Konjunktivit

Synonymer: pinkeye, pink eye

Översikt

Tecknet konjunktivit avser inflammation i bindhinnan; associerad hornhinneinflammation ger upphov till keratokonjunktivit och ögonlocksinflammation tyder på blefarokonjunktivit. Denna artikel behandlar diagnosen av de olika typerna av konjunktivit.

Konjunktivit kan klassificeras som infektiös eller icke-infektiös och som akut, kronisk eller återkommande. Orsakerna till infektiös konjunktivit är bland annat virus och bakterier. Typerna av icke-infektiös konjunktivit är allergisk, mekanisk/irritativ/toxisk, immunmedierad och neoplastisk. Orsakerna till icke-infektiös konjunktivit kan överlappa varandra.

Konjunktivit är ett världsomspännande tillstånd som kan drabba alla åldersgrupper. Det finns ingen könslig, etnisk eller social övervikt. Även om konjunktivit vanligtvis är ett relativt litet problem kan den ha en avsevärd inverkan på förlorad arbetstid och mycket sällan leda till permanenta eller synhotande följder.

Om du bedömer ett konjunktivalt problem som kanske inte är konjunktivit, se den separata artikeln Diagnosing Conjunctival Problems (Diagnostisera konjunktivala problem) för mer information om hur man bedömer konjunktiva och för detaljer om:

• Konjunktivalt trauma.
• Degenerativa tillstånd i bindhinnan (pinguecula, pterygium, konkretioner, retentionscystor).
• Andra inflammatoriska tillstånd (slemfiske-syndrom, ligneös konjunktivit).
• Blåsande slemhinnesjukdomar (cikatriciell pemfigoid, Stevens-Johnsons syndrom).
• Konjunktivala lesioner (pigment-, skivepitel- och andra tumörer).

Presentation

Symtom

• Rött öga, som vanligtvis är generaliserat, ofta bilateralt.
• Irritation, grynighet och obehag är typiska; betydande smärta tyder på alternativa diagnoser.
• Utsöndring, som kan vara vattnig, slemmig, klibbig eller purulent beroende på orsaken.
• Fotofobi är inte typiskt: det tyder på hornhinnepåverkan.
• Visusögonskärpan ska vara oförändrad. Eventuell förändring av synen avser tårar och flytningar som suddar ut synfältet; överväg differentialdiagnos om det finns en verklig minskning av synskärpan.

Signaler

• Konjunktival injektion med dilaterade konjunktivala kärl.
• Konjunktival kemos (konjunktivalt ödem).
• Folliklar eller papiller:
• Konjunktivala folliklar är runda ansamlingar av lymfocyter, mest framträdande i den nedre fornix, som framträder som små kupolformade knölar, bleka i toppen och utan framträdande centrala kärl, även om blodkärl kan ligga över dem. De ses typiskt vid konjunktivit orsakad av virus, atypiska bakterier och toxiner, inklusive vissa topiska läkemedel (särskilt brimonidin).
• Papiller har ett kullerstensliknande utseende av tillplattade knölar med centrala kärlkärnor, som verkar röda på ytan och bleka vid basen. De är oftast förknippade med ett allergiskt immunsvar, som vid vernal och atopisk keratokonjunktivit, eller som en reaktion på en främmande kropp som t.ex. en kontaktlins. Papillerna täcker den tarsala ytan av det övre ögonlocket och kan nå stor storlek (jättepapillär konjunktivit).
• Corneal inblandning (detta förekommer sällan): Ödem, neovaskularisering och punktformiga epitelerosioner.

Bedömning

Historia

Företag en fullständig anamnes av tillståndet, inklusive debut, symtomens art och förvärrande eller lindrande faktorer.

Fråga specifikt om:

• Rekvent sjukdom i de övre luftvägarna.
• Rekonsekventa infektionskontakter, särskilt med andra fall av konjunktivit.
• Morgonens flytningar och klibbighet, eftersom patienten troligen har rengjort detta.
• Brillglasögon- eller kontaktlinsanvändning (och linshygien).
• Kemisk exponering (inklusive yrkesmässig exponering).
• Medicinering.
• Exponering för ultraviolett ljus (inklusive sol- och svetslampor).
• Någon anamnes av främmande kropp eller ögontrauma.

Den allmänna anamnesen bör omfatta:

• Känd systemisk sjukdom (särskilt diabetes, autoimmuna och inflammatoriska tillstånd, hiv).
• Symtom och tecken som potentiellt kan vara relaterade till systemisk sjukdom, allergi, inflammation, aktivering av herpes zoster och autoimmuna tillstånd.

