Imaging-guided Percutaneous Large-Bore Suprapubic Cystostomy, a Safe Bladder Diversion Alternative

DISCUSSION

Suprapubiska katetrar används vanligen för både tillfällig och långvarig urindränering. Suprapubisk cystostomi är indicerad när transuretral kateterisering är kontraindicerad eller tekniskt omöjlig. Det traditionella tillvägagångssättet för suprapubisk kateterisering är med ett öppet buksnitt under allmän anestesi. Vissa urologer föredrar denna metod eftersom den ger en trygghet att inga tarmar skadas under ingreppet. Men kirurgins invasivitet och längd, smärtan efter ingreppet, behovet av anestesi och kostnaden för både patienten och sjukhuset är alla skäl att eftersträva ett säkert och effektivt alternativ.

Även om perkutan placering är tekniskt enkel, är risken för visceral skada inte utesluten i studien. Ahluwalia et al. rapporterade en intraoperativ komplikationsfrekvens på 10 %, 2,4 % risk för tarmskada, 19 % komplikationsfrekvens efter 30 dagar efter en blind teknik och 1,8 % dödlighet hos 219 urologipatienter som genomgick perkutan suprapubisk insättning med cystoskopisk vägledning. Trots möjligheten till procedurkomplikationer föredras suprapubisk kateterisering av 89 % av patienterna framför uretruskateterisering främst baserat på komfort och användarvänlighet, samtidigt som det ger en minskad infektionsrisk. En prospektiv genomgång av män som kateteriserats antingen transuretralt eller suprapubiskt för prostataförstoring rapporterade en 3-årsincidens av urinvägsinfektion på 40 % i den transuretrala gruppen och 18 % i den suprapubiska gruppen.

Det finns ett antal komplikationer som kan uppstå vid SPC. Spontan intravesikal kateterknutning har rapporterats även om en beskriven riskfaktor för denna komplikation är mindre kateterdiameter. Migration av en 18F SPC in i en urinledare med obstruktion och pyelonefrit som följd har beskrivits; denna komplikation kan dock undvikas med större katetrar. Incisionsbråck efter insättning av SPC har beskrivits, även om denna komplikation är sällsynt. Läckage runt en SPC är också en möjlig komplikation, som dock inte är unik för SPC.

Riktlinjer för praxis publicerade av British Association of Urological Surgeons (BAUS) rekommenderar att man överväger SPC hos alla patienter med kronisk urinretention, neurologisk sjukdom, urininkontinens, behov av postoperativ vård, traumatiska skador och patienter med palliativa behov. BAUS har rekommenderat ultraljud som ett komplement till SPC-insättning för att säkerställa att det inte finns några interponerande tarmslingor. Sällskapet varnar dock för att ”endast personer som har fått särskild utbildning och har erfarenhet av denna uppgift” bör använda denna teknik. Även om interventionsradiologer är specialutbildade i ultraljuds- och fluoroskopistyrd kateterplacering är det mycket få publicerade studier som beskriver den roll som interventionsläkaren spelar när det gäller SPC. I denna retrospektiva fallserie presenteras den säkra placeringen av katetrar med stor borrning, från 18 till 28F, av en liten samhällsbaserad IR-avdelning hos 51 patienter.

Placering av suprapubiska katetrar med stor borrning under kombinerad ultraljuds- och fluoroskopisk vägledning har visat sig vara säker och effektiv. Det fanns inga allvarliga intraoperativa komplikationer, inga komplikationer observerades under samma sjukhusvistelse, och tvåstegsförfarande var sällan nödvändigt (2 av 51). Med hjälp av direkt realtidsavbildning kan interponerad tarm undvikas och perkutan placering kan uppnås, både hos överviktiga patienter och hos patienter med komplexa postoperativa buk-/bäckenväggar eller på annat sätt onormal anatomi.

Två fall som vi utförde nyligen förstärker betydelsen av vägledning genom avbildning. Dessa patienter ingick inte i ovanstående serie eftersom det första var ett planerat tvåstegsingrepp och det andra utfördes mer nyligen, utanför datainsamlingsfönstret.

1. En 83-årig man med neurogen urinblåsa hade en bäcken-CT före ingreppet som visade att det fanns en tarmslinga som korsade Retziusutrymmet (Figur 3), och det beslutades att en initial 14F SPC skulle placeras under CT-styrning. Patienten fördes därefter till IR-sviten för att byta ut 14F pigtail mot en 26F Foley. Med tanke på den tidigare nämnda risken på 2,4 % för tarmskador vid traditionell SPC-placering är alla ansträngningar för att undvika ingrepp i tarmen kritiska. Detta fall visar hur interventionella radiologer, som är vana vid att utföra ingrepp under vägledning av bilder, kan placera en SPC på ett säkert sätt även när det finns ett smalt perkutant fönster, eller när blåsan inte kan placeras idealiskt mot den ventrala bukväggen (t.ex.t.ex. adhesioner och tidigare kirurgi).

   

   Slut

   Figur 3: En 83-årig man med neurogen urinblåsa var planerad för suprapubisk kateterisering. (a) Axial och (b) sagittal preprocedural abdominopelvinskt datortomografi visar en tarmslinga som korsar den främre blåsan (vita pilar), vilket minskar det fönster genom vilket en perkutan suprapubisk urinblåskateter kan föras in på ett säkert sätt.

