| Diskussion |   |
|---|
CT är en väletablerad men sällan använd teknik för avbildning av multipelt myelom . De flesta rapporter gäller användning av axiella CT-bilder av avgränsade områden av ryggraden. I vissa studier har man också använt multiplanära reformer av begränsade delar av ryggraden. Utvärdering av hela ryggraden med CT hos patienter med multipelt myelom har inte rapporterats, förmodligen på grund av flera begränsningar i CT-tekniken. Sekventiell datortomografi gör det inte möjligt att göra en bedömning av den undersökta regionen utan luckor. Med hjälp av slip-ring-teknik blev kontinuerlig datainsamling tekniskt möjlig 1987. Sedan spiral CT introducerades 1989 har volymscanning av delar av kroppen varit möjlig, men på grund av långa förvärvstider och röntgenrörets begränsade effekt har skanningskollimationer på 5 mm eller mer använts för att täcka stora volymer längs z-axeln.
För att upptäcka små lytiska skelettlesioner på mindre än 1 cm är det obligatoriskt med snäva kollimationsprotokoll vid hög rörström och rörspänning, eftersom dessa parametrar bestämmer den inneboende upplösningen och bildbruset. Undersökningar av hela ryggraden är endast möjliga med högpresterande CT-röntgenrör, vilket kräver hög värmelagringskapacitet. Med samtidig registrering av flera skivor per rotation kan skanningstiden förkortas avsevärt till mindre än en minut för en helkroppsskanning. Snabbare avbildning utan behov av högre rörkapacitet är möjlig med samtidig registrering av fyra skivor per rotation. Algoritmen för bildrekonstruktion använder hela den applicerade dosen, vilket ger största möjliga flexibilitet i klinisk praxis . Dessa fakta utgör grunden för smal-kollimationsprotokoll vid hög rörström och rörspänning och minskningen av den effektiva skivtjockleken till 3 mm i vår serie.
Patienternas samarbete har förbättrats markant, särskilt hos patienter med avancerad sjukdom och svåra ryggsmärtor. Skanningstiden i sig är inte den största nackdelen i vår miljö, eftersom datainsamling sker utan intravenöst eller oralt kontrastmedel. I denna tillämpning är tubens strömtidsprodukt den potentiellt begränsande faktorn: på grund av den enorma ökningen av röntgenrörets effekt kunde tubens strömtidsprodukt hållas inom diagnostiskt exakta områden (250 mAs) hos alla patienter.
Den ökade upplösningen i axiell riktning (z-upplösning) kräver optimerad dedikerad efterbearbetning av datamängden från datamaterialet från datortomografin. Rekonstruktion av högkvalitativa multiplanära reformer av hela ryggraden kan integreras i det rutinmässiga arbetsflödet med hjälp av en effektiv och snabb efterbehandlingsenhet som är integrerad i CT-paketet.
På grund av starkt överlappande bildrekonstruktionsstegringar bestod alla våra högkvalitativa datamängder av upp till 800 axiella bilder. För bildtolkning reducerades antalet bilder till ett begränsat och rimligt antal, med hjälp av multiplanära ombildningar av ryggraden i sagittal och koronal orientering. Jämfört med MR- och röntgenbilder möjliggör multiplanära bildrekonstruktioner av MDCT-databaser en anpassning till den enskilda patientens egenskaper (t.ex. skolios). Vid ett onormalt fynd kan de axiella källskikten av regionen ge ytterligare information om tumörstorlek och mjukdelsinblandning.
Enligt det stadiesystem som introducerades av Durie och Salmon för mer än 20 år sedan har den osseösa infiltrationen vid multipelt myelom ett betydande inflytande på terapin. Patienter som lider av multipelt myelom stadium I med endast begränsade förändringar i blodparametrar och mindre än två skelettlesioner på röntgen följs upp kliniskt utan terapi, medan patienter med multipelt myelom stadium II eller III kräver kemoterapi. Därför är det viktigt att tillräckligt bedöma den osseösa utbredningen vid multipelt myelom vid den första stadieindelningen.
Radiografier är oumbärliga för att ge detaljerad information om kortikalt och trabekulärt ben. Ersättningen av MR-avbildning för röntgen av ryggraden och bäckenet leder till en underskattning av cirka 10 % av patienterna med multipelt myelom i stadium III . Flera studier har visat att datortomografi är överlägsen röntgenundersökning när det gäller att utvärdera tumörens utbredning i avgränsade områden av ryggraden hos patienter med multipelt myelom (fig. 1A, 1B, 1C). I vår patientpopulation hittade vi fler benlesioner på MDCT än på konventionell radiografi genom att uteslutande bedöma multiplanära reformer (Fig. 2A,2B,2C). Särskilt i korsbenet och bäckenet visade MDCT på märkbart fler skelettlesioner (fig. 3A,3B). Bland det begränsade antalet patienter i vår studie uppvisade fem (27,8 %) av 18 två eller flera lytiska benlesioner på MDCT som inte kunde kännas igen på ett adekvat sätt enbart genom MR-avbildning (fig. 4A,4B,4C). När konventionell radiografi användes kunde tre patienter (16,7 %) med avancerade lytiska benlesioner inte identifieras på ett adekvat sätt. Dessa patienter underskattades därför av MR-avbildning och radiografi. Enbart diffus osteopeni var svår att bedöma på MDCT. Eftersom detta fynd är ospecifikt verkar en korrelation av MDCT eller konventionell radiografi med MR-avbildning vara nödvändig för ytterligare utvärdering av osteopeni (fig. 5A,5B,5C,5D,5E). Icke desto mindre kan upp till 20 % av MR-bildundersökningarna vara okej trots en stor benmärgsinfiltration .
