MICROSURGEON.ORG

Vävnad: Den kan tunnas ut utan fascia. Eller så kan hud och fett avlägsnas för att göra det till en tunn fasciaklapp. Den kan göras upp till 8 x 25 centimeter, eller större om donatorområdet transplanteras. Innervation: Ja – lårets laterala femorala kutana nerv. Blodtillförsel: Blodförsörjning: Nedåtgående gren av arteria circumflexa lateralis femoralis lateralis. Artär: 1,5 till 2,5 millimeter Vener: Något större än artären när man tar den till sitt ursprung. Pedikelns längd: Upp till 7 centimeter eller längre, beroende på hur klaffen är utformad och var perforatorerna går in i klaffen.

Hos rätt patient kan huden och det subkutana fettet på det anterolaterala låret vara ganska tunt, vilket gör denna flik till en potentiellt stor donatorplats med smidig och ibland känslig fasciokutan vävnad. Hudplattan kan vara så stor som 8 x 25 centimeter med primärt stängning möjlig. Bredare klappar kan tas fram om kirurgen är beredd att transplantera donatorområdet med hud. Klaffen har en pedikel med stor kaliber, men perforatorkärlets eller perforatorkärlens anatomi kan vara varierande. Enligt vår erfarenhet kräver de flesta ALT-lappar dissektion av muskulokutana perforatorer och sällan försörjs de enbart av septokutana perforatorer. Perforatordissektion kan vara svår och tråkig för den oerfarne mikrokirurg.

Anatomi

Arteriellt inflöde till den anterolaterala lårfliken försörjs av den nedåtgående grenen av den laterala femorala circumflexaartären. Denna gren utgår från den profunda femorala stammen. Lateral femoral circumflex distribuerar både uppåtgående och nedåtgående grenar, varav den senare försörjer perforatorerna till den anterolaterala lårfliken. Denna nedåtgående gren rör sig djupt i utrymmet mellan muskeln rectus femoris och muskeln vastus lateralis (på ytan av vastus intermedius) – ofta djupt i septalplanet, och ibland går den in i substansen av muskeln vastus lateralis när den rör sig distalt. Septalplanet kan användas för att identifiera blodtillförseln från artären och klappperforatorerna. I de flesta fall distribuerar den nedåtgående grenen muskulokutana perforatorer till klaffen.

Den stigande grenen från den laterala femorala cirkumflexen försörjer TFL-lappen. Den kan också leverera en perforator till den övre delen av det anterolaterala låret. Denna övre perforator är användbar som en livbåt när de normala ALT-perforatorerna är otillräckliga.

Vaskulär anatomi i det laterala låret. ALT-lappen får näring av perforerande grenar (PBS) från den nedåtgående grenen (DB) av de laterala femorala circumflexkärlen (LFC).
(PF) profunda femoral
(AB) ascending branch
(*) perforator genom TFL-muskeln till huden.

Den anterolaterala lårlappen ligger på axeln av septum som delar vastus lateralis och rectus femoris-muskeln.

Lappen är avgränsad på axeln av den främre övre iliakala ryggraden och den laterala patella. Perforatorerna kan markeras med en doppler med penna för att hjälpa till att utforma klappens kontur.

Pedikeln kan vara så lång som 7 eller 8 centimeter. Beroende på ligeringspunkten kan artärens storlek variera från 1 till 3 millimeter, och den stora dränerande venen löper något större. Vanligtvis följer två vener med artären och smälter sedan samman till en vid profunda femoralveinans korsning. Lappen kan innerveras av en större gren av lårets laterala kutana nerv. Denna gren går in i klaffen vid den övre aspekten och kan spåras proximalt för att ge längd.

Dissektion av klaffen

Axeln på ytan av septum mellan rectus femoris och vastus lateralis markeras av en linje som förbinder den främre övre iliakala ryggraden och den laterala patella. Denna linje delas i tredjedelar för att utforma klaffen.

Den maximala bredden på klaffen bedöms med ett klämprov. Donatorställen som inte primärt kan stängas är hudtransplanterade.

I korsningen mellan den proximala och den mellersta tredjedelen finns ofta en perforator som genomborrar tensor fascia lata. Denna punkt kan införlivas i klaffen för att behålla TFL-perforatorn som en ”livbåt” i den sällsynta omständigheten att de distala perforatorerna är av dålig kvalitet eller skadas under dissektionen. Korsningen mellan den mellersta och distala tredjedelen markeras och införlivas också i klaffen. Flappens utformning kan justeras beroende på resultatet av en dopplerundersökning.

Den främre klaffen lyfts upp och perforatorerna identifieras till klaffen och sparas.

Den främre klaffen lyfts upp först, varvid man noterar eventuella kärl som perforerar substansen av rectus femoris. Kärl som närmar sig eller ligger nära septum bevaras tills den bakre klaffen lyfts upp och de försörjande kärlen till klaffen har identifierats med säkerhet.

Den bakre klaffen lyfts upp och perforatorerna till klaffen omges. Den eller de dominerande perforatorerna väljs ut.

Den bakre klaffen lyfts upp mot septum och kontrolleras återigen för större perforerande kärl, denna gång genom vastus lateralis. Här kan man se att den nedre perforatorn går genom vastus. Den ska dissekeras mot den nedåtgående grenen av LCFA. Septum identifieras och eventuella septala perforatorer noteras. Om det finns, och de är stora, kan de användas för att perfundera klaffen.

Perforatorerna går vanligtvis genom muskeln och måste dissekeras fria. En bipolär kauter kan användas.

Om en eller två perforatorer av god kvalitet visualiseras i septum kan den främre elevationen fortsätta tills septum är isolerat både medialt och lateralt. Om blodtillförseln är helt och hållet septal, hittas den nedåtgående grenen av den laterala femorala circumflexaartären vid basen av septum mellan rectus femoris och vastus lateralis och dras proximalt. När en klaff perfueras från en transmuskulär perforator dras denna perforator genom muskeln till den nedåtgående grenen. Storleken på perforatorn avgör om ett ytterligare kärl behövs. Kärlen kan tillfälligt klämmas med mikrovaskulära klämmor för att bestämma inflödesdominansen.

Pedikeln kan spåras till ursprunget för att få längd.

Hela klaffen kan sedan isoleras på den eller de dominerande perforatorerna och den nedåtgående grenen av de laterala circumflexa femorala kärlen.

För stängning lyfts hud- och subkutana vävnadsflikar upp medialt och lateralt på en nivå som är ytlig för fascian. Dessa klappar försluts med avbruten sutur och huden approximeras sedan. Även om ett lätt cirkumferentiellt tryck kan appliceras på låret postoperativt använder vi ett slutet sugdränage.

Lappvariationer

Anterolaterala lårets adipofasciala klaff: klaffen skördas utan hudpaddel. Ett tunt fettlager under Scarpas fascia bevaras tillsammans med den djupa fascianan för att skapa en tunn fett- och fasciaklapp.

Anterolaterala lårets fasciaklapp: Den muskulära fascianan och pedikeln skördas, och ingen hud eller fett avlägsnas.

Lappen kan skördas med bara fascia och en liten mängd överliggande fett för att skapa en tunn fasciaklapp.

Postoperativ vård

Serom bildas sällan, men kan vara ett besvär postoperativt. Patienten tillåts att gå så snart det är kliniskt indicerat för klaffrekonstruktionen. Dränaget dras vanligen innan utskrivning.