Undersökning

• Ta handskar om du misstänker adenoviral infektion – detta är extremt smittsamt (rengör all utrustning efter användning).
• Sök efter tecken på generaliserat illamående och preaurikulära lymfkörtlar.
• Kontrollera synskärpa.
• Utternt öga: bedöm om det finns tecken på orbital cellulit, blefarit, herpetiskt utslag eller nasolakrimal blockering.
• Konjunktiva: Titta på mönstret av kongestion, utflöde och om det finns folliklar eller papiller.
• Papiller – dessa bildas när den konjunktivala inflammationen effektivt begränsas av fibrösa septa, vilket ger upphov till utseendet av vaskulära utbuktningar, som i allmänhet finns på den övre tarsala konjunktivan. De kan sammanfalla till jättepapiller (kullerstenar).
• Folliklar – dessa är lymfoida ansamlingar och ser ut som upphöjda gelatinösa bleka knölar (som små risgryn). De brukar finnas på den nedre tarsala konjunktiva och längs den övre tarsalgränsen.
• Cornea: Notera om det finns tecken på hornhinnepåverkan. Färgning är en viktig del av undersökningen.
• Fundoskopi: Detta är nödvändigt om man är osäker på diagnosen. Titta efter grumling av den främre kammaren.

Undersökningar

I allmänhet ställs diagnosen snabbt efter anamnes och undersökning, men ytterligare undersökningar är motiverade (remiss till specialist) under följande omständigheter:

• Svårt purulent flytningar.
• Follikulär konjunktivit.
• Neonatal konjunktivit.
• Oklar etiologi.
• Inte svar på konventionell behandling.

Differentialdiagnos: tillstånd som ska uteslutas innan konjunktivit diagnostiseras

• Uveit: Utpräglad smärta, fotofobi och möjligen nedsatt synskärpa bör ringa larmklockor vid en ”konjunktivit” som inte svarar på konventionell behandling, särskilt hos patienter med tidigare episoder. Dessa symtom tyder på djupare inflammatoriska tillstånd i ögat.
• Glaukom: Kontrollera om synskärpan är nedsatt, om hornhinnan är dimmig, om pupillen är fixerad och om det föreligger akut systemisk ohälsa. Akut glaukom är extremt smärtsamt och orsakar vanligen illamående och kräkningar – det är osannolikt att det förväxlas med konjunktivit.
• Herpes zoster ophthalmicus: Tecken inkluderar allvarlig herpetisk smärta, som kan förekomma före utslaget, och det klassiska vesikulära utslaget som drabbar nästippen. Det finns ofta en associerad konjunktivit.
• Keratit: Detta kan vara associerat med konjunktivit men kan förekomma ensamt, ofta sekundärt till följd av infektion (var misstänksam för detta hos kontaktlinsbärare) – leta efter unilateralitet, svår smärta och fotofobi. Keratit kan också uppstå över ett upphöjt pterygium, som kan bli torrt, inflammerat och ömt.
• Sklerit och episklerit: dessa är ensidiga, med lokaliserad injektion och värk (episklerit) eller en intensiv, tråkig smärta (sklerit).
• Främmande kropp: patienten kanske inte minns detta. Om du inte kan hitta någon främmande kropp men ändå starkt misstänker detta, ska du dubbelvända ögonlocken efter att ha insatt lokalbedövning eller hänvisa till oftalmologteamet.
• Trauma: patienten kommer inte alltid ihåg detta och det kan vara mekaniskt eller kemiskt. Kom ihåg att när det finns trauma mot globen och om det finns en historia av svetsning, slipning eller borrning när partiklar kan ha flugit in i ögat, ska du överväga möjligheten av penetration av globen och färga ögat för att leta efter vätska som läcker ut. Penetration av globen som inte involverar hornhinnorna kan vara relativt symtomfri.

Identifiera olika typer av konjunktivit

Konjunktivit av olika etiologier kan tyckas presentera sig på ett liknande sätt. Det finns några hjälpsamma särskiljande drag:

Akuta symtom

Akuta symtom är karakteristiska för infektiösa och allergiska former av konjunktivit och ses också mer sällan vid angrepp.

Karaktäristiska drag för infektiös konjunktivit är bland annat anamnesen på nära kontakt med en annan drabbad person, symtom på infektion i de övre luftvägarna och konjunktivit som startar i det ena ögat och sprider sig till det andra. Ögonen är ofta ihopklistrade efter sömn, mukopurulent flytning kan förekomma vid undersökning och det kan finnas en förstorad lymfkörtel framför örat.

