Studieutformning:
En syntes av observationsdata som samlats in genom Mobile Health Map och publicerad litteratur om mobila kliniker.
Metoder:
Analys av data från Mobile Health Map Project, en online-plattform som samlar data om mobila hälsokliniker i USA, kompletterat med en omfattande litteraturgenomgång.
Resultat:
Mobila kliniker representerar en integrerad del av hälso- och sjukvårdssystemet som betjänar utsatta befolkningsgrupper och främjar högkvalitativ vård till låg kostnad. Det finns uppskattningsvis 1 500 mobila kliniker som tar emot 5 miljoner besök i hela landet per år. Mobila kliniker förbättrar tillgången för utsatta befolkningsgrupper, stöder förebyggande åtgärder och hantering av kroniska sjukdomar och minskar kostnaderna. Utökad täckning och en reform av vårdutbudet ökar möjligheterna för mobila kliniker att samarbeta med sjukhus, hälso- och sjukvårdssystem och försäkringsbolag för att förbättra vården och sänka kostnaderna.
Slutsatser:
Mobila kliniker har en viktig roll att spela när det gäller att tillhandahålla högkvalitativ och billig vård till utsatta befolkningsgrupper. Miljön efter reformen, med ökat ansvarstagande för hälsostyrning och utökad tillgång för historiskt sett underförsörjda befolkningsgrupper, bör stärka mobila klinikers möjligheter att samarbeta med sjukhus, hälsosystem och betalare för att förbättra vården och sänka kostnaderna.
Am J Manag Care. 2014;20(3):261-264
Mobila kliniker är en integrerad del av hälso- och sjukvårdssystemet, som betjänar utsatta befolkningsgrupper och främjar högkvalitativ vård till låga kostnader.
- Det finns uppskattningsvis 1 500 mobila kliniker, som tar emot 5 miljoner eller fler årliga besök i hela landet.
- Mobila kliniker förbättrar tillgängligheten för utsatta befolkningsgrupper, stärker förebyggande åtgärder och hantering av kroniska sjukdomar och minskar kostnaderna.
- Utökad täckning och leveransreform ökar möjligheterna för mobila kliniker att samarbeta med sjukhus, hälso- och sjukvårdssystem och försäkringsbolag för att förbättra vården och sänka kostnaderna.
Affordable Care Act (ACA) har utökat försäkringsskyddet för miljontals människor, men det finns fortfarande andra hinder för tillgången. Mobila kliniker är skräddarsydda fordon som reser till hjärtat av samhällen, både i städer och på landsbygden, och tillhandahåller förebyggande och hälsovårdstjänster där människor arbetar, bor och leker. De övervinner hinder i form av tid, pengar och förtroende och tillhandahåller samhällsanpassad vård till utsatta befolkningsgrupper.
Trots deras omfattning och betydelse när det gäller att leverera vård till hela spektrumet av riskgrupper har de mobila klinikernas kollektiva inverkan aldrig utvärderats. Mobila kliniker har historiskt sett saknat resurser för utvärdering, påverkansarbete och spridning av bästa praxis, vilket har minskat deras synlighet i sjukvårdslandskapet. Nya samarbeten och initiativ för datadelning inom den mobila klinikgemenskapen ger den första möjligheten att samla in data och karaktärisera den mobila kliniksektorn i USA.
Projektet Mobile Health Map lanserades för att ge den mobila klinikgemenskapen den första möjligheten att samla in data om sig själv. Mobile Health Map är en onlineplattform där gemenskapen av mobila kliniker samlar sina uppgifter i syfte att dokumentera omfattningen, den geografiska räckvidden och värdet av de tjänster som tillhandahålls. I den här artikeln använder vi data som samlats in genom detta projekt samt den lilla mängden publicerad forskning för att ge den första heltäckande beskrivningen av den mobila kliniksektorn och dess roll i den föränderliga miljön för tillhandahållande av vård. Vi ger särskilt en beskrivning av den mobila kliniksektorns demografi och dokumenterar dess inverkan på tillgång, kvalitet och kostnader. I diskussionen använder vi dessa resultat för att utforska de mobila klinikernas roll i en tid av leveransformer och utökad tillgång.
