Science Behind Sleeve Gastrectomy
Laparoscopic sleeve gastrectomy är ett restriktivt ingrepp utan den malabsorptiva komponenten som finns i andra bariatriska ingrepp. Det innebär resektion av två tredjedelar av magsäcken för att ge ökad mättnad och minskad aptit.1 Genom begränsning av magsäckens storlek har den intragastriska volymen mindre möjlighet att rymma en stor mängd mat, vilket leder till minskad matkonsumtion. Dessutom leder en mindre matvolym till att magsäcken tidigare blir utspänd och att sträckreceptorerna i magsäcksväggen aktiveras. Dessa signaler kommuniceras via vagusnerven till den solitära traktens kärna i hjärnstammen, som sedan sänder signaler till hypotalamus och sedan till hjärnbarken, vilket leder till att mättnad upplevs.2 Minskade nivåer av ghrelin som uppstår till följd av resektion av magsäckens fundus, där ghrelin produceras, leder sannolikt också till större mättnad.3 Andra rent restriktiva ingrepp som laparoskopisk placering av magband innebär kirurgiska implanterbara anordningar som lämnar en främmande kropp på plats för framtida ökad restriktion vid behov, medan sleeve gastrectomy kirurgiskt och permanent minskar storleken på den kvarvarande magsäcken.
Historia
Sleeve gastrectomy för viktminskning beskrevs för första gången av Marceau 1993 som en komponent av biliopankreatisk diversion.1 Laparoskopisk sleeve gastrectomy (LSG) utfördes som en del av biliopankreatisk diversion med duodenal switch (BPD-DS) år 2000 av Ren, et al. och användes därefter som det första steget i ett tvåstegs tillvägagångssätt för supermorbida obesa patienter. Patienter med supermorbida fetma har fler komplikationer efter viktminskningsoperationer4 och en högre andel misslyckanden.5 Därför utfördes en tvåstegsmetod, bestående av LSG följt av laparoskopisk Roux-en-y gastric bypass (LRYGB), för första gången av Regan et al. 2003 för att övervinna dessa utmaningar hos patienter med supermorbida fetma.6 LSG reviderad till laparoskopisk BPD-DS har också beskrivits för att uppnå liknande resultat.7 Med tiden har det operativa tillvägagångssättet för morbid fetma genom användning av LSG modifierats och LSG används nu ofta isolerat på grund av dess påvisade effektivitet när det gäller EWL och lösning av komorbida tillstånd vid fetma. LSG har också utnyttjats i en mängd andra miljöer vilket skapat stort intresse för detta förfarande.
Indikationer
- Primärt viktminskningsförfarande
- Inledande steg i tvåstegsmetod för viktnedgång
- Komponent i laparoskopisk BPD-DS
- Patienten måste uppfylla NIH-riktlinjerna som vanligen krävs för försäkringsersättning, även om andra krav kan användas beroende på den individuella patientsituationen. Se SAGES webbplats på nedanstående referens för en utförlig diskussion om detta ämne.8
Teknik
Antiemboliska försiktighetsåtgärder vidtas och lämplig preop antibiotika administreras. En 12 mm optisk trokar placeras under direkt sikt cirka 15 cm under xiphoid och 3 cm till vänster om midlin. Ett 45-graders vinklat laparoskop placeras genom porten in i peritonealhålan och en 12 mm port placeras i vänster lateral flank, medial till kolonkanten med patienten i ryggläge och på samma nivå som den periumbilikala porten. Därefter placeras en 5 mm trokarport längs den vänstra subcostala marginalen mellan xiphoidprocessen och porten i vänster flank. Ytterligare en 12 mm port placeras i den högra epigastriska regionen och en fjärde 12 mm port placeras i den mellersta epigastriska regionen kaudalt och medial till den föregående porten. Levern är upphöjd och detta ger adekvat visualisering av hela magsäcken under gastrektomin. Magsäckens pylorus identifieras sedan och magsäckens större kurva lyfts upp. En ultraljudsskalpel används sedan för att komma in i den större magsäcken via delning av det större omentum. Magsäckens större krökning dissekeras sedan fritt från omentum och de korta