Methicillinresistenta S. aureus har stor sannolikhet att vara co-resistenta mot fluorokinoloner, inklusive levofloxacin. Därför rekommenderas inte levofloxacin för behandling av kända eller misstänkta MRSA-infektioner såvida inte laboratorieresultaten har bekräftat att organismen är mottaglig för levofloxacin (och allmänt rekommenderade antibakteriella medel för behandling av MRSA-infektioner anses olämpliga).
Levofloxacin kan användas vid behandling av akut bakteriell sinusit och akut exacerbation av kronisk bronkit när dessa infektioner har diagnostiserats på ett adekvat sätt.
Resistensen mot fluorokinoloner hos E. coli – den vanligaste patogenen som är inblandad i urinvägsinfektioner – varierar inom Europeiska unionen. Förskrivare rekommenderas att ta hänsyn till den lokala prevalensen av resistens hos E. coli mot fluorokinoloner.
Inhalation Anthrax: Användning hos människor baseras på in vitro data om Bacillus anthracis känslighet och på data från djurförsök tillsammans med begränsade data från människor. Behandlande läkare bör hänvisa till nationella och/eller internationella konsensusdokument avseende behandling av mjältbrand.
Användning av levofloxacin bör undvikas hos patienter som tidigare har upplevt allvarliga biverkningar vid användning av kinolon- eller fluorokinolonhaltiga produkter (se avsnitt 4.8). Behandling av dessa patienter med levofloxacin ska endast inledas i avsaknad av alternativa behandlingsalternativ och efter noggrann bedömning av nytta/risk (se även avsnitt 4.3).
Tendinit och senruptur
Tendinit kan sällan förekomma. Den involverar oftast akillessenan och kan leda till senruptur. Senkinit och senruptur (särskilt men inte begränsat till akillessenan), ibland bilateralt, kan inträffa så tidigt som inom 48 timmar efter påbörjad behandling med kinoloner och fluorokinoloner och har rapporterats inträffa även upp till flera månader efter avslutad behandling hos patienter som får dagliga doser på 1000 mg levofloxacin. Risken för tendinit och tendonruptur är ökad hos äldre patienter, patienter med nedsatt njurfunktion, patienter med transplantationer av fasta organ och de som samtidigt behandlas med kortikosteroider. Därför bör samtidig användning av kortikosteroider undvikas.
Vid första tecken på tendinit (t.ex. smärtsam svullnad, inflammation) ska behandlingen med levofloxacin avbrytas och alternativ behandling ska övervägas. Den eller de drabbade extremiteterna ska behandlas på lämpligt sätt (t.ex. immobilisering). Kortikosteroider ska inte användas om tecken på tendinopati förekommer.
Den dagliga dosen ska justeras hos äldre patienter baserat på kreatininclearance (se avsnitt 4.2). Noggrann övervakning av dessa patienter är därför nödvändig om de förskrivs levofloxacin.
Clostridium difficile-associerad sjukdom
Diarré, särskilt om den är svår, ihållande och/eller blodig, under eller efter behandling med levofloxacin (inklusive flera veckor efter behandlingen), kan vara ett symtom på Clostridium difficile-associerad sjukdom (CDAD). CDAD kan variera i svårighetsgrad från mild till livshotande, varav den allvarligaste formen är pseudomembranös kolit (se avsnitt 4.8). Det är därför viktigt att överväga denna diagnos hos patienter som utvecklar allvarlig diarré under eller efter behandling med levofloxacin. Om CDAD misstänks eller bekräftas ska levofloxacin omedelbart stoppas och lämplig behandling påbörjas utan dröjsmål. Antiperistaltiska läkemedel är kontraindicerade i denna kliniska situation.
Patienter predisponerade för kramper
Quinoloner kan sänka kramptröskeln och kan utlösa kramper. Levofloxacin är kontraindicerat hos patienter med epilepsi i anamnesen (se avsnitt 4.3) och ska, liksom andra kinoloner, användas med yttersta försiktighet hos patienter som är predisponerade för kramper eller samtidig behandling med aktiva substanser som sänker den cerebrala kramptröskeln, t.ex. teofyllin (se avsnitt 4.5). Vid krampanfall (se avsnitt 4.8) ska behandlingen med levofloxacin avbrytas.
Patienter med G-6-fosfatdehydrogenasbrist
Patienter med latenta eller faktiska defekter i glukos-6-fosfatdehydrogenasaktivitet kan vara benägna att drabbas av hemolytiska reaktioner när de behandlas med kinolonantibakteriella medel. Om levofloxacin måste användas till dessa patienter bör därför potentiell förekomst av hemolys övervakas.
Patienter med nedsatt njurfunktion
Då levofloxacin huvudsakligen utsöndras via njurarna bör dosen av levofloxacin justeras hos patienter med nedsatt njurfunktion (se avsnitt 4.2).
