Meralgia Paraesthetica

Definition / Beskrivning

Meralgia Paraesthetica (MP), även känd som Bernhardt-Roth eller LFCN (lateral femoral cutaneus nervus) neuralgi, kommer från den grekiska termen meros algos som betyder lårsmärta.
MP orsakas av skador på nervus cutaneus femoris lateralis (LFCN). Den vanligaste orsaken till skada på denna nerv är att den fastnar i nivå med ligamentet inguinal.

Kliniskt relevant anatomi

Den laterala femorala kutana nerven (LFCN) i låret är normalt en gren av den bakre disunionen av ryggmärgsnerverna L2 och L3. Den går genom bäckenet i riktning mot den främre övre iliakala ryggraden (ASIS) och kommer ut i det mindre bäckenet under ligamentet inguinal (IL), anterior till ASIS. Därefter förgrenar den sig i en främre och bakre delning längs lårets längd; där levererar den sensorisk innervation till huden på lårets anterolaterala och laterala aspekter.

Epidemiologi / Etiologi

Och även om spontan MP kan uppträda i vilken åldersgrupp som helst, noteras den oftast i 30-40-årsåldern. Dess incidens hos barn kan vara högre än vad som tidigare har erkänts. En tredjedel av alla barn som behandlades för osteoid osteom utvecklade MP. Det finns ännu ingen konsensus om huruvida det finns en köns- eller rasdominans. Men i en studie som utvärderade 150 fall av MP fanns det en högre incidens hos män.
Som tidigare nämnts beror en mononeuropati i LFCN vanligen på att denna nerv fastnar när den passerar genom ligamentum inguinum. Inlåsningen kan ha en idiopatisk eller iatrogen orsak.

• Idiopatiska (eller spontana) orsaker

Mekaniska faktorer: fetma men även vid andra tillstånd som ökar den intraabdominella volymen, t.ex. trånga kläder, graviditet och ascites, där nerven kan knäckas eller komprimeras av den utbuktande buken när den lämnar bäckenet.
-Metaboliska faktorer: diabetes mellitus, alkoholism och blyförgiftning.

• Iatrogena orsaker

Iatrogena orsaker kan bero på höftproteser eller ryggradskirurgi. Vid ryggkirurgi kan den främre höften komprimeras av den kirurgiska utrustning som används under operationen när patienten ligger i liggande ställning. Även utrustningsrelaterade incidenter hos personer som genomgått direkt lateral och posterior lumbal ryggkirurgi kan orsaka MP.

Karakteristik/klinisk presentation

Patienterna kan ha symtom som smärta, sveda, domningar, muskelvärk, kyla, blixtsmärta eller surrande på den anterolaterala sidan av låret. Som tidigare nämnts i ”kliniskt relevant anatomi”, där levererar den sensorisk innervation till huden på den anterolaterala och laterala aspekten av låret. Patienten med MP kommer att uppleva symtom, såväl ytliga som djupgående, i denna del av låret.

En patient kan ha lätt smärta med spontan upplösning eller kan ha svårare smärta som begränsar funktionen. Patienterna kan rapportera smärta när de står eller går under en längre tid. Smärtan kan minska i sittande ställning, eftersom spänningen i LCTN eller inguinalligamentet minskar när man sitter ner. Denna minskning av spänningen kan leda till att symtomen minskar. Varje patient kommer att ha sin egen specifika kliniska presentation och fördelning av symtomen.
Som tidigare nämnts i ”kliniskt relevant anatomi” levererar LFCN sensorisk innervation till huden på de anterolaterala och laterala aspekterna av låret.

Differentialdiagnos

Den differentialdiagnostiska diagnosen innefattar L3 lumbala radikulopati eller en femorala neuropati, även om båda orsakar motorisk förlust utöver de sensoriska symptomen. Radikulopati är en sjukdom där en komprimerad nerv i ryggraden orsakar smärta, domningar, stickningar eller en svaghet längs nervens lopp. Femoral neuropati uppstår när du inte kan röra eller känna ditt ben på grund av skadade nerver. Orsaken kan vara en skada, långvarigt tryck på nerven eller skador från en sjukdom.