gastriska blodkärlen med hjälp av den laparoskopiska ultraljudsskalpellen. Dissektionen påbörjas 5 cm från pylorus och fortsätter till His vinkel. Ett 9,8 mm gastroskop förs sedan under direkt syn genom matstrupen, magsäcken och in i den första delen av tolvfingertarmen. Gastroskopet riktas in längs magsäckens mindre krökning och används som mall för att utföra den vertikala sleeve gastrektomin som börjar 2 cm proximalt från pylorus och sträcker sig till His vinkel. En endoskopisk linjär skärande häftapparat används för att i serie häfta och skära magsäcken och hålla sig precis till vänster och lateralt om endoskopet. Gastrektomin visualiseras med endoskopet under ingreppet. Den transekterade magsäcken, som inkluderar den större krökningen, frigörs helt och tas bort från peritoneum genom portincisionen i vänster flank. Staplelinjen längs den kvarvarande tubulariserade magsäcken testas sedan för eventuella läckage genom insufflation med gastroskopet medan den kvarvarande magsäcken är nedsänkt under bevattningsvätska. Staplelinjen utvärderas samtidigt för blödning både intraperitonealt med laparoskopet och intraluminalt med gastroskopet. Ett 19-fransk Blake-drain lämnas i den vänstra övre kvadranten längs med häftlinjen för sleeve gastrectomy. Vi stänger fascianan vid portplatsen i vänster flank med en absorberbar sutur på en transabdominal suturpassare, för att förhindra tarmherniation, men stänger inte fasciadekfekten vid de övriga portplatserna.
Tekniska variationer
Flera tekniska variationer av den laparoskopiska sleeve gastrectomy har rapporterats. Den viktigaste skillnaden är storleken på den dilator som används för att skapa hylsan under stapling och transektion. Ett stort antal olika storlekar på bougie-dilatatorer har använts för att dimensionera magsäcken. Även om vissa har föreslagit att bougiernas storlek påverkar %EWL,24 är studierna ojämna och ger varierande resultat när det gäller bougiernas storlek och viktförlust. Dessutom har olika bougestorlekar som använts av en enda grupp inte kunnat påvisa någon effekt av bougestorleken på %EWL,16, 25 vilket tyder på att bougestorleken kan ha liten effekt på den uppnådda viktminskningen. I vissa studier har man använt sig av ett 9,8 mm gastroskop för storleksklassning av gastric sleeve, vilket faller inom det mindre intervallet av storlekar som används för storleksklassning av gastric sleeve. Det ger den fördelen att det möjliggör intraluminell visualisering under gastrisk stapling och visualisering efter stapling för utvärdering av blödning från stapellinjen och för ett läckagetest efter skärning. Huruvida den lilla diametern leder till en ökad risk för striktur är inte känt, men ett begränsat antal studier där gastroskopet används rapporterar inte en ovanligt hög nivå av postoperativ strikturbildning, så det är sannolikt ett säkert och effektivt alternativ till Bougie-dilatatorer för dimensionering av gastric sleeve.
Postoperativ hantering
På postoperativ dag 1 genomgår alla patienter en gastrograffinsväljning för att utvärdera om det finns läckage eller striktur. Vi finner att vissa patienter upplever fördröjd passage av kontrasten troligen på grund av ödem i den smala gastriska resterna. Fördröjd passage av kontrast förhindrar dock inte utskrivning från sjukhuset, eftersom vi anser att detta beror på postoperativt ödem och att det kommer att avklinga under de närmaste dagarna efter utskrivningen. Om patienten är medicinskt stabil och har tillräcklig smärtkontroll kan patienten skrivas ut efter att ha fått kostinstruktioner av en bariatrisk dietist för uppföljning 7-10 dagar efter utskrivningen. Efterföljande uppföljning sker en månad, tre månader, sex månader och ett år efter operationen och därefter årligen. Rutinmässiga bariatriska laboratorier för att utvärdera näringsbrister utförs vid 6 månader, ett år och sedan årligen efter LSG.