 Se större version (89K) |
Fig. 1A. -77-årig man med multipelt myelom stadium III enligt kriterierna från Durie och Salmon . Lateral röntgenbild av ländryggen visar multipelt myelom som påverkar L2-L4.
|
 Se större version (106K) |
Fig. 1B. -77-årig man med multipelt myelom stadium III enligt kriterierna från Durie och Salmon . Sagittal reformation av multidetektor-CT-dataset visar diffus osteopeni och fokala lesioner som tecken på infiltration av multipelt myelom i hela ryggraden. Fokal lesion nära L1:s ändplatta (pilar) syns inte på konventionell röntgenbild (A).
|
 Se större version (125K) |
Fig. 1C. -77-årig man med multipelt myelom stadium III enligt kriterierna från Durie och Salmon . Sagittal T1-viktad MR-bild (TR/TE, 487/20) visar infiltration av multipelt myelom i hela ryggraden, inklusive lesion i L1 (pilar).
|
 Visa större version (91K) |
Fig. 2A. -68-årig man med nydiagnostiserat multipelt myelom, stadium III enligt kriterierna från Durie och Salmon . Lateral röntgenbild av ländryggen som motsvarar multidetektor-CT (MDCT) och MR-bild visar en stor osteolytisk lesion som påverkar L5:s posteriora kam (pilar). Ytterligare lesioner större än 1 cm i diameter i ländryggen och i T3 och T9 kan inte kännas igen på konventionella röntgenbilder.
|
 Se större version (98K) |
Fig. 2B. -68-årig man med nydiagnostiserat multipelt myelom, stadium III enligt kriterierna från Durie och Salmon . MDCT-skanning visar lesioner med diameter större än 10 mm i L5 (pilar) samt i L1-L4, T3 och T9 (pilspetsar). Diffus osteopeni eller lesioner med diametrar mellan 5 mm och 1 cm är synliga i alla avbildade kotor. Grundplåtsavtryck är synligt i L1.
|
 Se större version (81K) |
Fig. 2C. -68-årig man med nydiagnostiserat multipelt myelom, stadium III enligt kriterierna från Durie och Salmon . Sagittal T2-viktad MR-bild (TR/TE, 2957/120; echo-trainlängd, 13) visar tumörinfiltration av alla avbildade kotor. Lesioner större än 1 cm i ländryggen (pilspetsar), särskilt i L5 (pil), är tydligt avbildade.
|
 Se större version (152K) |
Fig. 3A. -77-årig man med lång historia av multipelt myelom. Röntgenbild av bäckenet visar stor osteolys av höger iliakalben (pilar), inklusive iliakalkammen. Osteosyntes utfördes på vänster sida efter patologisk fraktur av vänster lårbenshals på grund av infiltration av multipelt myelom.
|
 Se större version (120K) |
Fig. 3B. -77-årig man med lång historia av multipelt myelom. Multiplanär reformation av multidetektor-CT-dataset avslöjar förstörelse av höger acetabulum (raka pilar) och mindre metastatisk lesion av vänster acetabulum (asterisk). Osteolys av höger iliakalben är synlig (böjda pilar). Ytterligare metastasering av vänster iliakalben (pilspetsar), som inte syns på konventionell röntgenbild (A), är uppenbar.
|
 Se större version (79K) |
Fig. 4A. -68-årig man med anamnes på multipelt myelom, stadium III enligt kriterierna från Durie och Salmon . Lateral röntgenbild av ländryggen visar flera lytiska benförändringar, en i L5 (pil).
|
 Se större version (109K) |
Fig. 4B. -68-årig man med anamnes på multipelt myelom, stadium III enligt kriterierna från Durie och Salmon . Samma lesion i L5 är synlig på multiplanär reformation beräknad från multidetector CT-dataset (pil).
|
 Visa större version (111K) |
Fig. 4C. -68-årig man med anamnes på multipelt myelom, stadium III enligt kriterierna från Durie och Salmon . Sagittal T1-viktad MR-bild (TR/TE, 48/20) visar homogen signal i L5 utan fokal lesion.
|
 Visa större version (86K) |
Fig. 5A. -82-årig kvinna med multipelt myelom, stadium III enligt kriterierna från Durie och Salmon . Lateral röntgenbild av bröstkorgsryggen visar diffus osteopeni i alla kotorna.
