Innehållsförteckning

Nyckelord

Subtil cavovarusfot, Kronisk fotledsinstabilitet, Fot- och fotledspatologier, Skador, Plantärtryck

Introduktion

Den subtila cavovarusfoten, som ursprungligen kallades för underpronator på grund av sin naturligt supinerade position, beräknas påverka så mycket som 25 % av befolkningen. Det är en vanligare och mildare, men ofta odiagnostiserad, form av cavovarusfotsdeformiteten, som består av en hög medial plantarbåge och varus i bakfoten. Dessa två tillstånd är resultatet av inversion av bakfoten, supination av framfoten och en plantarflexerad första stråle. Detta orsakar förändrad fotmekanik under gång, instabilitet, smärta i den laterala foten, ökad skaderisk och längre återhämtningstid . De laterala mjukdelsstrukturerna i fotleden sträcks ut, vilket gör att personen riskerar att drabbas av laterala fotledsförvridningar som orsakas av överdriven plantarflexion, inversion och inre rotation av fotleden . Detta medför en ökad risk för kronisk instabilitet i fotleden och patienterna tenderar att rapportera att de känner att fotleden ”ger vika”. Syftet med denna rapport är att granska den subtila cavovarusfoten, inklusive klinisk utvärdering, radiologiska fynd och mätningar av plantartryck. Samband mellan subtil cavovarusfot och andra patologier, t.ex. fotledsförvridningar, kronisk fotledsinstabilitet, patologier i peroneus senor och stressfrakturer kommer också att undersökas.

Etiologi

Det finns två huvudsakliga etiologier för cavovarusfotsdeformitet: idiopatisk och neurogen. Hälften av de neurogena fallen är resultatet av Charcot-Marie-Tooth-sjukdomen . När cavovarus är subtil är den dock oftast idiopatisk .

Biomekanik

Från en biomekanisk synvinkel inducerar hyperaktivitet i peroneus longus-sonden plantarflexion av den första metatarsalen, vilket leder till en framfotsdriven cavovarusdeformitet och en flexibel bakfot med begränsad eversion. Med tiden blir benen i mellanfoten mer trapetsformiga på grund av benremodellering, vilket ökar plantarflexionen av den första strålen. Detta leder till att bakfoten inte kan evertera och har minskad rörlighet . Foten har ökad styvhet , minskad energifördelning och är benägen att drabbas av belastningsskador, särskilt vid den fjärde och femte metatarsalen . Vanligtvis är den subtila deformationen framfotsdriven och även om den är lindrig ökar trycket på den laterala delen av foten, vilket leder till kroniska patologier .

Utvärdering

Diagnosen av subtila cavovarusfoten bygger på en fysisk undersökning :

1.Titta på kik-och-boo-hälsotecknet konstateras från en framifrån vy av foten (figur 1). Vid normal fotställning kan man inte se hälplattan. Detta bör följas av en bakre vy av bakfoten för bekräftelse, även om det endast kommer att vara positivt vid allvarligare cavovarusdeformiteter .

2.Coleman block testet upptäcker om bakfotens varus är av primärt ursprung eller sekundärt orsakad av plantarflexion av den första metatarsalen . Försökspersonens häl och laterala gräns ”är”? stöds av ett 1-tums block för att avlasta den första strålen (figur 2). Om bakfotens varus korrigeras är deformationen framfotsdriven (orsakad av den första strålens plantiflexion). Detta test bekräftar också deformitetens flexibla karaktär och potentialen för en fotortos för att effektivt omjustera foten .

3.Silfverskiold-testet kontrollerar om det finns equinus (begränsad dorsalflexion) i fotleden, eller om gastrocnemius är spänd . Normal dorsalflexion bör vara 10 och 20 grader över neutral vid passiv respektive aktiv knäflexion (figur 3) . Om dorsalflexionen är begränsad endast när knäet är i extension tyder detta på en isolerad kontraktur i gastrocnemius. Om dorsalflexionen däremot begränsas när knäet är i flexion och i extension tyder detta på en kontraktur av akillessenen eller av den bakre fotleden och den subtalära ledkapseln, eller annars på ett främre impingement av fotleden .