Outcomes Following Laparoscopic Sleeve Gastrectomy
Initially LSG was utilized as a component of a two-staged surgical approach to morbid obesity, followed by LRYGB or BPD-DS. När LSG användes som det första steget i en tvåstegsmetod fick patienterna minskad vikt, komorbiditeter och minskad ASA-poäng (American Society of Anesthesiologists) för fysisk status efter LSG i det första steget före LRYGB,9 vilket tyder på att LSG kan minska den potentiella morbiditeten och/eller mortaliteten hos högriskpatienter före LRYGB. Studier som rapporterar om resultat efter användning av tvåstegsmetoden rapporterar %EWL på 35-45 %10, 11 före revidering till LRYGB, med ytterligare viktnedgång så hög som 64 % EWL av den preoperativa vikten efter revidering.10 Även om %EWL är lägre jämfört med andra studier av LSG, var uppföljningen kortare, vilket sannolikt förklarar dessa skillnader. Upplösning av komorbida tillstånd inklusive hypertoni, diabetes mellitus, obstruktiv sömnapné, hyperlipidemi och gastroesofageal refluxsjukdom har rapporterats med fortsatt förbättring efter revision. Cottam, et al. rapporterade en signifikant minskning av komorbida tillstånd från 9 tillstånd före LSG till 6 tillstånd efter LSG och före LRYGB, med en ytterligare minskning till 2 tillstånd efter LRYGB. Även om LSG ursprungligen användes för att minska den perioperativa morbiditeten/mortaliteten under de mer riskfyllda men potentiellt mer fördelaktiga ingreppen, visade tidiga data att LSG var mycket effektivt både vad gäller %EWL och minskning av komorbiditet. Genomsnittlig %EWL har rapporterats mellan 33-83 % vid uppföljning efter 6-36 månader när LSG utfördes som ett primärt ingrepp eller som en del av ett ingrepp i två steg.12-14 Den genomsnittliga förväntade %EWL har uppskattats till 61 %.15 En nyligen genomförd retrospektiv studie av 247 patienter visade data för uppföljning efter ett och två år med %EWL på 78 respektive 75 %16. Även om det inte har rapporterats i stor utsträckning har flera komorbiditeter visat sig vara lindrade efter LSG. Hypertoni, diabetes mellitus, obstruktiv sömnapné, hyperlipidemi och gastroesofageal reflux är de vanligaste komorbiditeterna som studerats. Lösningsgraden omfattar hypertoni, 15-100 %, diabetes mellitus, 47-100 %, obstruktiv sömnapné, 56-100 %, hyperlipidemi, 45-73 % och gastroesofageal refluxsjukdom, 70-80 %.12, 14 Även om de varierar är dessa resultat lovande och ytterligare långtidsuppföljning med randomiserade kontrollerade studier där andra viktminskningsmetoder jämförs är nödvändig.