Causer till viral konjunktivit
Dessa inkluderar:

• Adenovirus (den vanligaste virala konjunktiviten, som kan vara isolerad eller del av en epidemi).
• Herpes simplex virus (HSV).
• Herpes zoster ophthalmicus (HZV).
• Molluscum contagiosum.
• Vissa systemiska virussjukdomar har konjunktivit som ett kännetecken, inklusive mässling, röda hund, påssjuka, infektiös mononukleos, varicella och HIV.

Causer till bakteriell konjunktivit
Dessa inkluderar:

• Bakteriell konjunktivit – oftast orsakad av Staphylococcus spp, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae och Moraxella catarrhalis.
• Hyperakut konjunktivit är en sällsynt men allvarlig konjunktivit som utvecklas mycket snabbt på grund av infektion med gonorré.
• Chlamydiell konjunktivit uppvisar oftare en kronisk konjunktivit hos nyfödda (ophthalmia neonatorum) och personer som är sexuellt aktiva.
• Konjunktivit ses ibland vid borrelia, även om den oftare leder till ytterligare, djupare ögoninflammation.

Allergisk/vernal atopisk konjunktivit
Dessa inkluderar:

• Säsongsbunden allergisk konjunktivit : återkommande konjunktivit vid samma tidpunkt varje år.
• Perenniell allergisk konjunktivit: dagliga symtom under hela året, ofta vid uppvaknandet.
• Gigant papillär konjunktivit: stora papiller finns på insidan av övre ögonlocket. Den förekommer främst hos personer som använder kontaktlinser eller efter ögonoperationer. Symtomen utvecklas i allmänhet långsamt.
• Kontakt dermatokonjunktivit: förknippas med användning av ögondroppar.

Infestation
Pedikulosor (huvudlöss, pubislöss).

Kroniska symtom (>4 veckor)

De flesta bakterie- och virusinfektioner försvinner spontant inom två veckor. Klamydiainfektioner och vissa bakterieinfektioner kan orsaka kronisk konjunktivit som varar i veckor eller månader om de inte behandlas.

Mikrobiologiska undersökningar anses inte nödvändiga när det finns en kort historia av infektiös konjunktivit eftersom de flesta fall avtar spontant. Hantering av kroniska infektioner kräver dock mikrobiologisk identifiering av den orsakande organismen. Orsaker till kronisk konjunktivit inkluderar:

• Persistent/återkommande infektiös konjunktivit.
• Khlamydia/trakom.
• Molluscum contagiosum.
• Toxisk reaktion.
• Superior limbisk keratokonjunktivit.
• Blefarit.

Om folliklar finns

Med preaurikulära lymfkörtlar
Suggestionerar toxisk konjunktivit, mollusker, pedikulos.

Om det inte finns preaurikulära lymfkörtlar

• Med herpetiska tecken: tyder på HSV-konjunktivit.
• Om det inte finns herpetiska tecken: tyder på adenoviral konjunktivit eller klamydia.

Om papiller finns

Finns typ av flytning

• Svårt purulent flytning, ögonlockssvullnad: gonokockinfektion.
• Knappt purulent utflöde: annan bakterie än gonokocker.
• Vattenigt utflöde: allergiskt, atopiskt.
• Mucoid utflöde: överväg vernal konjunktivit.

Se även separat artikel om röda ögon som täcker den allmänna bedömningen och diagnosen av röda ögon i primärvården.

Hantering

Se separata artiklar om infektiös konjunktivit, allergisk konjunktivit och ofthalmia neonatorum för ytterligare information om hanteringen av dessa tillstånd.

Andra typer av konjunktivit

Cicatriciell konjunktivit

Det här hänvisar till en grupp av inflammatoriska tillstånd som påverkar konjunktiva. De leder till ärrbildning (termen cicatricial betyder ärrbildning), förlust av funktion och eventuellt förlust av synen. Alla bör remitteras akut för oftalmologisk granskning.

Causer till primär cicatricial konjunktivit
Dessa inkluderar:

• Okulär slemhinnepemfigoid: Detta tros vara en typ II-överkänslighetsreaktion som påverkar basalmembranen på slemhinneytor. Oral slemhinna och konjunktiva är vanligast drabbade. Behandlingen sker med lokala steroider och antibiotika, men den akuta fasen av sjukdomen kan motivera systemisk immunsuppression.
• Erythema multiforme, Stevens-Johnsons syndrom, toxisk epidermal nekrolys: Dessa tillstånd är akuta vaskuliter som kan vara olika former av samma sjukdom. De anses bero på en typ III-överkänslighetsreaktion. Hanteringen beror på det underliggande tillståndet; ögoninflammationen kan dock vara allvarlig och kräver sannolikt både aktuell och systemisk behandling.