Foten och slitmönstret på skorna bör inspekteras för att upptäcka tryckpunkter, eftersom vikten kommer att koncentreras lateralt (figur 4) och kanske över det första metatarsala huvudet . En medial plantar callosity under den första metatarsophalangeala (MTP) leden och den laterala gränsen av foten är vanlig .

Bildtagning

Den radiografiska utvärderingen är av sekundär betydelse, eftersom korrelationen med de kliniska fynden är minimal . De fyra viktigaste radiologiska fynden, nämligen: Mearys vinkel , calcaneal pitch angle , Hibbs vinkel och den mediala valvhöjden , kan ses på en lateral viktbärande röntgenbild (figur 5A och tabell 1). Den tvärgående talokalcaneala vinkeln (eller Kites vinkel ) (figur 5B), talusrotationen och fibulans posteriora translation , kan ses på stående AP-röntgenbilder.

Mätning av plantartryck

Aktuell litteratur tyder på att dynamisk pedobarografi är den idealiska metoden för hälso- och sjukvårdspersonal (kliniker) för att utvärdera fotdeformiteter och funktion genom att analysera värden och fördelning av plantartryck. Mer specifikt är det till hjälp för ortopediska kirurger vid pre- och postoperativ utvärdering och klassificering av milda till måttliga cavovarusdeformiteter .

Normala fötter

En normal, neutral båge har minst möjlighet till skada på grund av sin jämna plantartrycksfördelning. Varje avvikelse från det normala ökar de totala plantartrycksvärdena i gångens ställningstagande fas . I en typisk, normal gångcykel är trycket störst vid hälen och framfoten, medan mediala mellanfoten har betydligt mindre tryck .

Det finns tecken på utveckling från ett plattfotsmönster hos normala små barn (under 2 år) till ett kurvlinjärt mönster hos äldre barn (över 5 år). Med stigande ålder ökar procentandelen av den maximala kraften vid hälen och den mediala framfoten, medan procentandelen av den maximala kraften och den tid som spenderas på den mediala mellanfoten minskar. Följaktligen bör lämplig åldersanpassning beaktas när man undersöker pediatriskt plantartryck .

Subtle cavovarus-fot

Subtle cavovarus-fot med framfotsdriven cavovarus (positivt Coleman-blocktest) uppvisar ett ökat tryck på hälen, och kanske på det första metatarsalhuvudet. I en statisk stående ställning uppvisar den subtila cavovarusfoten mindre eller minskat tryck på mellanfoten jämfört med en normal fot (figur 6). Under gång, när tillståndet fortskrider till att omfatta rotation av bak- och mellanfoten, ökar dock trycket på den laterala sidan av foten och hälen. I en studie av Shojaedin et al. fanns det till exempel ett signifikant lägre topptryck vid den mediala mellanfoten och ett större topptryck vid hälarna och tårna hos badmintonspelare med cavovarusdeformitet, jämfört med normala kontroller .

Studier av cavovarusfötter med allvarlig deformitet har visat att endast den laterala gränsen bär betydande vikt vid mätning av fotens tryckfördelning . Hos patienter som simulerade omvända gångmönster låg tryckcentrum mer lateralt . Svåra varusfötter hade större totalt tryck i den laterala mellanfoten och den laterala framfoten, och minskat tryck i den mediala framfoten . De hade också minskade och fördröjda initiala toppkrafter i hallux medan den första metatarsophalangealleden uppvisade högre tryck jämfört med normala fötter . Dynamisk pedobarografi kunde påvisa en förbättring av det maximala plantära tryckmönstret, trycktidsintegralen och kontaktytan vid postoperativ kirurgisk korrigering av cavovarusdeformitet. Den kunde också påvisa överkorrigeringar av metatarsalarna.

Associerade patologier/skador

Patologierna som är förknippade med subtil cavovarusfot (figur 7) inkluderar instabilitet i fotleden, patologier i peroneus senan, stressfrakturer, särskilt vid det femte metatarsalhuvudet , plantar fasciit , fotledarartrit , förfot ekvinker , osteokondral talarlesion , mekanisk metatarsalgi , sjukdomar i hallux sesamoid , Mortons neurom , hallux valgus och smärta på den laterala sidan av foten . Achillessenen, som blir en sekundär inverterare, är också ofta patologisk.