Komplikationer
Förekomsten av komplikationer efter LSG har rapporterats till 0-24 %.14 Flera stora serier har visat att de vanligaste större komplikationerna var läckage (0-10 %), blödning från suturlinjen (0-10 %) och skador på större organ (0-5 %).17 Frekvensen av postoperativ striktur rapporteras till mindre än 1 %10, 18 Den totala dödligheten uppskattas till 0,39 % i litteraturen.14
LSG vs LRYGB
Det finns ett stort intresse för risk/nytta-profilen för LSG jämfört med LRYGB på grund av de upplevda ökade riskerna i samband med LRYGB. Primär LSG har nyligen jämförts med primär LRYGB i en grupp indiska patienter.19 Vid ett års uppföljning var %EWL 76 % i LSG-gruppen och 62 % i LRYGB-gruppen. Komorobiditetslösning i LSG/LRYGB var 83 %/92 % löst för hypertoni, 78 %/98 % löst för diabetes mellitus, 75 %/78 % löst för dyslipidemi och 91 %/100 % löst för gastroesofageal refluxsjukdom. Endast en större och en mindre komplikation inträffade i varje grupp. En prospektiv, randomiserad kontrollerad studie med 16 patienter i varje grupp visade en signifikant ökad %EWL i LSG jämfört med LRYGB vid 6 månader och ett år postoperativt.20 En nyligen genomförd prospektiv, randomiserad kontrollerad studie har dock rapporterat tidiga 3-månadersresultat som visar på likvärdighet mellan LSG och LRYGB när det gäller %EWL och upplösning av diabetes mellitus.21 Det är ännu oklart vilket förfarande som uppnår större upplösning av komorbiditet och %EWL, eftersom de jämförande studierna fortfarande har en kortsiktig uppföljning. LRYGB har visat sig ha en %EWL på 63 % i en stor metaanalys, även om flera stora studier visar på en EWL på mellan 68-77 %.22 Även om varierande resultat uppnås mellan olika kirurger och centra faller denna uppskattning inom intervallet för den som setts med LSG, även om den ligger i den övre delen av det rapporterade intervallet för EWL efter LSG. En stor mängd data finns ännu inte tillgängliga för LSG, vilket gör det svårt att jämföra med LRYGB. Dessutom är det svårt att jämföra de två teknikerna när det gäller lösning av komorbiditeter och komplikationsfrekvenser. Två av de största komplikationerna efter LRYGB är anastomoseläckage (2-4 %) och gastrojejunal striktur (0,5-4,9 %).22 Mortaliteten är låg både vid LSG och LRYGB. Komorbiditetslösningen är god i båda teknikerna, men litteraturen är oklar om vilken teknik som är överlägsen när det gäller att lindra de vanliga komorbiditetstillstånden vid fetma. En fördel med LSG jämfört med malabsorptiva ingrepp som LRYGB och laparoskopisk BPD-DS är att endoskopiska ingrepp som inte är möjliga efter kirurgisk rekonstruktion av tunntarmen är möjliga efter LSG. Detta blir särskilt viktigt vid utvärdering av patienter med misstänkt gastrit eller gallpatologi som blir svåra att utvärdera endoskopiskt efter LRYGB eller BPD-DS.
LSG vs. Laparoscopic Adjustable Band
LSG har också jämförts med laparoskopisk gastric banding. Himpens, et al. rapporterade uppföljningsdata på medellång sikt i en prospektiv randomiserad studie som visade att LSG resulterade i signifikant högre %EWL än gastric banding vid ett år, 41 % respektive 58 %, och tre år, 48 % respektive 66 %. Komplikationer var minimala i båda grupperna.23
1. Frezza EE, Barton A, Herbert H, Wachtel MS. Laparoskopisk sleeve gastrektomi med endoskopisk vägledning vid morbid fetma. Surg Obes Relat Dis 2008; 4(5):575-9; diskussion 580.
2. Squire LR. Grundläggande neurovetenskap. Second ed: Academic Press, 2003.
3. Frezza EE. Laparoskopisk vertikal sleeve gastrektomi för morbid fetma. Det framtida valet av förfarande? Surg Today 2007; 37(4):275-81.
4. Ren CJ, Patterson E, Gagner M. Early results of laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch: a case series of 40 consecutive patients. Obes Surg 2000; 10(6):514-23; diskussion 524.
5. MacLean LD, Rhode BM, Nohr CW. Sena resultat av isolerad gastrisk bypass. Ann Surg 2000; 231(4):524-8.
6. Regan JP, Inabnet WB, Gagner M, Pomp A. Early experience with two-stage laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass as a alternative in the super-super obese patient. Obes Surg 2003; 13(6):861-4.
