Kontraktilitetsstudier
Kontraktiliteten visade en tydlig skillnad mellan divertikelprover och kontroller. I divertikelgruppen uppvisade alla prover en långsammare och svagare kontraktionskurva med en lägre amplitud, en längre tid till maximal ryckning och en mycket längre halv relaxationstid (figur 27-2). Värdena är statistiskt signifikanta för tiden till toppryckning och halva relaxationstiden samt kraftökningens hastighet, vilket tyder på minskad absolut kraft och långsammare kontraktion hos patienter med Zenker-divertikel (tabell 27-1).
Data som erhållits från patologiska, enzymohistokemiska och immunohistokemiska analyser visar på uppenbara störningar av alla analyserade parametrar i Zenker-divertikeln jämfört med kontrollgruppen (tabell 27-2). Framför allt observerades atrofi, hypertrofi, storleksvariation, nekros, fibros, inflammation och centrala kärnor (figur 27-3). Ragged red fibers (onormal ansamling av mitokondrier) sågs ofta och förekomsten av nemalinstänger (onormal förtätning av Z-bandet) noterades ibland. Alla förändringar var tillräckligt viktiga för att betraktas som patologiska. Endast hos två patienter (5 %) var allt ovan nämnt normalt. Fibertypsfördelningen var – med ett undantag – övervägande typ I-fibrer med uppskattningsvis 70 % för typ I mot 30 % för typ II i Zenker-gruppen. I kontrollgruppen dominerade typ II i tre biopsier, medan typ II var dominerande i vissa buntar i tre andra prover (figur 27-4). Acetylkolinesteras- och neurofilamentfärgning visade ett heterogent och svagt mönster jämfört med kontrollerna åtminstone i 75 % av de 44 biopsierna. I de flesta fall färgades inte mer än 50 % av de enskilda fibrerna (figur 27-5). Hos 10 patienter togs en biopsi under cricopharyngealmuskeln i nivå med den cervikala esofagusmuskelväggen; hos 8 av dem kombinerades detta med en biopsi av sternocleidomastoidmuskeln – naturligtvis hos alla patienter tillsammans med en biopsi av cricopharyngealmuskeln. Biopsiproverna från sternocleidomastoideus var alla helt normala. Fiber av typ II dominerar tydligt (25-75 %). Biopsierna av den cervikala esofagusmuskeln visade exakt samma patologi, om än något mindre uttalad, som beskrevs för cricopharyngealmuskeln.
De enzymohistokemiska studierna, liksom de elektronmikroskopiska studierna, tydde på förekomsten av onormal ansamling av mitokondrier. Våra fortsatta studier har därför inriktats på de biokemiska aspekterna av biopsiproverna.8 Koncentrationer av adenosintrifosfatas (ATPas) och nikotinamidadenindinukleotid (NAD), som är ett viktigt koenzym i den oxidativa fosforyleringen, analyserades. Denna analys utfördes med hjälp av högpresterande vätskekromatografi på biopsier av cricopharyngeal muskel från 14 patienter med ZD och från 6 kontroller (tabell 27-3). ATPas visade sig vara signifikant reducerat i cricopharyngealmuskeln hos patienter med ZD (5,8 µmol/g torrvikt) jämfört med ATPasinnehållet i cricopharyngealmuskeln från kontroller (10,4 µmol/g torrvikt, P = 0,0033). NAD minskade likaså signifikant i cricopharyngealmuskeln hos patienter med ZD (0,54 vs. 0,903 µmol/g torrvikt, P = .0011), vilket tyder på bristande ATPas-syntes.
För att utesluta en eventuell snedvridning av värdena som orsakas av den ökade fibrosanhopningen och den efterföljande minskningen av den absoluta mängden muskelfibrer per gram torrvikt, utfördes en undersökning av kreatinfosfokinas. Kreatinfosfokinas är ett utmärkt mått på den absoluta mängden muskelvävnad som finns i ett givet biopsiprov. Det fanns ingen skillnad i mätning av kreatinfosfokinas mellan cricopharyngeal muskelvävnad i Zenker-divertikulum och i kontroller. Dessa data tyder starkt på att, för samma mängd muskelvävnad, är ATPas och energiladdning verkligen bristfällig i den cricopharyngeala muskeln hos patienter med Zenker-divertikel.
Dessa studier tycks indikera bevis för både neurogena och myogena abnormiteter som potentiell underliggande orsak till dysfunktion i UES. Ytterligare arbete utfört av Venturi et al9 visar på ett signifikant högre kollageninnehåll i både den cricopharyngeala muskeln och muscularis propria i esofagus under den cricopharyngeala muskeln jämfört med en kontrollgrupp. I cricopharyngealmuskeln var förhållandet mellan isodesmosin och desmosin och mellan kollagen och elastin signifikant högre hos patienter med Zenker-divertikulum än hos kontroller. Dessa och våra egna uppgifter tyder på att både den cricopharyngeala muskeln och den övre delen av den strimmiga cervikala matstrupsmuskeln är involverade i patogenesen för Zenker-divertikulum. Dessa resultat stöder därför en utvidgning av myotomin till muskeln i den proximala cervikala matstrupen under den cricopharyngeala muskeln.
Det är högst troligt att det inte finns någon enskild patogen mekanism för utvecklingen av Zenker-divertikulum. I detta skede tycks dock dålig följsamhet i EUS snarare än cricopharyngeal inkoordination vara den mest plausibla förklaringen.
Den ökande precisionen hos avbildningstekniker, endoskopi, manometri och manofluografi10 har ytterligare bekräftat att Zenker-divertikeln är att betrakta som ett pulsionsdivertikel som är sekundärt till en underliggande störning i funktionen hos cricopharyngealmuskeln och en s.k. proximal övre esofageal sfinkter. Gastroesofageal reflux har implicerats av vissa författare på grundval av den höga prevalensen av patologisk reflux i Zenker-populationen. Den kroniska återflödet av surt maginnehåll anses med tiden orsaka en kronisk skada på cricopharyngealmuskeln. Validering av denna hypotes saknas dock.11 Vid presentationen av symtomen spelar dysfunktionen i den cricopharyngeala muskeln en huvudroll även om närvaron av en påse, särskilt en större sådan, också bidrar till symtomatologin.