METODER
Analysen i studien baseras på data hämtade från Mobile Health Map-projektet per den 11 mars 2013. Vid detta datum var 644 kliniker registrerade på Mobile Health Map. Antalet mobila kliniker som tillhandahöll uppgifter samt vilken typ av uppgifter som tillhandahölls var följande: 528 om tjänstetyp, 282 om genomsnittligt antal besökare per år, 65 om besökarnas försäkringsstatus, 69 om besökarnas kön, 38 om besökarnas ras, 72 om latinamerikansk status, 69 om besökarnas ålder och 104 om landsbygds-/stadsstatus. Uppgifterna från Mobile Health Map-projektet kompletterades med en omfattande litteraturgenomgång om mobila hälsokliniker och deras inverkan på tillgång, kvalitet och kostnader.
ResultatStorlek och omfattning av den mobila kliniksektorn
Storlek. Mobila kliniker är verksamma i alla delstater i landet samt i Washington DC och Puerto Rico (figur). Epidemiologisk modellering uppskattar att det finns 1 500 till 2 000 mobila kliniker i hela landet, baserat på de 644 mobila kliniker som för närvarande är registrerade i Mobile Health Map-projektet.1 Varje mobil klinik betjänar i genomsnitt 3 100 besökare per år, vilket ger cirka 5 till 6 miljoner besök per år för sektorn som helhet.
Populationer som betjänas. Mobila kliniker betjänar samhällen som har den sämsta tillgången till hälsovårdstjänster i USA. Målgrupperna är bland annat personer som tillhör rasistiska och etniska minoriteter, hemlösa, fördrivna befolkningsgrupper, nyanlända invandrare, migrantarbetare, personer som saknar försäkring och barn. Klinikerna betjänar vanligtvis oförsäkrade och låginkomsttagare: 57 % av besöken görs av oförsäkrade personer och 35 % av offentligt försäkrade personer. Män använder de mobila klinikerna nästan lika mycket som kvinnor (46 % av besöken görs av män och 54 % av kvinnor). Människor från rasistiska och etniska minoriteter är en viktig befolkningsgrupp för mobila kliniker: 37 % av besöken görs av personer som identifierar sig som icke-vita, medan 43 % görs av personer som identifierar sig som spansktalande eller latinamerikanska. Mobila kliniker når personer i alla åldrar: 42 % av besöken görs av personer under 18 år, 50 % av personer mellan 18 och 65 år och 8 % av personer över 65 år. Mobila kliniker betjänar både landsbygds- och stadsbefolkningar: 14 % av klinikerna betjänar landsbygdsområden, 41 % betjänar stadsområden och 44 % betjänar både och.
Tjänster som tillhandahålls. Mobila kliniker tillhandahåller ett brett utbud av tjänster som är skräddarsydda för samhällets behov. Vissa fungerar som heltäckande patientcentrerade medicinska hem, medan andra fokuserar på specifika sjukdomar, t.ex. astma hos barn. Totalt sett tillhandahåller 44 % av de mobila klinikerna primärvård, 42 % förebyggande tjänster och 31 % tandvård. Många erbjuder också mammografi, psykisk hälsa och en rad olika specialtjänster.