Ankelförstoring

Lateral ankelförstoring är en av de vanligaste idrottsskadorna, särskilt inom fotbollen, och mycket forskning har gjorts för att undersöka dess riskfaktorer . Ökad supination av subtalarleden, ökad plantarflexion av foten (t.ex. vid touchdown i fotboll) och fördröjd reaktionstid hos peroneusmuskulaturen är kritiska etiologiska faktorer för ankelförvridningsskador. Cavovarusfötter är mer benägna att drabbas av laterala fotledsförvridningar eftersom foten inte kan pronera på ett adekvat sätt på grund av dysfunktion i peroneusmuskeln. Efter stukningen bevaras den anatomiska inriktningen med undantag för ett ökat subtalärt rörelseomfång i inversion och eversion i den skadade fotleden .

Studier rapporterar att obalans i muskelstyrkan, t.ex. ett förhöjt styrkeförhållande mellan eversion och inversion, en större plantarflexionsstyrka och ett mindre styrkeförhållande mellan dorsalflexion och plantarflexion, alla hade en högre incidens av inversionsförkrympningar i fotleden . Andra inneboende riskfaktorer var cavovarusdeformitet eller subtil cavovarusfot, en historia av tidigare höggradiga ankelförvridningar (starka bevis men inte enhälliga), fysisk aktivitet, ökad fotbredd, minskad ankeldorsflexion, ökad calcaneal eversion, subtalär instabilitet, nervskada proximalt om det laterala ligamentet i fotleden , och nedsatt proprioception . Leddominans kan också vara en riskfaktor, men det är oklart om det finns en ökad risk endast för den dominanta fotleden eller om det inte finns någon riskskillnad mellan fotlederna . Det bör noteras att generaliserad ledslaxitet, stabilitet i fotledens ligament och anatomisk anpassning (förutom subtalär rörelse) av foten inte var signifikanta riskfaktorer för fotledens stukningsskada .

Extrinsiska riskfaktorer för akut fotledens ligamentförstoring vid idrott inkluderade konstgräs, att man inte sträckte sig innan man tränade, sämre balans på ett enda ben, ökad idrottsintensitet (under tävlingar) och användning av skor med luftceller (men inga andra skotyper). Fetma, eller mer specifikt tröghetsmomentet (kvadratisk höjd gånger vikt), är mycket förutsägande för ankelförsträckningar .

Kronisk fotledsinstabilitet

Repetitiva fotledsförsträckningar har förknippats med sena följdsjukdomar, såsom kronisk fotledsinstabilitet, smärta, crepitus, svullnad, styvhet och artrit, vilket tyder på betydelsen av att förebygga dem . Patienter som klagar över att fotleden ger efter vid rörelser har antingen mekanisk eller funktionell instabilitet .

Patienter med kronisk instabilitet i fotleden tenderar att ha en större förekomst av höga fotvalv, supination och cavovarusdeformiteter. De med kronisk fotledsinstabilitet har också ett förändrat gångmönster jämfört med normala kontroller . De belastar i högre grad mellanfoten och den laterala framfoten, vilket resulterar i en lateral förskjutning av deras tryckcentrum och en mer lateral gång. De tvekar därför när de belastar framfoten och tårna i slutet av fotfasen, eftersom de är instabila i plantarflexion . Detta skiljer sig avsevärt från friska kontroller och patienter med laterala fotledsförstoringar som inte har utvecklat kronisk fotledsinstabilitet. Man tror att antingen större inversion av bakfoten eller minskad eversion (på grund av minskad peroneal muskelaktivitet) resulterar i större belastning av den laterala bakfoten under gång.

Med tanke på ovanstående information förefaller det som om cavovarusdeformitet i foten kan predisponera personer för kronisk fotledsinstabilitet. Ytterligare forskning krävs för att undersöka om obehandlad subtil cavovarusfot är en prediktor för kronisk fotledsinstabilitet. Dessutom är cavovarusfoten en förutsägelse för operativt misslyckande vid behandling av kronisk fotledsinstabilitet, om deformationen inte korrigeras vid tidpunkten för operationen.