Diagnostiska förfaranden

Diagnosen av MP är vanligen klinisk, baserad på de symtom som hittas vid den sammanhängande anamnesen och den fysiska undersökningen. Förutom undersökningen kan diagnosen baseras på andra kompletterande tester som ett nervledningstest av LFCN.
Det är mycket viktigt att notera att MP ibland kan förekomma i kombination med vissa röda flaggor. Dessa röda flaggor kan vara förekomsten av en tumör eller ett diskbråck i det beskrivna området. MRT- eller ultraljudsundersökningar utförs vid misstanke om tumörer i bäckenet inklusive retroperitoneal tumör. Därför måste de uppmärksammas under undersökningen och behandlas på lämpligt sätt.

Outcome Measures

För att kvantifiera den allmänna hälsan
– SF-12
– Neuropathic pain score För att kvantifiera aktivitetsnivån
– UCLA activity scale

För att kvantifiera smärta, stelhet och fysisk funktion
– WOMAC

Undersökning

• Sammanhängande anamnesundersökning

MP kännetecknas av förekomsten och anamnesen av de olika symtom som nämns i ”Karakteristik & Klinisk presentation”.

• Fysisk undersökning

Vid fysisk undersökning är palpation på den laterala delen av inguinalligamentet – vid den punkt där nerven korsar inguinalligamentet – vanligtvis smärtsam. Vissa patienter uppvisar också håravfall i områdena kring LFCN eftersom de ständigt gnuggar detta område.

• Att ytterligare tester

För att utesluta röda flaggor används bäckenröntgen för att utesluta bentumörer. Blodprover och sköldkörtelfunktionstester används när man förväntar sig en metabolisk orsak.

Medicinsk behandling

Syftet med behandlingen av MP är inriktat på att lindra kompressionen av LFCN. Det första steget skulle vara konservativ behandling. Om detta inte hjälper skulle nästa steg vara medicinsk behandling. En kirurgisk behandling är indicerad när alla ovanstående inte minskar symtomen.

• Konservativ behandling

Med den konservativa behandlingen identifieras de orsakande faktorerna. Vi försöker påverka dessa faktorer med ett konservativt tillvägagångssätt. Denna konservativa hantering innebär t.ex. viktnedgång, information och rådgivning till patienten (uppmuntra till att bära lösa kläder och inga snäva bälten). Smärtan kan minskas genom att applicera kalla förpackningar i det smärtsamma området. (Evidensnivå 2c)

• Medicinsk behandling

Nervblock: en lokal infiltration av LFCN. Denna injektion med kortikosteroider och ett analgetikum, eller oftare kortikosteroider och lokalbedövningsmedel, minskar smärtan och förbättrar rörligheten hos de flesta MP-patienter. (Evidensnivå 2c)
Antiinflammatoriska läkemedel och smärtstillande läkemedel för att minska (inflammatorisk) smärta. (Evidensnivå 2b)
I patienter med MP som var svårbehandlade för konservativ behandling och som inte hade någon annan orsak, övervägde vi pulserad radiofrekvens (PRF) neuromodulering av LFCN. (Evidensnivå 4) PRF är en behandlingsmetod som minskar smärta genom att generera radiovågor
som producerar värme. Dessa radiovågor appliceras genom nålar i huden, ovanför ryggraden. Användningen av avbildningsundersökningar kan hjälpa till att avgöra var nålarna ska sättas in.

• Kirurgi

Kirurgi bör endast vidtas när alla icke-operativa behandlingar har misslyckats. (Evidensnivå 4) Konservativ behandling av MP är effektiv hos över 90 % av patienterna, men patienter med svår och ihållande smärta trots adekvat konservativ behandling bör överväga kirurgisk behandling. (Evidensnivå 4)
Två kirurgiska tekniker har utvecklats för att bota MP. (Evidensnivå 4)
– Dekompression (även kallad neurolys): ett ingrepp där nerven frigörs från den omgivande vävnaden.
– Neurektomi: ett litet segment av nerven skärs bort vid dess passage genom ligamentum inguinum. (Evidensnivå 4)

Neurektomi eliminerar de positiva symtomen men lämnar en fläck av domningar i det anterolaterala låret som vanligtvis minskar i storlek med tiden och är ofta reserverad för patienter med MP av lång varaktighet, särskilt för dem som misslyckats med tidig dekompression. (Evidensnivå 4)
Den framgångsrika smärtlindringen är betydligt högre med neurektomi än med neurolys. (Evidensnivå 4)