Överkänslighetsreaktioner
Levofloxacin kan orsaka allvarliga, potentiellt dödliga överkänslighetsreaktioner (t.ex. angioödem upp till anafylaktisk chock), ibland efter den första dosen (se avsnitt 4.8). Patienterna ska omedelbart avbryta behandlingen och kontakta sin läkare eller en akutläkare, som kommer att initiera lämpliga nödåtgärder.
Svåra kutana biverkningar
Svåra kutana biverkningar (SCAR) inklusive toxisk epidermal nekrolys (TEN: även känd som Lyells syndrom), Stevens Johnsons syndrom (SJS) och läkemedelsreaktion med eosinofili och systemiska symtom (DRESS), som kan vara livshotande eller dödliga, har rapporterats med levofloxacin (se avsnitt 4.8). Vid förskrivningstillfället ska patienterna informeras om tecken och symtom på allvarliga hudreaktioner och övervakas noga. Om tecken och symtom som tyder på dessa reaktioner uppträder ska levofloxacin omedelbart avbrytas och en alternativ behandling bör övervägas. Om patienten har utvecklat en allvarlig reaktion som SJS, TEN eller DRESS vid användning av levofloxacin får behandlingen med levofloxacin inte återupptas hos denna patient vid något tillfälle.
Dysglykemi
Som med alla kinoloner har störningar i blodglukos, inklusive både hypoglykemi och hyperglykemi, rapporterats (se avsnitt 4.8), vanligen hos diabetespatienter som får samtidig behandling med ett oralt hypoglykemiskt medel (t.ex. glibenklamid) eller med insulin. Fall av hypoglykemiskt koma har rapporterats. Hos diabetespatienter rekommenderas noggrann övervakning av blodglukos.
Förebyggande av fotosensibilisering
Fotosensibilisering har rapporterats med levofloxacin (se avsnitt 4.8). Det rekommenderas att patienter inte i onödan utsätter sig för starkt solljus eller konstgjorda UV-strålar (t.ex. solstrålarlampa, solarium), under behandlingen och under 48 timmar efter avslutad behandling för att förhindra fotosensibilisering.
Patienter som behandlas med vitamin K-antagonister
På grund av möjlig ökning av koagulationstester (PT/INR) och/eller blödning hos patienter som behandlas med levofloxacin i kombination med en vitamin K-antagonist (t.ex. warfarin), ska koagulationstesterna övervakas när dessa läkemedel ges samtidigt (se avsnitt 4.5).
Psykotiska reaktioner
Psykotiska reaktioner har rapporterats hos patienter som får kinoloner, inklusive levofloxacin. I mycket sällsynta fall har dessa utvecklats till självmordstankar och självfarligt beteende – ibland efter endast en enda dos levofloxacin (se avsnitt 4.8). Om patienten utvecklar dessa reaktioner ska levofloxacin sättas ut och lämpliga åtgärder sättas in. Försiktighet rekommenderas om levofloxacin ska användas hos psykotiska patienter eller hos patienter med anamnes på psykiatrisk sjukdom.
QT-intervallförlängning:
Försiktighet bör iakttas vid användning av fluorokinoloner, inklusive levofloxacin, hos patienter med kända riskfaktorer för förlängning av QT-intervallet som t.ex.:
– kongenitalt långt QT-syndrom
– samtidig användning av läkemedel som är kända för att förlänga QT-intervallet (e.t.ex. antiarytmika av klass IA och III, tricykliska antidepressiva medel, makrolider, antipsykotika).
– okorrigerad elektrolytobalans (t.ex. hypokalemi, hypomagnesiemi)
– hjärtsjukdom (t.ex. hjärtsvikt, hjärtinfarkt, bradykardi)
– Äldre patienter och kvinnor kan vara mer känsliga för QTc-förlängande läkemedel.
Därför bör försiktighet iakttas vid användning av fluorokinoloner, inklusive levofloxacin, i dessa populationer.
(Se avsnitt 4.2 Äldre, 4.5, 4.8 och 4.9).
Perifer neuropati
Fall av sensorisk eller sensomotorisk polyneuropati som resulterar i parestesi, hypoestesi, dysestesi eller svaghet har rapporterats hos patienter som får kinoloner och fluorokinoloner. Patienter som behandlas med levofloxacin ska uppmanas att informera sin läkare före fortsatt behandling om symtom på neuropati såsom smärta, sveda, stickningar, domningar, domningar eller svaghet utvecklas för att förhindra utvecklingen av ett potentiellt irreversibelt tillstånd (se avsnitt 4.8).