|
 Se större version (116K) |
Fig. 5B. -82-årig kvinna med multipelt myelom, stadium III enligt kriterierna från Durie och Salmon . Röntgenbild av ländryggen visar samma fynd som A.
|
 Se större version (84K) |
Fig. 5C. -82-årig kvinna med multipelt myelom, stadium III enligt kriterierna från Durie och Salmon . Sagittal multiplanar reformation av lumbala och thorakala ryggraden beräknad från multidetector CT-dataset visar också diffus osteopeni. Några lesioner som är större än 5 mm men mindre än 1 cm är också synliga.
|
 Se större version (65K) |
Fig. 5D. -82-årig kvinna med multipelt myelom, stadium III enligt kriterierna från Durie och Salmon . Sagittal T1-viktad MR-bild (TR/TE, 487/20) visar diffus tumörinfiltration av alla lumbala och thorakala kotor.
|
 Visa större version (69K) |
Fig. 5E. -82-årig kvinna med multipelt myelom, stadium III enligt kriterierna från Durie och Salmon . Efter administrering av gadopentetat dimeglumin visar sagittal T1-viktad MR-bild (487/20) av bröst- och ländkotorna diffus kontrastförstärkning.
|
Utvärdering av risken för kotfrakturer är en annan svårighet hos patienter med multipelt myelom. Tidigare studier misslyckades med att visa en korrelation mellan fokala benmärgslesioner på MR-bilder och vertebrala kompressionsfrakturer . Eftersom multipelt myelom inte bara leder till fokala skelettlesioner utan också till diffus minskning av den trabekulära strukturen som presenteras som osteopeni på CT och konventionell radiografi, kommer det fortfarande att vara en utmaning att uppskatta risken för frakturer i dessa kotorvårtor. Därför bedömde vi fokala kotskador endast för potentiell instabilitet. På MDCT såg vi dubbelt så många potentiellt instabila lesioner som på konventionell radiografi och fortfarande fler lesioner som ansågs ha risk för fraktur än på MR-avbildning.
En stor fördel med CT jämfört med MR-avbildning för att utvärdera osseös stabilitet är den distinkta avgränsningen av de kortikala benstrukturerna. Trots detta observerade vi under en ettårig uppföljning endast två nya mindre frakturer. Båda förutsades korrekt med MDCT, medan på MR-avbildning och konventionell radiografi endast en av dessa frakturer kunde förutsägas. Noterbart är att sju kotor som ansågs ha risk för frakturer på MDCT och sex kotor som ansågs ha risk för frakturer på MR-avbildning var belägna i bröstryggen; på konventionell radiografi kunde endast tre av dessa lesioner kännas igen. Denna observation återspeglar svårigheten att bedöma röntgenbilder av bröstkorgsryggen. Överlagring av lungstrukturer och axelbältet är ett välkänt handikapp i detta avseende. Därför är tvärsnittsbilder till hjälp vid bedömningen av multipelt myelom, särskilt i thorax. Dessutom möjliggör CT en bedömning av bröstkorgen och axeln, som är vanliga regioner för infiltration av multipelt myelom, i en enda undersökning.
Slutsatsen är att MDCT möjliggör avbildning av hela ryggraden med hjälp av protokoll med tunn kollimation. Multiplanära ombildningar av MDCT-datamängder minskar antalet bilder som ska bedömas och ger detaljerad information om osseös involvering vid multipelt myelom. Särskilt i anatomiskt komplexa områden som bäckenet och den thorakala ryggraden är MDCT överlägsen konventionell radiografi. Den höga dosexponeringen gör dock att ett strikt schema är nödvändigt för detta undersökningsprotokoll. Eftersom multipelt myelom främst drabbar äldre patienter anser vi att detta högdosprotokoll är lämpligt för benbedömning vid multipelt myelom. Dosöverväganden är därför ingen större nackdel i detta avseende. För uppföljningsundersökningar måste protokoll med lägre doser övervägas.
Vid jämförelse med konventionell radiografi och MR-avbildning ger MDCT mer detaljerad information om risken för kotfrakturer. Utvärdering av osteopeni med CT och konventionell radiografi är ospecifik och kan leda till en feltolkning av bildfynden om MDCT eller konventionell radiografi används utan korrelation med MR-avbildning. För att utvärdera diffusa förändringar i benmärgen är MR-avbildning fortfarande det bästa sättet att avbilda. Eftersom MR-avbildning av ryggraden visar normala fynd hos upp till 20 % av patienterna med bevisad benmärgsinfiltration bör den initiala stadieindelningen av multipelt myelom omfatta MR-avbildning i kombination med MDCT av ryggraden.
Den presenterade metoden är dessutom lämplig för att bedöma skelettlesioner i andra tumörer och kan användas som ett komplement till kombinerad MDCT av bröstkorgen och hela buken i en enda undersökning.