Fysioterapibehandling

• Kinesio-Taping

Små pilotstudier hävdar att Kinesio-Taping måste vara en del av terapin hos patienter med MP. Kinesio-Taping skulle minska de symtom som patienten upplever. De exakta fysiologiska mekanismerna är fortfarande okända. Metoden antas bidra till att öka det lymfatiska och vaskulära flödet, minska smärta, förbättra normal muskelfunktion, öka proprioceptionen och hjälpa till att korrigera eventuella ledfelställningar. Trots de förmodade fördelarna är de nuvarande bevisen otillräckliga för MP. Framtida randomiserade placebokontrollerade studier behövs. (Evidensnivå 5)

• Akupunktur

Fördelarna med akupunktur som intervention (t.ex. nålning och cupping) för MP har visats i kliniska prövningar. Den tillgängliga litteraturen tyder på att akupunktur kan vara effektiv vid behandling av MP. De exakta fysiologiska mekanismerna är dock fortfarande under utredning. Ytterligare undersökningar behövs. (Evidensnivå 5)

• Transkutan elektrisk nervstimulering

Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS eller TNS) är effektiv vid behandling av smärtsam perifer neuropati som MP. (Evidensnivå 1a) Det föreslås att TENS aktiverar centrala mekanismer för att ge analgesi. Lågfrekvent TENS aktiverar μ-opioidreceptorer i ryggmärgen och hjärnstammen medan högfrekvent TENS ger sin effekt via δ-opioidreceptorer. (Evidensnivå 1a)

• Neurostimuleringstekniker

Neurostimuleringstekniker, inklusive transkraniell magnetstimulering (TMS) och kortikal elektrisk stimulering (CES), ryggmärgsstimulering (SCS) och djupstimulering av hjärnan (DBS), har också befunnits vara effektiva vid behandling av neuropatisk smärta som MP. (Evidensnivå 1a)

• Motion

Träning i bara 30 minuter per dag minst tre eller fyra dagar i veckan hjälper dig med kronisk smärtbehandling genom att öka: (bevisnivå 5)

-Muskelstyrka
-Uthållighet
-Stabilitet i lederna
-Flexibilitet i muskler och leder

Möjliga exempel på motionsträning är:
1. Aerob träning (Evidensnivå 5)
-Ta en rask promenad (utomhus eller inomhus på ett löpband)
-Ta en aerobisk klass med låg effekt
-Simma eller göra aeroba övningar i vatten
-Stationärcykel inomhus
2. Flexibilitetsträning (Stretching) (Evidensnivå 5) Detta inkluderar träning mot ökande motstånd, användning av vikter och isometrisk träning. Nervsträckningar kan minska stramheten i nerverna och även hjälpa till att lindra smärta som är förknippad med trånga nerver. (Evidensnivå 5)

3. Styrketräningsövningar (Evidensnivå 5)
Muskelträningsprogram (med hjälp av en motståndsapparat med linjärt tryck) kan förbättra den inspiratoriska muskelstyrkan och modulera den autonoma funktionen hos patienter med DAN (diabetisk autonom neuropati). (Evidensnivå 1B)

4. Balansträning (Evidensnivå 5)
Program som innehåller multisensorisk balansträning har potential att framkalla adaptiva reaktioner i det neuromuskulära systemet som förbättrar postural kontroll, balans och funktionsförmåga hos kvinnor. Träning med BOSU kan bidra till att förbättra statisk balans och funktionell förmåga hos kvinnor. (Evidensnivå 2B)

• Lågnivålaserterapi (LLLT)

Enligt den tillgängliga forskningen har LLLT positiva effekter på kontroll av analgesi vid neuropatisk smärta, men det behövs ytterligare studier med hög vetenskaplig stringens för att definiera behandlingsprotokoll som optimerar effekten LLLT vid neuropatisk smärta. (Evidensnivå 4)

• Viktminskning hos överviktiga patienter

Fysioterapeuter strävar efter att främja framgångsrik viktkontroll och förbättrad allmän hälsa genom att på lämpligt sätt öka patienternas nivåer av fysisk aktivitet. Deras bedömningar genomförs för att fastställa patienternas nuvarande aktivitetsnivåer och eventuella hinder som patienten har för ökad aktivitet. Fysioterapeuterna erbjuder sedan en behandlingsplan som syftar till att ta itu med dessa hinder och främja optimal aktivitet för patienten. (Evidensnivå 5)

