Introduktion
Kobalamin (vitamin B12) är ett vattenlösligt, koboltinnehållande vitamin som spelar en viktig roll i biokemiska processer som kallas single carbon transfers. Under dessa reaktioner överförs funktionella enheter som metylgrupper (-CH3) på eller mellan biologiskt viktiga föreningar. Kobalamin är en co-faktor för minst tre enzymer som utför dessa typer av reaktioner och fungerar som en övergångsbärare av den enkla kolgruppen. En typisk reaktion som katalyseras av ett kobalaminberoende enzym, metioninsyntas, illustreras i figur 1. Biokemi med enstaka kolgrupper är ett område av stort intresse inom humanmedicinen, eftersom brister i aktiviteten hos dessa enzymer kan vara förknippade med hyperhomocysteinemi. Hyperhomocysteinemi är i sin tur en erkänd riskfaktor för kardiovaskulära sjukdomar. Brist på kobalamin kan också förknippas med demyeliniserande neuropatier, demens och megaloblastisk anemi (perniciös anemi) hos människor.
I sällskapsdjur har den största uppmärksamheten på kobalamin riktats mot dess användning som en diagnostisk markör för gastrointestinala sjukdomar. Nya bevis från studier vid Gastrointestinal Laboratory har också visat att tillskott av kobalamin är viktigt för att få bästa möjliga svar på behandling av gastrointestinala sjukdomar.
Kobalaminbrist vid gastrointestinal sjukdom
I djur med nedsatt kobalaminabsorption, oavsett orsak, är det rimligt att förvänta sig att det så småningom kommer att ske en uttömning av kroppens kobalaminförråd och kobalaminbrist kommer att följa. Eftersom alla celler i kroppen behöver kobalamin för metabolism med ett enda kol, har man antagit att kobalaminbrist faktiskt kan bidra till de kliniska tecknen och manifestationerna av gastrointestinala sjukdomar hos vissa patienter. Studier av radioaktivt märkt kobalamin hos katter har visat att halveringstiden för denna förening är betydligt förkortad hos katter med gastrointestinal sjukdom.
Men även om serumkoncentrationen av kobalamin används diagnostiskt, sker de reaktioner som katalyseras av kobalaminberoende enzymer i mitokondrierna, vilket gör det svårt att bedöma tillståndet för kobalamintillgången hos patienten. Brist på kobalamin på vävnadsnivå är förknippad med en ökning av urin- och serumkoncentrationerna av en organisk syra kallad metylmalonsyra, som är en alternativ produkt av en kobalaminberoende väg i mitokondrierna. Genom att använda denna förening som en markör för kobalaminbrist har vi kunnat visa att katter och hundar med mycket lågt serumkobalamin faktiskt har en betydande kobalaminbrist på vävnadsnivå (figur 2). Intressant nog ändrades inte serumkoncentrationerna av homocystein hos katterna (se figur 1). En förhöjning av homocystein är förväntad vid kobalaminbrist på grund av minskad aktivitet av metioninsyntas även vid extrem kobalaminbrist. Hos hundar tyder preliminära bevis på att det finns en ökning av homocysteinkoncentrationen i serum vid minskad koncentration av kobalamin i serum.
Kobalaminbehandling
Som beskrivits ovan finns det övertygande bevis för att betydande kobalaminbrist på vävnadsnivå förekommer hos vissa sällskapsdjurspatienter med gastrointestinala sjukdomar. Betydelsen av detta fynd för den kliniska behandlingen av dessa patienter blir också allt tydligare. I en nyligen genomförd studie har man undersökt effekten av kobalamintillskott på behandlingsresultaten för kattdjurspatienter med allvarlig kobalaminbrist och historik som tyder på kronisk gastrointestinal sjukdom.5 I denna studie normaliserades serumkoncentrationerna av metylmalonsyra efter parenteralt kobalamintillskott, vilket tyder på att kobalaminbrist var orsaken till den höga metylmalonsyran i serum. Det skedde en allmän viktökning hos dessa patienter och en minskning av frekvensen av kliniska tecken som kräkningar och diarré. Under studiens gång ändrades inte den terapeutiska regimen annat än införandet av parenteralt kobalamintillskott.
Hundar med exokrin pankreasinsufficiens kommer vanligen att uppvisa subnormala serumkobalaminkoncentrationer. Behandling med bovina pankreasenzym-extrakt är inte tillräcklig för att återställa kobalaminabsorptionen hos hundar med EPI, eftersom intrinsisk faktor verkar vara artspecifik. Om hundar med EPI inte absorberar kobalamin kan det bero på alla tre möjliga orsaker till lågt serumkobalamin. Den pankreatiska sekretionen av intrinsisk faktor är minskad eller saknas, sekundär dysbios i tarmen är vanlig, och slemhinnan kan vara skadad på grund av ett alltför stort antal bakterier och toxiska metaboliter. Hundar med exokrin pankreasinsufficiens bör anses ha hög risk för utveckling av kobalaminbrist. Eftersom de kliniska tecknen på kobalaminbrist inkluderar kronisk avmagring eller bristande tillväxt, illamående och gastrointestinala tecken som diarré, bör serumkobalaminkoncentrationen mätas hos alla hundar som svarar dåligt på enzymersättningsterapi för EPI.