Organisation och finansiering. Mobila kliniker har ett varierande spektrum av organisations- och finansieringsarrangemang. De kan existera som oberoende enheter (45 %) eller drivas av sjukhus (25 %), lokala hälsocentraler (16 %) eller akademiska medicinska centra (15 %). Finansieringskällorna är lika varierande. Mobila kliniker finansieras främst genom filantropi (38 %), men statliga och federala program (17 %) samt oberoende företag och privata försäkringsgivare (10 %) är vanliga källor till finansiellt stöd.2
Mobila klinikers inverkan på tillgång, kvalitet och kostnader
Tabell
Utvidgad tillgång för utsatta befolkningsgrupper. Mobila kliniker är särskilt framgångsrika när det gäller att nå utsatta befolkningsgrupper som har sämre hälsa och mindre än optimal tillgång till hälso- och sjukvård (). Genom att resa till dessa samhällen och erbjuda prisvärda, eller ofta kostnadsfria tjänster, undanröjer mobila kliniker logistiska hinder som transportproblem, svårigheter att boka tid, långa väntetider, komplexa administrativa processer och ekonomiska hinder som krav på sjukförsäkringar och egenavgifter.3-6 Mobila kliniker övervinner också subtila hinder genom att upprätthålla förtroendefulla relationer mellan vårdgivare och samhällsmedlemmar. Kvalitativ forskning har visat att den mobila klinikpersonalens förening av professionella och personliga diskurser främjar förtroendefulla relationer, vilket gör det möjligt för dem att hålla sig engagerade i klienterna och stödja dem genom beteendeförändringar och navigering i hälso- och sjukvårdssystemet.5,7-11 Främjande av förebyggande åtgärder. Det har funnits ett stort nationellt fokus på behovet av att säkerhetsnätsprogrammen ska tillhandahålla samhällsbaserad prevention, screening och hantering av kroniska sjukdomar, särskilt för låginkomsttagare, minoriteter och landsbygdssamhällen. Flera studier har visat att mobila kliniker är framgångsrika när det gäller att förbättra screening och identifiera höga nivåer av kroniska och smittsamma sjukdomar bland missgynnade befolkningsgrupper.3,7,8,12-16 Förbättrad screening gör det möjligt för mobila kliniker att genomföra insatser som förbättrar behandling och prognos. Studier visade till exempel att kvinnor med sämre förutsättningar som använde sig av van-tjänsterna för förlossningsvård inledde vård tidigare än kvinnor som använde sig av andra tjänster.12,14
Förbättring av hanteringen av kroniska sjukdomar. Många mobila kliniker tillhandahåller löpande stöd för hantering av kroniska sjukdomar till utsatta befolkningsgrupper. Patienter som kom till Family Van-kliniken i Boston med högt blodtryck upplevde en minskning av sitt systoliska och diastoliska blodtryck med 10,7 respektive 6,2 mm Hg under uppföljningsbesöken. Detta korrelerade med en 32-procentig minskning av den relativa risken för hjärtinfarkt och en 45-procentig minskning av den relativa risken för stroke.17 På samma sätt var en skolbaserad mobil astmavårdsklinik för underprivilegierade barn i städerna förknippad med ökad daglig användning av antiinflammatoriska mediciner, minskade akutbesök på akutmottagningen (ED), sjukhusinläggningar och frånvaro från skolan jämfört med innan de skrevs in.18
Kontroll av kostnaderna. Mobila kliniker kan ge betydande kostnadsbesparingar till följd av deras förmåga att tillhandahålla samhällsanpassad vård i högriskområden. Den främsta källan till besparingar är en minskning av undvikbara sjukhus- och akutmottagningsbesök. En astmaorienterad mobil klinik genererade besparingar på 3 500 dollar per barn på grund av färre besök på akutmottagningen och sjukhusvistelser till följd av förbättrad astmakontroll.19 I en studie som sammanställde data från 10 större, mer omfattande mobila kliniker uppskattades kostnadsbesparingar på 6,8 miljoner dollar från undvikbara besök på akutmottagningen under en ettårsperiod.1 Betydande kostnadsbesparingar kan också uppnås genom förbättrad sjukdomshantering och ökad användning av förebyggande tjänster. Den förbättrade kontrollen av högt blodtryck i den mobila kliniken Family Van var förknippad med en uppskattning av avkastningen på investeringen på 1,3 när den kombinerades med undvikna besök på akutmottagningen.17 När man tar hänsyn till de långsiktiga fördelarna med förebyggande åtgärder är avkastningen på investeringen mer betydande. I en studie av Family Van i Boston användes uppskattningar av värdet av kvalitetslivår som sparats genom förebyggande tjänster och kostnaden för undvikbara besök på akutmottagningen för att uppskatta en häpnadsväckande avkastning på 30 dollar för varje dollar som investerats i programmet.20
DISKUSSION
Mobila kliniker utgör en integrerad del av hälso- och sjukvårdssystemet som levererar vård till befolkningsgrupper som är svåra att nå med det traditionella systemet, vilket förbättrar tillgängligheten och stödjer prevention och hantering av kroniska sjukdomar. Mobila kliniker kan utnyttja sin förmåga att övervinna hinder för tillgång och bygga förtroendefulla relationer för att minska skillnader, förbättra hälsan och minska kostnaderna.