7. Silecchia G, Boru C, Pecchia A, et al. Effectiveness of laparoscopic sleeve gastrectomy (first stage of biliopancreatic diversion with duodenal switch) on co-morbidities in super-obese high-risk patients. Obes Surg 2006; 16(9):1138-44.
8. https://www.sages.org/publication/id/30/.
9. Farrell TM, Haggerty SP, Overby DW, et al. Klinisk tillämpning av laparoskopisk bariatrisk kirurgi: en evidensbaserad granskning. Surg Endosc 2009; 23(5):930-49.
10. Ou Yang O, Loi K, Liew V, et al. Stegvis laparoskopisk sleeve gastrectomy följt av Roux-en-Y gastric bypass för morbidt överviktiga patienter: en riskreducerande strategi. Obes Surg 2008; 18(12):1575-80.
11. Cottam D, Qureshi FG, Mattar SG, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy as a initial weight loss procedure for high-risk patients with morbid obesity. Surg Endosc 2006; 20(6):859-63.
12. Akkary E, Duffy A, Bell R. Dechiffrering the sleeve: teknik, indikationer, effekt och säkerhet för sleeve gastrectomy. Obes Surg 2008; 18(10):1323-9.
13. Frezza EE, Chiriva-Internati M, Wachtel MS. Analys av resultaten av sleeve gastrectomy för morbid fetma och ghrelins roll. Surg Today 2008; 38(6):481-3.
14. Sleeve gastrectomy som ett bariatriskt ingrepp. Surg Obes Relat Dis 2007; 3(6):573-6.
15. Rosen DJ, Dakin GF, Pomp A. Sleeve gastrectomy. Minerva Chir 2009; 64(3):285-95.
16. Jacobs M, Bisland W, Gomez E, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy: a retrospective review of 1- and 2-year results. Surg Endosc 2009.
17. Deitel M, Crosby RD, Gagner M. The First International Consensus Summit for Sleeve Gastrectomy (SG), New York City, 25-27 oktober 2007. Obes Surg 2008; 18(5):487-96.
18. Lalor PF, Tucker ON, Szomstein S, Rosenthal RJ. Komplikationer efter laparoskopisk sleeve gastrectomy. Surg Obes Relat Dis 2008; 4(1):33-8.
19. Lakdawala MA, Bhasker A, Mulchandani D, et al. Comparison Between the Results of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy and Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass in the Indian Population: En retrospektiv ettårsstudie. Obes Surg 2009.
20. Karamanakos SN, Vagenas K, Kalfarentzos F, Alexandrides TK. Viktminskning, aptitdämpning och förändringar i fastande och postprandiella ghrelin- och peptid-YY-nivåer efter Roux-en-Y gastric bypass och sleeve gastrectomy: en prospektiv, dubbelblind studie. Ann Surg 2008; 247(3):401-7.
21. Peterli R, Wolnerhanssen B, Peters T, et al. Improvement in glucose metabolism after bariatric surgery: comparison of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and laparoscopic sleeve gastrectomy: a prospective randomized trial. Ann Surg 2009; 250(2):234-41.
22. Nguyen NT, Wilson SE. Komplikationer vid operation mot fetma. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2007; 4(3):138-47.
23. Himpens J, Dapri G, Cadiere GB. En prospektiv randomiserad studie mellan laparoskopisk gastric banding och laparoskopisk isolerad sleeve gastrectomy: resultat efter 1 och 3 år. Obes Surg 2006; 16(11):1450-6.
24. Roa PE, Kaidar-Person O, Pinto D, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy as treatment for morbid obesity: technique and short-term outcome. Obes Surg 2006; 16(10):1323-6.
25. Parikh M, Gagner M, Heacock L, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy: does bougie size affect mean %EWL? Resultat på kort sikt. Surg Obes Relat Dis 2008; 4(4):528-33.