• Manuell terapi

Det finns några fallstudier om MP som använder manuell terapi. De tekniker som används i dessa studier är: Active_Release_Techniques (ART), mobilisering/manipulering för bäckenet, myofascial terapi för rectus femoris och illiopsoas, tvärgående friktionsmassage av ligamentet inguinal, stretchövningar för höft- och bäckenmuskulaturen och övningar för stabilisering av bäckenet/abdominal core. Enligt tillgänglig evidens kan dessa interventioner vara effektiva och säkra när det gäller att lindra symtom på MP. Ytterligare forskning av hög kvalitet behövs för att utvärdera dessa behandlingsalternativ. Det finns en studie av Terret som citerar ett fall där kiropraktisk manuell behandling av höft och bäcken resulterade i MP. (Evidensnivå 4)

Nyckelforskning

Jin DM, Xu Y, Geng DF, Yan TB (2010) Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on symptomatic diabetic peripheral neuropathy: a metaanalysis of randomized controlled trials. Diabetes Res Clin Pract 89: 10- 15

Clinical Bottom Line

MP är också känd som Bernhardt-Roth- eller LFCN-neuralgi. Den orsakas av en skada på nervus cutaneus femoris lateralis. Diagnosen ställs på grundval av en sammanhängande anamnes och fysisk undersökning. MP behandlas huvudsakligen av fysioterapeuter med hjälp av TENS. Alla andra behandlingstekniker som KT, akupunktur, LLT och manuell terapi saknar starka vetenskapliga bevis och behöver undersökas ytterligare. Förutom användningen av TENS kan fysioterapeuter även behandla orsakerna till MP genom att öka aktivitetsnivån hos patienter som lider av fetma.

Referenser kommer automatiskt att läggas till här, se handledning för att lägga till referenser.

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Khalil N, Nicotra A, Rakowicz W. ”Treatment for meralgia paraesthetica”. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3):CD004159. doi: 10.1002/14651858.CD004159.pub2.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Anloague PA, Huijbregts P. Anatomiska variationer av plexus lumbalis: en beskrivande anatomisk studie med föreslagna kliniska implikationer. J Man Manip Ther. 2009;17:107-114. doi: 10.1179/106698109791352201
3. Goldberg V, Jacobs B. Osteoid osteoma of the hipin children. Clin Orthop. 1975;106:41-7.
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 Harney D, Patijn J. Meralgia paresthetica: diagnos och behandlingsstrategier. Smärtmedicin. 2007; 8(8): 669-677. (bevisnivå 4)
5. 5,0 5,1 http://web.a.ebscohost.com.ezproxy.vub.ac.be:2048/ehost/pdfviewer/pdfvie wer?sid=9073c4b6-c3fd-4df5-877a- 2839b981c0d0%40sessionmgr4008&vid=1&hid=4104
6. 6,0 6,1 6,1 6,2 6,3 6,4 Harney, Donal och Jacob Patijn. ”Meralgia paresthetica: diagnos och behandlingsstrategier”. Pain Medicine 8.8 (2007): 669-677
7. 7.0 7.1 7.2 Cheatham SW, Kolber MJ, Salamh PA. MERALGIA PARESTHETICA: A REVIEWfckLROFTHELITERATURE.InternationalJournalofSportsPhysicalTherapy. 2013;8(6):883-893. (bevisnivå 4)
8. 8,0 8,1 Tharion, George och Suranjan Bhattacharji. ”Malign sekundär avlagring i iliac crest maskerad som meralgia paresthetica”. Archives of physical medicine and rehabilitation 78.9 (1997): 1010-1011
9. 9.0 9.1 9.2 Jason C. Eck, D. M. (n.d.). Radikulopati. Hämtad 11 05, 2016, från medicinenet.com: http://www.medicinenet.com/radiculopathy/article.htm
10. 10.0 10.1 Delgado, A. (2015, oktober 2). Femoral neuropati. Hämtad 11 05, 2016, frånHealthline:http://www.healthline.com/health/femoral-nerve- dysfunktion#Oversikt1
11. 11.0 11.1 11.2 de Ruiter, Godard CW och Alfred Kloet. ”Comparison of effectiveness offckLR fckLRdifferent surgical treatments for meralgia paresthetica: Results of a prospective observational study and protocol for a randomized controlled trial”. Klinisk neurologi och neurokirurgi 134 (2015): 7-11.