Peronealsenapatologier

Det subtila tillståndet i cavovarusfoten leder till att laterala mjukdelsstrukturer, såsom det främre talo-fibulära ligamentet och peronealsenan, sträcks ut under gång. Detta resulterar i peroneal senans hyperaktivitet och förknippas med peroneal tendinopati och reva .

Litteraturen har också visat att kronisk instabilitet i fotleden kan leda till brister i peroneal styrka, peroneal muskelreaktionstid, peroneal subluxation och försämrad proprioception i fotleden .

Stressfrakturer

Gång på fotens laterala sida ökar risken för stressfrakturer i den fjärde och femte metatarsalen och i cuboiden . Sesamoidbenen, mediala malleolus, tibia och fibula har också en högre förekomst av stressfrakturer, eftersom det är betydligt mer tryck på fotens laterala sida.

Konservativ behandling

En omfattande genomgång av behandlingen ligger utanför ramen för denna genomgång. Därför kommer en kort översikt att ges. Genom att identifiera idrottsutövarnas fottyp (eller en inspektion av försämringsmönstret hos deras skor) skulle man kunna förebygga dessa överbelastningsskador genom att anpassa skorna till deras fötter (figur 8). Behandling av patologier som är förknippade med subtil cavovarusfot bör inriktas på inriktningspatologin före reparationer av laterala ligament/senor för att undvika återkommande symtom . Majoriteten av cavovarusfötter är flexibla och konservativ behandling kan vara lämplig. Behandlingen bör omfatta flexibla eller halvstyva ortoser med neutral innersula för att avlasta den laterala framfoten (figur 9). Det enda skyddande ingrepp som man enats om i litteraturen var att förskriva halvstyva ortoser till fotbollsspelare med en historia av en tidigare ankelförsträckning och till alla basketspelare, troligen för att det förbättrade proprioceptionen . Fysioterapi och stretchövningar för gastrocnemius bör också göras . När cavusdeformiteten är framfotsdriven bör lämplig ortos ha utplacering av den laterala framfoten, tillsammans med recession under den första strålen och lägre stöd under valvet . När den är bakfotsdriven kan en ortos med en lateral kil vid hälen ordineras, men kan inte vara till hjälp på grund av bakfotens rigiditet .

Kirurgisk behandling

Tillämpningar för cavovarus fot är personliga och kan inkludera en lateral förskjutning calcaneal osteotomi , plantar fascia release , dorsalflexionsosteotomi av den första metatarsalen , peroneal longus till brevis tendonöverföring , peroneal senekirurgi (Figur 10), Achillessena förlängning och arthrodesis, om den är svår . Om en idrottsman på hög nivå måste återgå till spel, eller om det rör sig om svårbehandlade fall, är det lämpligt med kirurgi, som ofta innebär en osteotomi av den första strålen, som har en mycket hög framgång. Postoperativt kommer idrottaren att ligga i en skena i två veckor utan att bära någon vikt innan han/hon övergår till en avtagbar gångsko och återgår till friidrott inom 12 veckor .

Perspektiv

Subtil cavovarusfot innebär att idrottaren löper större risk för olika fot- och fotledspatologier. Diagnosen bör baseras på fysisk undersökning, röntgenbilder av stående fötter och, om tillgängligt, dynamisk pedobarografi. Subtil cavovarusfotens anpassning bör eftersökas vid alla fall av kroniska laterala fot- och fot- och fotledspatologier, för att underlätta behandlingen och förhindra återfall efter återgång till idrotten. Tidig identifiering och intervention med konservativa behandlingar, såsom semirigida fotortoser, kan så småningom bli en skadeförebyggande åtgärd för idrottare i sporter med större risk.

Intressekonflikter och finansieringskällor

Stéphane Leduc är konsult för Stryker. Institutionen (HSCM) har fått finansiering för forsknings- och utbildningsändamål från: Arthrex, Conmed, Depuy, Linvatec, Smith & Nephew, Stryker, Synthes, Tornier, Wright, Zimmer Biomet. För övriga författare har ingen deklarerat.

Denna forskning genomfördes som en del av TransMedTech Institute’s verksamhet och tack vare, delvis, finansiering från Canada First Research Excellence Fund.

Acknowledgments

Författarna vill tacka Kathleen Beaumont för redigering och revidering av manuskriptet.