Trots denna potential kämpar många mobila kliniker ofta för att skapa ekonomiskt hållbara arrangemang med vårdorganisationer och betalare. De senaste reformerna av leveranssystemet och sjukförsäkringstäckningen har potential att förbättra integrationen av mobila kliniker i befintliga vårdleveransstrukturer.
Sedan ACA antogs 2010 förhandlar federala och privata betalare i allt större utsträckning om ansvarstagande vårdkontrakt på risknivå med sjukhus och hälso- och sjukvårdssystem. Förväntningarna på dessa arrangemang är att de inte bara ska förbättra hälsan och upplevelsen av vården för enskilda individer, utan också att de ska förbättra hälsan för populationer samtidigt som de minskar kostnadsökningstakten. Men sjukhusen och hälso- och sjukvårdssystemen saknar ofta tillgång till eller expertis om de åtgärder som krävs för att kontrollera hälsan på samhällsnivå. I stället för att kämpa för att utveckla denna kapacitet kan vårdorganisationer samarbeta med mobila kliniker som har erfarenhet av att tillgodose samhällets hälsobehov. Mobila kliniker är unikt kvalificerade för att tillhandahålla högkvalitativ vård till underförsörjda befolkningsgrupper, och de kan göra det med avsevärda kostnadsbesparingar. St. Joseph Health, ett ideellt katolskt hälsovårdssystem utan vinstsyfte på 4,4 miljarder dollar med 14 sjukhus i Kalifornien, Texas och New Mexico, är ett utmärkt exempel. St Joseph Health investerar 5 miljoner dollar per år i mobila hälsokliniker, varav 11 % täcks av ersättningar. Dessa mobila kliniker tillhandahåller vård genom sina mer än 32 000 patientmöten per år och erbjuder tjänster som primärvård samt tand- och synvård till behövande människor.
Historiskt sett har en av de största utmaningarna för mobila kliniker varit att visa på avkastning för investerarna. Leveransreformer med fokus på hälsostyrning av befolkningen har potential att hjälpa mobila kliniker att säkra stabila finansieringsströmmar. Det finns bevis för att mobila kliniker kan generera kostnadsbesparingar och betydande avkastning på investeringar. Traditionellt sett har dock dessa besparingar inte kommit organisationen till godo. Utvidgningen av avtal som knyter sjukhusens ersättning till resultat när det gäller kvalitet och kostnader kommer att stärka affärsidén för investeringar i mobila kliniker; besparingar som genereras av mobila kliniker kommer att tillfalla sjukhuset direkt.
En närbesläktad utveckling på senare tid är utvidgningen av sjukförsäkringstäckningen. Mobila kliniker betjänar främst offentligt försäkrade och oförsäkrade. Denna sammansättning kommer att förändras i takt med att tidigare oförsäkrade personer registrerar sig i Medicaid-programmen under genomförandet av ACA-täckningsreformerna. Det är anmärkningsvärt att Family Van-kliniken i Massachusetts inte såg någon minskning av antalet besökare efter att hälsovårdsreformen trädde i kraft 2006 – 92 % av de personer som besökte Van-kliniken har en sjukförsäkring.17 Även med utökad täckning finns det fortfarande hinder för primärvårdtjänster, t.ex. väntetider, egenavgifter, komplexa problem med att navigera i systemet och känslor av skrämsel.21-23
En växande Medicaid-population bör underlätta partnerskap med organisationer för tillhandahållande av vård och stärka finansieringsflöden. Statliga Medicaid-program vänder sig till avtalsmekanismer som ger leverantörerna en ekonomisk risk för hälsostyrning av befolkningen och kostnadskontroll. Dessa reformer bör främja partnerskap mellan mobila kliniker och vårdcentraler som tar hand om stora Medicaid-populationer inom ramen för avtal om ansvarsfull vård. På samma sätt bör beslutsfattarna överväga att öka finansieringen av mobila kliniker när Medicaid-programmen försöker förbättra värdet i samband med allt stramare statsbudgetar. Sjuka, missgynnade patienter med komplicerade sociala förhållanden står för majoriteten av Medicaid-utgifterna. De mobila klinikernas förmåga att nå utsatta befolkningsgrupper och främja förbättrad sjukdomshantering tyder på att de kommer att vara effektiva när det gäller att tillgodose behoven hos denna population: Harvard Medical School, Boston, MA (CFH, BWP, SHJ, JB, NEO); Boston-VA Medical Center, Boston, MA (SHJ); Merck and Co, Inc, Boston, MA (SHJ); Callen-Lorde Community Health Center, New York, NY (AV); Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA (NEO).
