpa många patienter som står inför besvärliga och långvariga tillstånd.
Den konventionella medicinen har typiskt sett haft fyra sätt att behandla sjukdomar eller störningar . .
Reviewed 24 januari 2013
Simon Thomson, MBBS, FRCA, FIPP, FFPMRCA
President, International Neuromodulation Society, 2009-2015
Konsult i anestesi och smärtbehandling, Basildon and Thurrock University NHS Trust, Storbritannien
.