1. Aminian A, Sangeorzan BJ (2008) The anatomy of cavus foot deformity. Foot Ankle Clin 13: 191-198.
2. Deben SE, Pomeroy GC (2014) Subtle cavus foot: Diagnos och behandling. J Am Acad Orthop Surg 22: 512-520.
3. Manoli A, Graham B (2005) The subtle cavus foot, ”the underpronator”. Foot Ankle Int 26: 256-263.
4. Manoli A, Graham B (2018) Clinical and new aspects of the subtle cavus foot: En genomgång av ytterligare tolv års erfarenhet. Fuss Sprungg 16: 3-29.
5. Schwend RM, Drennan JC (2003) Cavus foot deformity in children. J Am Acad Orthop Surg 11: 201-211.
6. Rosenbaum AJ, Lisella J, Patel N, Phillips N (2014) The cavus foot. Med Clin North Am 98: 301-312.
7. Morrison KE, Kaminski TW (2007) Foot characteristics in association with inversion ankle injury. J Athl Train 42: 135-142.
8. Sanches de Oliveira Junior A, Godoy dos Santos AL, Augusto de Souza Nery C, Marion Alloza JF, Pires Prado M (2018) Subtle cavus foot. Sci J Foot Ankle 12: 112-116.
9. Alexander IJ, Johnson KA (1989) Assessment and management of pes cavus in Charcot-Marie-Tooth disease. Clin Orthop Relat Res 246: 273-281.
10. Burns J, Crosbie J, Hunt A, Ouvrier R (2005) The effect of pes cavus on foot pain and plantar pressure. Clin Biomech 20: 877-882.
11. Kaplan JRM, Aiyer A, Cerrato RA, Jeng CL, Campbell JT (2018) Operative treatment of the cavovarus foot. Foot Ankle Int 39: 1370-1382.
12. Chilvers M, Manoli A 2nd (2008) The subtle cavus foot and association with ankle instability and lateral foot overload. Foot Ankle Clin 13: 315-324.
13. Maskill MP, Maskill JD, Pomeroy GC (2010) Surgical management and treatment algorithm for the subtle cavovarus foot. Foot Ankle Int 31: 1057-1063.
14. Abbasian A, Pomeroy G (2013) Den idiopatiska cavusfoten – inte så subtil trots allt. Foot Ankle Clin 18: 629-642.
15. Chang CH, Miller F, Schuyler J (2002) Dynamic pedobarograph in evaluation of varus and valgus foot deformities. J Pediatr Orthop 22: 813-818.
16. Aebi J, Horisberger M, Frigg A (2017) Radiographic study of pes planovarus. Foot Ankle Int 38: 526-531.
17. Meyr AJ, Wagoner MR (2015) Descriptive quantitative analysis of rearfoot alignment radiographic parameters. J Foot Ankle Surg 54: 860-871.
18. Louie PK, Sangeorzan BJ, Fassbind MJ, Ledoux WR (2014) Talonavicular joint coverage and bone morphology between foot types. J Orthop Res 32: 958-966.
19. Peden SC, Tanner JC, Manoli A (2018) Posterior fibula of pes cavus: Real of artifact? Svar baserat på tvärsnittsbilder. J Surg Orthop Adv 27: 255-260.
20. Alvarez C, De Vera M, Chhina H, Black A (2008) Normativa data för dynamiska pedobarografiska profiler hos barn. Gait Posture 28: 309-315.
21. Metaxiotis D, Accles W, Pappas A, Doederlein L (2000) Dynamic Pedobarography (DPB) in operative management of cavovarus foot deformity. Foot Ankle Int 21: 935-947.
22. O’Brien DL, Tyndyk M (2014) Effect of arch type and body mass index on plantar pressure distribution during stance phase of gait. Acta Bioeng Biomech 16: 131-135.
23. Bowen TR, Miller F, Castagno P, Richards J, Lipton G (1998) A method of dynamic foot-pressure measurement for the evaluation of pediatric orthopaedic foot deformities. J Pediatr Orthop 18: 789-793.
24. Crosbie J, Burns J, Ouvrier RA (2008) Pressure characteristics in painful pes cavus feet resulting from Charcot-Marie-Tooth disease. Gait Posture 28: 545-551.