   Export till PPT

2. Under SPC-placering hos en 74-årig man med neurogen urinblåsa visade den sista bilden som togs för att bekräfta kateterplaceringen att den kontrast som injicerades i urinblåsan samlades upp i en begränsad ring runt Foley-ballongen (Figur 4a). Lateral fluoroskopisk avbildning visade att kontrasten var begränsad till det bakre bäckenet, utan inferiör utbredning i det retropubiska utrymmet som man skulle kunna förvänta sig (figur 4b). Intraprocedurell omvärdering av en nyligen utförd abdominell CT bekräftade förekomsten av ett posteriort divertikel i blåsan (figur 4c). Vid deflation av Foley-ballongen flödade kontrasten fritt in i det retropubiska utrymmet (figur 4d). Foley-anordningen drogs tillbaka 5 cm och ballongen återfylldes. Utan möjligheten att utvärdera patientens anatomi i realtid skulle patienten sannolikt ha utvecklat en utloppsobstruktion.

   

   Slut

   Figur 4: En 74-årig man med neurogen urinblåsa genomgick suprapubisk kateterisering. (a) AP-fluoroskopisk bild visar att kontrasten är begränsad till ett litet område (vit parentes) runt kateterballongen (vit pil) vid den slutliga avbildningen. (b) Lateral fluoroskopibild visar att kontrasten är begränsad till det bakre bäckenet, utan förväntad extravasering inferiört i det retropubiska området. (c) Tidigare sagittal datortomografisk bild av bäckenet (CT) som bekräftar förekomsten av ett bakre divertikel i urinblåsan (röd kontur). (d) Lateral fluoroskopibild efter partiell deflation och retraktion av Foley-ballongen visar kontrastfri skiktning i blåsan, vilket avslöjar divertikelhalsen som tidigare var ockluderad av den uppblåsta ballongen (streckad linje).

   Export till PPT

En stor retrospektiv genomgång av Cronin et al. fann en teknisk framgångsfrekvens på 99,6 % för primära SPC-inläggningar som placerades av interventionsradiologer hos 549 patienter, trots att de katetrar som placerades varierade i storlek endast upp till 14 franska. Dessa mindre katetrar är dock känsliga för ocklusion och kräver ofta justering.

Lee et al. beskrev en serie på 60 patienter som fick en SPC under bildstyrning, som liknar den teknik som beskrivs här, men de katetrar som deras team placerade var endast 16-20 franska. På samma sätt beskrev Chiou et al. en serie på 56 patienter där en liknande perkutan metod användes för att placera 18F-katetrar. 46 av de 51 katetrar som placerades i denna serie var dock ≥26 franska.

2015 beskrev Flynn et al. en ”inifrån och ut”-metod, där man på ett säkert sätt utförde en transuretral suprapubisk endokystostomi (T-SPeC) med en ny medicinteknisk anordning (T-SPeC, Swan Valley Medical Inc., Denver, CO). De rapporterade inga större procedurrelaterade komplikationer; T-SPeC-förfarandet krävde dock fortfarande anestesi och cystoskopi, vilket är en nackdel jämfört med den bildstyrda teknik som beskrivs här. Även om deras fall oftast utfördes i samband med bäckenkirurgi återstår det att se om ett transurethralt tillvägagångssätt skulle vara lika framgångsrikt under lätt sedering.

Denna studie begränsas av avsaknaden av en kontrollgrupp, den totalt sett lilla urvalsstorleken och den begränsade uppföljningen. Dessutom liknar den teknik som beskrivs här den som beskrevs av Papanicolou et al. 1989 med mindre skillnader (peel-away sheath avancerade över den transmurala ballongen i stället för avancemang med en inre dilator). Den 5-åriga serie som rapporterats här är ändå anmärkningsvärd, eftersom det fanns en hög teknisk framgångsfrekvens (96 %) och en serie av katetrar med stora borrhål av denna kaliber inte har beskrivits tidigare. I den ursprungliga artikeln från 1989 specificerades inte kateterns storlek (endast ≥18 F) bland de 15 patienterna, men denna serie visar att primärt perkutant bildstyrt insättande av storborrig SPC i intervallet 26F är ett säkert alternativ för blåsavledning och inte kräver stegvis uppdimensionering av en tidigare trakt. Patienterna i den här studien fick katetrar med stor borrning på urologens begäran eftersom de anekdotiskt sett har haft färre komplikationer och krävt färre upprepade ingrepp. Det återstår dock att se om denna större storlek verkligen gav kliniska fördelar jämfört med mindre katetrar.

Inte alla patienter kräver en så stor kateter vid första insättningen; dock är större katetrar ibland att föredra eller till och med nödvändiga för patienter som är benägna att drabbas av kronisk hematuri/koagulering och ocklusion/sedimentation. Hos dessa patienter kan interventionsradiologen vara en idealisk procedurist för denna uppgift med tanke på fördelen med bildanvändning som ett sätt att lösa problem som beskrivs ovan.