Kirurgisk frigörelse för stela frusna axlar | UW Orthopaedics and Sports Medicine, Seattle

Kirurgi för att avlägsna ärrvävnad och frigöra kontrakturer kan minska smärta och förbättra funktionen för stela axlar som inte har svarat på rehabilitering eller sjukgymnastik

Sist uppdaterad: Onsdag 26 januari 2005

Introduktion

Detta är den information som kan delas med patienter när de överväger en kirurgisk frigörelse för stelhet i axeln. Innan den kan tillämpas på en specifik klinisk situation måste den dock anpassas till patienten, problemet och kirurgen.

Hemträningsprogram

De flesta patienter med stela axlar kan förbättra sin komfort och funktion med ett hemträningsprogram. Din läkare kan överväga en öppen kirurgisk frigörelse för de få styva axlar som inte förbättras med en ihärdig ansträngning med övningarna.

Syfte

Syftet med den kirurgiska frigörelsen är att skära igenom vidhäftningar, ärrvävnad och andra strukturer som kan störa axelns rörelse.

Alternativ till kirurgi

Detta ingrepp är rent elektivt. Alternativen är att fortsätta med övningarna eller att acceptera det nuvarande rörelseomfånget.

Risker

Open release är ett kirurgiskt ingrepp; som sådant medför det vissa risker. Dessa inbegriper risk för anestesi, infektion, nervskada, blodkärlsskada, överdriven löshet och instabilitet i axeln, ihållande eller ökad axelstelhet, fraktur, ökad smärta eller behov av upprepad operation.

Efter operationen

Efter operationen är det viktigt att du återupptar övningarna för stel axel så att vidhäftningar inte får möjlighet att återbilda sig.

En erfaren kirurg kan visserligen luckra upp axeln vid operationen, men du är den enda person som kan bibehålla rörelsen under läkningsperioden. Dessa övningar måste fortsätta i upp till ett år efter din operation. Om du är orolig för din förmåga att genomföra denna viktiga aspekt av din behandling bör du diskutera detta med din läkare innan du företar dig operationen.

Du kommer troligen att ligga på sjukhuset tills ditt träningsprogram är väl igångsatt. Vid utskrivningen kommer din läkare att uppmuntra dig att vara fysiskt aktiv och att undvika narkotiska läkemedel och sömnmedel. Du kommer inte att kunna köra bil i minst två veckor efter ingreppet, så du bör vidta lämpliga åtgärder för att ta dig fram under denna tid.

Vem bör överväga operation

Öppen kirurgisk frigörelse övervägs för informerade, samtyckande patienter om manipulation inte är indicerad eller framgångsrik när det gäller att återupprätta rörelse i en stel axel. Patientens roll i återhämtningsprocessen betonas.

Kirurgiska tillvägagångssätt

Typen av stelhet dikterar det kirurgiska tillvägagångssättet för den refraktära stela axeln.

Usugen tillvägagångssätt

Vi närmar oss vanligen en postoperativt stel axel genom ett snitt som ger tillgång till det tidigare kirurgiska stället. Detta beror på att de tätaste adhesionerna och ärren vanligen ligger under det kirurgiska snittet. Den idiopatiska frusna axeln nås genom ett deltopektoralt tillvägagångssätt, vilket ger tillgång till rotatorintervallet, rörelsegränssnittet, subscapularis och den glenohumerala ledkapseln. Den kirurgiska frigöringen är på många sätt analog med frigöringen av subscapularis och kapseln som utförs under en glenohumeral artroplastik.

Vi fortsätter sekventiellt genom en serie distinkta stadier av frigöringen av axeln och omvärderar rörelseomfånget efter varje stadie. Vi fortsätter genom dessa steg tills den önskade rörelsen har uppnåtts.

Steg ett

Upprättande av det humeroskapulära rörelsegränssnittet: Våra MRT-studier in vivo visade att det normalt finns en betydande utvikning vid det humeroskapulära rörelsegränssnittet. I postoperativa och posttraumatiska stela axlar är vidhäftningar eller ”punktsvetsar” vanliga mellan deltoideus, akromion, coracoacromial ligament, korakoid och korakoidmusklerna å ena sidan och rotatormanschetten och humerus å andra sidan. Dessa punktsvetsar kan praktiskt taget eliminera rörelsen i gränssnittet. Varje område i gränssnittet måste därför vara smidigt och fritt från vidhäftningar för att axeln ska kunna uppnå sitt normala omfång. Ibland kan rörelsegränssnittet vara dolt och svårt att identifiera.

I den ”helt fastlåsta axeln” börjar vi under akromionet, med vetskap om att det är en del av den yttre aspekten av rörelsegränssnittet. Genom att dissekera under acromion och coracoacromial ligament med en kniv kan vi frigöra den underliggande manschettvävnaden. Genom att rotera humerus internt och externt under detta steg av dissektionen fortsätter vi dissektionen under coracoacromialbågen till coracoid. Därefter fortsätter den skarpa dissektionen under korakoid- och korakoidmusklerna och frigör den underliggande subscapularismuskeln.

Adhesioner mellan korakoidmusklerna och subscapularismuskeln orsakar en stor begränsning av den externa rotationen på grund av storleken på den interfaciala rörelsen här. Man måste komma ihåg att plexus brachialis, särskilt de muskulokutana och axillära nerverna, ligger nära och är sårbara. Därför håller vi oss lateralt till korakoidmusklerna (den ”säkra sidan”) och dissekerar på subscapularis yta när den är externt roterad, snarare än att dyka medialt till korakoidmusklerna (självmordet).