Causer till sekundär cicatriciell konjunktivit
Dessa inkluderar:

• Trauma: Alla former av trauma, inklusive kirurgi och termiska, kemiska och strålningsskador, kan orsaka cicatriciell konjunktivit.
• Kronisk och svår främre blefarit: Minskningen av tårfilmen i samband med blefarit kan orsaka kronisk irritation och ärrbildning.
• Läkemedel: Kan orsaka mild till svår irritation. Systemiska läkemedel som penicillamin och topiska läkemedel (många, inklusive timolol och pilokarpin) kan ha denna effekt.
• Ärftliga tillstånd: Ektodermal dysplasi leder till avvikelser i hår eller tänder som kan vara förknippade med konjunktival ärrbildning.
• Systemiska problem: Många inflammatoriska och autoimmuna tillstånd kan orsaka cicatriciell konjunktivit, inklusive rosacea, Sjögrens syndrom och graft-versus-host-sjukdom.
• Neoplasi: Ensidig konjunktivalsjukdom kan, i sällsynta fall, representera talgcellscancer, konjunktival intraepitelial neoplasi eller skivepitelcancer. Detta är mycket sällsynt, men om man är orolig bör man remittera för ett akut oftalmologiskt utlåtande.

Hanteringen av dessa tillstånd kommer att variera beroende på den underliggande orsaken.

Floppy eyelid syndrome

Detta förekommer oftast hos överviktiga patienter med sömnapné. Nattlig ögonlockektropion resulterar i konjunktival kontakt med sängkläder. Det kan ibland leda till ärrbildning på hornhinnan. Övre ögonlocket är svullet och har en diffus papillär reaktion, och det kan finnas en pannus. Tillfällig lindring kan uppnås med smörjmedel och tejpning av ögonlocket. Definitiv behandling är kirurgisk.

Gigant papillär konjunktivit

Detta är en irriterande konjunktivit som uppkommer gradvis som svar på långvarig användning av kontaktlinser, på exponerade hornhinnesuturer eller på förekomsten av en okulär protes. Den kännetecknas av papillär hypertrofi, ett slemmigt utflöde och, i svåra fall, ptos. Behandlingen omfattar avlägsnande av det irriterande ämnet samt användning av svala kompresser, smörjmedel och topiska mastcellsstabilisatorer.

Parinauds oculoglandulära syndrom

Detta sällsynta tillstånd kan uppkomma till följd av kattskrapssjuka, tularemi, sporotrichos, tuberkulos, syfilis och infektiös mononukleos. Det visar sig med generaliserat illamående och unilateral konjunktivit. Den svarar på behandling av den underliggande orsaken.

Pedikulos (huvudlöss, pubisk lus)

Ett unilateralt/bilateralt tillstånd som uppstår till följd av att ögonfransarna koloniseras av huvudlöss eller pubisk lus. Det ger upphov till klåda och vuxna löss ses på ögonlocken. Lusen och deras ägg måste avlägsnas mekaniskt; en oftalmisk antimikrobiell salva används för fransarna. Vid huvudlöss måste även hårbotten behandlas, medan det vid pubislöss behövs en behandling mot löss på resten av kroppen (behandlingen bör utsträckas till att omfatta även sexualpartners).

Superiör limbisk keratokonjunktivit

Detta är ett ovanligt, kroniskt tillstånd som främst drabbar kvinnor i 50-årsåldern med sköldkörtelns dysfunktion. Patienterna klagar över ospecifika symtom av konjunktivit-typ (känsla av främmande kropp, brännande, slemmigt flytningar) som växer och avtar under många år innan de så småningom försvinner. Det finns en förtjockning av konjunktiva runt den övre korneala limbusen och en korneal pannus. Punkterade epitelerosioner kan förekomma. Kalla kompresser, regelbunden smörjning och ibland antiinflammatoriska medel används för att hantera tillståndet.

Toxisk konjunktivit

Långvarig (>1 månad) användning av aminoglykosider, antivirala läkemedel eller droppar med konserveringsmedel och olämplig användning av receptfria preparat som innehåller vasokonstriktorer kan ge upphov till en irritativ konjunktivit. Diagnosen ställs genom uteslutning. Det kommer att finnas konjunktival hyperaemi och folliklar. Behandlingen består i att avbryta det skadliga agenset och använda stödåtgärder (svala kompresser, konserveringsfria smörjmedel) tills symptomen avtar.