25. Shojaedin SS, Bazipoor P, Abdollahi I, Shahhosseini A (2016) Comparison of Plantar Loading Characteristics During Two Fundamental Badminton Movements Between the Individuals With Cavovarus Foot Deformity and the Ones With Normal Foot. Physical Treatments – Specific Physical Therapy Journal 6: 155-160.
26. Buldt AK, Allan JJ, Landorf KB, Menz HB (2018) The relationship between foot posture and plantar pressure during walking in adults: En systematisk genomgång. Gait Posture 62: 56-67.
27. Lugade V, Kaufman K (2014) Center of pressure trajectory during gait: En jämförelse av fyra fotpositioner. Gait Posture 40: 719-722.
28. Nandikolla VK, Bochen R, Meza S, Garcia A (2017) Experimental gait analysis to study stress distribution of the human foot. J Med Eng 2017: 3432074.
29. Buldt AK, Forghany S, Landorf KB, Levinger P, Murley GS, et al. (2018) Foot posture is associated with plantar pressure during gait: En jämförelse av normala, planus och cavus fötter. Gait Posture 62: 235-240.
30. Larsen E, Angermann P (1990) Association of ankle instability and foot deformity. Acta Orthop Scand 61: 136-139.
31. Engebretsen AH, Myklebust G, Holme I, Engebretsen L, Bahr R (2010) Intrinsikala riskfaktorer för akuta fotledsskador bland manliga fotbollsspelare: En prospektiv kohortstudie. Scand J Med Sci Sports 20: 403-410.
32. Nyska M, Shabat S, Simkin A, Neeb M, Matan Y, et al. (2003) Dynamic force distribution during level walking under the feet of patients with chronic ankle instability. Br J Sports Med 37: 495-497.
33. Baumhauer JF, Alosa DM, Renström AF, Trevino S, Beynnon B (1995) A prospective study of ankle injury risk factors. Am J Sports Med 23: 564-570.
34. Fong DT, Chan Y-Y, Mok K-M, Yung PS, Chan K-M (2009) Understanding acute ankle ligamentous sprain injury in sports. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol 1: 14.
35. Barker HB, Beynnon BD, Renström PA (1997) Ankle injury risk factors in sports. Sports Med 23: 69-74.
36. Morrison KE, Hudson DJ, Davis IS, Richards JG, Royer TD, et al. (2010) Plantar pressure during running in subjects with chronic ankle instability. Foot Ankle Int 31: 994-1000.
37. Lynch SA, Renström PA (1999) Treatment of acute lateral ankle ligament rupture in the athlete. Konservativ kontra kirurgisk behandling. Sports Med 27: 61-71.
38. Hertel J (2002) Functional anatomy, pathomechanics, and pathophysiology of lateral ankle instability. J Athl Train 37: 364-375.
39. Duenas L, Ferrandis R, Martinez A, Candel J, Arnau F, et al. (2002) Application of biomechanics to the prevention of overload injuries in elite soccer players. ISBS – Conference Proceedings Archive.
40. DiGiovanni CW, Brodsky A (2006) Current concepts: Lateral ankelinstabilitet. Foot Ankle Int 27: 854-866.
41. Krause F, Seidel A (2018) Malalignment and lateral ankle instability. Foot Ankle Clinics 23: 593-603.
42. Kiskaddon EM, Meeks BD, Roberts JJ, Laughlin RT (2018) Plantar fascia release through a single lateral incision in the operative management of a cavovarus foot: En kadavermodellanalys av den operativa tekniken. J Foot Ankle Surg 57: 681-684.
43. Sanpera Jr I, Frontera-Juan G, Sanpera-Iglesias J, Corominas-Frances L (2018) Innovativ behandling för pes cavovarus: En pilotstudie på 13 barn. Acta Orthopaedica 89: 668-673.
44. Desai SN, Grierson R, Manoli A (2010) The cavus foot in athletes: Grundläggande undersökningar och behandling. Oper Tech Sports Med 18: 27-33.
45. Vienne P, Schöniger R, Helmy N, Espinosa N (2007) Instabilitet i bakfoten vid cavovarusdeformitet: Statisk och dynamisk balansering. Foot Ankle Int 28: 96-102.