På liknande sätt fortsätter den skarpa dissektionen lateralt från acromion för att återskapa rörelsegränssnittet mellan deltoideus och rotatormanchetten. Återigen ligger nervtillförseln, i detta fall axillarnervens grenar, i rörelsegränssnittet. Vi undviker dem genom att hålla vår skarpa dissektion på den ytliga aspekten av rotatormanschetten och proximala humerus. Om dissektionen går in i deltoidmuskeln riskerar dess nervtillförsel, axillarnerven.

Steg två

Öppning av rotatorintervallet: Som vår kadaverforskning har visat kan stramhet i rotatorintervallet väsentligt begränsa det glenohumerala rörelseomfånget. Vi frigör rotatorintervallet genom att skarpt dissekera subscapularis- och supraspinatus-senorna fria från sina förankringar vid coracoidbasen. Vi kontrollerar att frigörelsen är fullständig genom att föra en trubbig elevator mellan senorna på båda sidor om coracoidprocessen.

Steg tre

Ett återupprättande av subscapularis längd och exkursion: Subscapularis och den främre kapseln kan vara sammandragna och ärrade, särskilt efter tidigare skador eller operationer på den främre axeln. Vi utför en Z-förlängning i koronalplanet av subscapularis senan och kapseln med hjälp av ett stegklipp. Vi skär den ytliga laterala aspekten av senan vid den mindre tuberositeten nära den långa bicepshuvudet. Vi delar sedan senan medialt i det koronala planet. Slutligen avslutar vi den mediala delen av snittet genom att skära av den återstående senan och kapseln i anslutning till den glenoida labrum. När ingreppet är avslutat syr vi ihop den laterala änden av den ytliga klaffen med den mediala änden av den djupa klaffen.

Varje centimeter subscapularisförlängning som uppnås genom stegsnittet ökar den externa rotationen med cirka 20 grader. Före stängningen utför vi en ”360 graders” frigörelse av subscapularis senan från coracoidmusklerna framifrån, axillarnerven nedanför, kapseln och scapulahalsen bakåt och coracoidea ovanför. Denna frigörelse bör återupprätta den normala ”studsen” och exkursionen av subscapularis.

Fjärde steget
Framställning av kapseln: Kapselspänning är den viktigaste komponenten i en idiopatisk frusen axel, men den kan också vara en viktig komponent i posttraumatiska och postoperativa stela axlar. Vid den kirurgiska frigöringen skär vi av den strama kapselvävnaden precis lateralt till glenoidlabrum. Kapseln kan frigöras selektivt eller cirkumferentiellt beroende på stelhetens mönster. En cirkumferentiell kapsellösning kan inledas anterosuperiört och sedan föras ner längs den främre glenoidean. Vi frigör den nedre kapseln skarpt medan ett finger skyddar axillarnerven. Vi exponerar tricepsens ursprung från den infraglenoida tuberkeln med denna frigörelse. Vi för in en humeralhuvudretraktor i leden och vrider den något för att spänna den bakre nedre kapseln så att den kan skäras av på ett säkert sätt. Genom att vrida retraktorn lite mer för varje bit av den bakre kapselns frigörelse kan vi på ett säkert sätt frigöra den bakre kapseln fram till bicepssenans ursprung vid supraglenoid tuberkel. Den förlängda subscapularis-senen sys sedan till kapseln som är fäst vid den mindre tuberositeten.

Att det är en adekvat frisättning

Kännetecknen för en adekvat frisättning är:

translation av humerushuvudet vid det bakre lådtestet på minst 1.5 centimeter,
ett ”scarecrow”-test som visar nästan 90 graders inre rotation av armen upphöjd 90 grader i det nollgradiga bröstplanet,
minst 45 graders yttre rotation med armen vid sidan, och
total upphöjning av armen till minst 140 grader.

Efter operationen

Kontinuerlig passiv rörelse och träning

Sedan ingreppet är avslutat placerar vi armen i kontinuerlig passiv rörelse. Med tidig rörelse uppnås flera mål. Den förhindrar bildning av vidhäftningar eller ärrbildning under den kritiska tidiga läkningsperioden. Det visar också för patienten att axeln kan och bör röra sig omedelbart. Slutligen verkar tidig rörelse öka komforten, snabbheten och fullständigheten i rörelseåterhämtningen. Användningen av den kontinuerliga passiva rörelsen efter operationen underlättas avsevärt av en brachialplexusblockering för det kirurgiska ingreppet. Denna typ av anestesi kan ge 12 till 18 timmars postoperativ anestesi, vilket ger den vakna patienten möjlighet att observera den rörelseökning som erhålls genom ingreppet utan att uppleva tidig postoperativ smärta.

Den första dagen efter operationen återupptar patienten övningarna för stel axel. Varje dag som patienten är på sjukhuset, registrerar vi höj- och sänkningsområdet (över huvudet) och rotationsområdet på diagram som är uppsatta i patientens sjukhusrum. Dessa diagram (se figurer) ger en positiv förstärkning av patientens framsteg.

Idealfallet kan patienten före utskrivningen visa bekväm assisterad rörelse till 140 graders elevation, 40 graders extern rotation, intern rotation tills han kan nå T12 med tummen, och tvärkroppsadduktion som är jämförbar med den normala sidan. Väggdiagrammen återspeglar dessa utskrivningsmål. Med detta program blir patienten centrum för behandlingsteamet och motiveras att fortsätta övningarna efter utskrivningen.

De tvååriga uppföljningsdata för tolv patienter som fått öppen kirurgisk frigörelse för refraktära frusna axlar är uppmuntrande (se figur).