Källa till finansiering: Projektet Mobile Health Map har fått stöd från Boeing Company, President & Fellows of Harvard College, Provost Fund, Ronald McDonald House Charities och US Department of Health and Human Services’ Office for Minority Health genom Hispanic Association of Colleges and Universities Award # 6PCMP111058-01-02.
Författarnas uppgifter: Författarna har följande uppgifter: Dr Vavasis rapporterar att han är styrelseordförande för Mobile Health Clinics Association, som kommer att gynnas ekonomiskt av ett ökat medlemsantal, vilket kan vara ett möjligt resultat av denna artikel. Hill rapporterar att hon utfört betalt arbete för det mobila hälsoprogrammet Family Van och att hon ansökt om och fått bidrag för att stödja mobila hälsoprogram. De övriga författarna (BWP, SHJ, JB, NEO) rapporterar inga relationer eller ekonomiska intressen med någon enhet som skulle kunna utgöra en intressekonflikt med ämnet för denna artikel.
2. Fleurant M, Hill C, Bennett J, Simon SR, Oriol NE, Hicks L. The use of health information technology among mobile health clinics in the United States in the 2010. Konferens om nätverket för mobila hälsokliniker 2011. http://www.mobilehealthmap.org/roi.php. Tillgänglig 11 april 2013.
3. Harris DE, Hamel L, Aboueissa AM, Johnson D. A cardiovascular disease risk factor screening program designed to reach rural residents of Maine, USA. Rural Remote Health. 2011;11(3):1-15.
5. Hill C, Zurakowski D, Bennet J, et al. Knowledgeable Neighbors: a mobile clinics model for disease prevention and screening in underserved communities. Am J Public Health. 2012;102(3):406-410.
6. US Department of Health and Human Services, Agency for Healthcare Research and Quality 2011. National healthcare disparities report. http://www.ahrq.gov/research/findings/nhqrdr/nhdr11/. Publicerad i april 2012. Tillgänglig den 23 april 2013.
9. Carmack HJ. ”What happens on the van, stays on the van”: the (re) structuring of privacy and disclosure scripts on an Appalachian mobile health clinic. Qual Health Res. 2010;20(10):1393-1405.
15. Nuttbrock L, McQuistion H, Rosenblum A, Magura S. Bredda perspektiven på mobila medicinska insatser för hemlösa. J Health Care Poor Underserved. 2003;14(1):5-16.
17. Song Z, Hill C, Bennet J, Vavasis A, Oriol NE. Mobila kliniker i Massachusetts förknippade med kostnadsbesparingar genom att sänka blodtrycket och användningen av akutmottagningar. Health Aff (Millwood) 2013;32(1):36-44.
18. Liao O, Morphew T, Amaro S, Galant SP. Breathmobile: en ny omfattande skolbaserad mobil astmavårdsklinik för underprivilegierade barn i städer. J Sch Health. 2006;76(6):313-319.
20. Oriol NE, Cote PJ, Vavasis AP, et al. Beräkning av avkastningen på investeringar i mobil sjukvård. BMC Medicine. 2009;7:27.
23. Clark CR, Soukup J, Govindarajulu U, Riden HE, Tovar DA, Johnson PA. Bristande tillgång på grund av kostnader förblir ett problem för vissa i Massachusetts trots delstatens hälsoreformer. Health Aff (Millwood). 2011; 30:247-255.