Hepatobiliära störningar
Fall av levernekros upp till dödlig leversvikt har rapporterats med levofloxacin, främst hos patienter med allvarliga underliggande sjukdomar, t.ex. sepsis (se avsnitt 4.8). Patienterna ska uppmanas att avbryta behandlingen och kontakta sin läkare om tecken och symtom på leversjukdom utvecklas såsom anorexi, gulsot, mörk urin, pruritus eller känslig buk.
Exacerbation av myasthenia gravis
Fluorokinoloner, inklusive levofloxacin, har en neuromuskulärt blockerande aktivitet och kan förvärra muskelsvaghet hos patienter med myasthenia gravis. Allvarliga biverkningar efter marknadsföring, inklusive dödsfall och krav på andningsstöd, har förknippats med fluorokinolonanvändning hos patienter med myasthenia gravis. Levofloxacin rekommenderas inte till patienter med en känd historia av myasthenia gravis.
Synstörningar
Om synen blir försämrad eller om några effekter på ögonen upplevs ska en ögonspecialist omedelbart konsulteras (se avsnitt 4.7 och 4.8).
Superinfektion
Användningen av levofloxacin, särskilt om den är långvarig, kan resultera i överväxt av icke mottagliga organismer. Om superinfektion uppstår under behandlingen ska lämpliga åtgärder vidtas.
Aortaaneurysm och dissektion samt hjärtklaffregurgitation/inkompetens
Epidemiologiska studier rapporterar en ökad risk för aortaaneurysm och dissektion, särskilt hos äldre patienter, och för aorta- och mitralisklaffregurgitation efter intag av fluorokinoloner. Fall av aortaaneurysm och dissektion, ibland komplicerade med ruptur (inklusive dödliga fall), och av regurgitation/inkompetens hos någon av hjärtklaffarna har rapporterats hos patienter som får fluorokinoloner (se avsnitt 4.8).
Fluorokinoloner ska därför endast användas efter noggrann bedömning av nytta-risk och efter övervägande av andra terapeutiska alternativ hos patienter med positiv familjehistoria av aneurysmasjukdom eller medfödd hjärtklaffsjukdom, eller hos patienter som diagnostiserats med befintligt aortaaneurysm och/eller aortadissektion eller hjärtklaffsjukdom, eller vid förekomst av andra riskfaktorer eller tillstånd som predisponerar
– för både aortaaneurysm och aortadissektion och hjärtklaffregurgitation/inkompetens (t.ex.t.ex. bindvävssjukdomar som Marfans syndrom eller Ehlers-Danlos syndrom, Turners syndrom, Behcets sjukdom, högt blodtryck, reumatoid artrit) eller dessutom
– för aortaaneurysm och dissektion (t.ex.t.ex. kärlsjukdomar som Takaysu-arterit eller jättecellsartrit, eller känd ateroskleros, eller Sjögrens syndrom) eller dessutom
– för regurgitation/inkompetens av hjärtklaffar (t.ex.t.ex. infektiös endokardit).
Risken för aortaaneurysm och dissektion, och deras ruptur kan också öka hos patienter som behandlas samtidigt med systemiska kortikosteroider.
Vid plötslig buk-, bröst- eller ryggsmärta ska patienterna rådas att omedelbart konsultera en läkare på akutmottagning.
Patienterna ska rådas att söka omedelbar läkarvård vid akut dyspné, nytillkommen hjärtklappning eller utveckling av ödem i buken eller nedre extremiteterna.
Långvariga, invalidiserande och potentiellt irreversibla allvarliga läkemedelsbiverkningar
Väldigt sällsynta fall av långvariga (fortsätter månader eller år), invalidiserande och potentiellt irreversibla allvarliga läkemedelsbiverkningar som påverkar olika, ibland flera, kroppssystem (muskuloskeletala, nervösa, psykiatriska och sinnesorganen) har rapporterats hos patienter som får kinoloner och fluorokinoloner oberoende av deras ålder och redan existerande riskfaktorer. Levofloxacin ska avbrytas omedelbart vid de första tecknen eller symtomen på någon allvarlig biverkning och patienterna ska uppmanas att kontakta sin förskrivare för råd.
Interferens med laboratorietester
För patienter som behandlas med levofloxacin kan bestämning av opiater i urin ge falskt positiva resultat. Det kan vara nödvändigt att bekräfta positiva opiatundersökningar med en mer specifik metod.
Levofloxacin kan hämma tillväxten av Mycobacterium tuberculosis och kan därför ge falskt negativa resultat vid den bakteriologiska diagnosen av tuberkulos.
Hälsosubstans(er)
Laktos
Levofloxacin 250 mg filmdragerade tabletter innehåller laktos monohydrat. Patienter med sällsynta ärftliga problem med galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption ska inte ta detta läkemedel.
Natrium
Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol natrium (23 mg) per tablett, det vill säga i huvudsak ”natriumfritt”.