<h3″>Dosering och väg
Kobalamin bör tillföras närhelst serumkobalaminkoncentrationen ligger i det låga normalintervallet (dvs, mindre än cirka 400 ng/L) hos både hundar och katter. Vanligast är att cyanokobalamin väljs för tillskott, eftersom det är både allmänt tillgängligt och billigt. Det finns mycket lite evidensbaserad information om hur och i vilken dos kobalamintillskott ska ges till hundar och katter. Nya studier på människor, hundar och katter tyder på att oralt tillskott är lika effektivt som parenteralt tillskott.
Vi rekommenderar för närvarande antingen oralt eller parenteralt tillskott av kobalamin och det rekommenderade protokollet och dosen för varje väg är enligt nedan.
För oralt tillskott av kobalamin:
Protokoll: Daglig administrering i sammanlagt 12 veckor och kontrollera återigen serumkobalaminkoncentrationen en vecka efter avslutad tilldelning.
Dosering: 250 µg hos katter och 250 – 1000 µg hos hundar, beroende på patientens storlek:
| Hundvikt (lb) | Under 20 lbs | 20-40 lbs | Över 40 lbs |
| Dosering av kobalamin | 250 µg | 500 µg | 1000 µg |
För parenteralt kobalamintillskott:
Protokoll: veckovisa injektioner i sex veckor, sedan en dos en månad senare och förnyad testning en månad efter den sista dosen.
För antingen oralt eller parenteralt tillskott, om den underliggande sjukdomsprocessen har lösts och kobalaminkroppsdepåerna har fyllts på, bör serumkobalaminkoncentrationen vara supranormal vid tidpunkten för omvärderingen. Om serumkobalaminkoncentrationen emellertid ligger inom det normala intervallet bör behandlingen fortsätta minst en gång i månaden (vid parenteral tillskott) och ägaren bör förvarnas om att de kliniska tecknen kan återkomma någon gång i framtiden. Om serumkobalaminkoncentrationen vid tidpunkten för omvärderingen är undernormal krävs ytterligare undersökningar för att slutgiltigt diagnostisera den underliggande sjukdomsprocessen och kobalamintillskottet bör fortsätta veckovis eller varannan vecka (vid parenteralt tillskott) eller dagligen (vid oralt tillskott).
Dos: SC-injektion av 250 µg per injektion hos katter och, 250-1500 µg per injektion hos hundar, beroende på patientens storlek:
Det bör påpekas att i sällsynta fall misslyckas kobalamintillskott med att öka kobalaminkoncentrationen i serum av orsaker som för närvarande inte är kända. Hos dessa patienter kan en annan formulering av kobalamin, till exempel hydroxokobalamin (endast tillgänglig som injicerbar formulering), vara effektiv.
Kobalamin kan också ha en farmakologisk effekt som aptitstimulerande medel. Anorektiska kattdjurspatienter med kobalaminbrist börjar ofta äta igen när de får tillskott och aptiten avtar igen när kobalamin inte längre administreras varje vecka, trots en normal kobalaminkoncentration i serum. Hos dessa patienter bör kobalamintillskott fortsätta enligt ett doseringsschema varje vecka eller varannan vecka när det ges parenteralt och dagligen eller varannan dag när det ges oralt.
Slutligt är det viktigt att notera att eftersom kobalamin är ett vattenlösligt vitamin utsöndras överskott av kobalamin via njurarna och klinisk sjukdom på grund av överdriven tillskott bör inte förekomma och har aldrig beskrivits hos någon djurart.
Rekommendationer
Vi rekommenderar för närvarande att alla hundar och katter med kronisk historia av gastrointestinal sjukdom bör få serumkobalaminkoncentrationen mätt. Detta är särskilt viktigt i alla fall med ett suboptimalt svar på tidigare insatt behandling. Eftersom kobalamin är billigt, vattenlösligt och överskott lätt kan tas bort, bör kobalamintillskott definitivt övervägas för alla djur med en serumkobalaminkoncentration som är lägre än laboratoriets referensområde.
Fortsatt läsning
- Simpson KW, Fyfe J, Cornetta A, Sachs A, Strauss-Ayali D, Lamb SV, Reimers TJ (2001), Subnormal concentrations of serum cobalamin (Vitamin B12) in cats with gastrointestinal disease, Journal of Veterinary Internal Medicine 15: 26-32
- Vaden SL, Wood PA, Ledley FD, Cornwell PE, Miller RT, Page R (1992), Cobalamin deficiency associated with methylmalonic acidemia in a cat, Journal of the American Veterinary Medical Association 200 No.8: 1101-1103
- Ruaux CG, Steiner JM, Williams DA. (2001), Metabolism av aminosyror hos katter med allvarlig kobalaminbrist. American Journal of Veterinary Research 62: 1852-1858
- Ruaux CG, Steiner JM, Williams DA. (2005), Early Biochemical and Clinical Responses to Cobalamin Supplementation in Cats with Signs of Gastrointestinal Disease and Severe Hypocobalaminemia. Journal of Veterinary Internal Medicine 19: 155-160
- Simpson KW, Morton DB, Batt RM (1989), Effect of exocrine pancreatic insufficiency on cobalamin absorption in dogs, American Journal of Veterinary Research 50: 1233-1236
.