Behandling av karpaltunnelsyndrom: En ortos som bärs på natten och som ger en långsam och ihållande sträckning av de strama aponeurotiska strukturerna som ger spänningar i karpaltunneln kan undvika kirurgi och efterföljande sjukgymnastik.
Karpaltunnelsyndrom (CTS) kallas ofta för repetitiv belastningsstörning eller kumulativ traumastörning på grund av de repetitiva krafter som fungerar som katalysator för detta tillstånd. Det har på olika sätt klassificerats som en sjukdom, en ohälsa, en störning, ett syndrom och/eller en skada.
Det råder fortfarande osäkerhet om dess verkliga ursprung eller uppkomst med forskningsresultat som ger motstridiga slutsatser. Många människor tenderar att förknippa CTS främst med arbetsmiljöer, men överraskande nog förekommer det lika ofta som en icke-arbetsrelaterad eller en tillfällig CTS. CTS är ett problem som är enormt när det gäller direkta och indirekta kostnader, och förekomsten av tillståndet tycks öka, särskilt som ett arbetshälsoproblem.
Karpaltunnelsyndromet har funnits länge med tidiga rapporter om smärta/parestesi i hand/handled och därav följande funktionsförlust som går tillbaka så långt tillbaka som till 1860-talet i köttpackeriindustrin. På senare tid, under 1980- och 1990-talen, såg vi en ökning av CTS hos personal som arbetar med datainmatning, snickare, löpande bandoperatörer och i allmänhet i samband med den ökade användningen av datorer (tangentbordsanvändning).1 Det klassiska karpaltunnelsyndromet utvecklas när medianusnerven komprimeras eller fångas in när den passerar genom karpaltunneln på samma nivå som handledsleden (se figur 1).
Patofysiologi
Det tycks råda allmän enighet om att alla tillstånd som ger tryck eller kompressionskraft på medianusnerven när den passerar genom handledens karpaltunnelområde har potential att skapa en neuropati/entrapning av medianusnerven och i slutändan CTS (se figur 2).
Den vanligaste mekaniska orsaken till karpaltunnelsyndrom kan vara överanvändningsinducerad svullnad av böjsenorna som gränsar till, och delar utrymme med, medianusnerven i karpaltunnelregionen. Senans svullnad förstorar senorna när synovial- och inflammationsvätska ansamlas mellan senan och dess skida (tenosynovit), vilket ibland stryper viktiga näringsvägar för senan via cirkulationen. När senorna förstoras eller hypertrofieras fungerar de som utrymme upptagande lesioner i någon annan del av kroppen och börjar inkräkta och/eller komprimera, i det här fallet på medianusnerven som löper parallellt med och längs med dessa handledsböjningssener. Trycket på medianusnerven leder till att det venösa utflödet hindras, till baktryck, ödembildning och i slutändan till ischemi i nerven. Detta ihållande tryck på medianusnerven kommer i slutändan att leda till symtom på smärta och parestesi och så småningom förändra handfunktionen eftersom medianusnerven är en blandad nerv som innehåller sensoriska, motoriska och autonoma fibrer.
Kronisk neuropati på medianusnerven kan leda till atrofi i thenar (se figur 3). Andra medicinska tillstånd som graviditet, hypotyreos, alkoholism och diabetes kan också leda till CTS. Det finns också bevis som tyder på att vissa personer kan ha en större benägenhet att utveckla CTS än andra, bland annat medianusnerven och benanomalier som är förknippade med handens/handledens anatomi. I de flesta fall utvecklas dock klassisk CTS när trycket inom karpaltunneln ökar, så att de mer framgångsrika insatserna har fokuserat på metoder för dekompression.
Epidemiologi
Carpaltunnelsyndrom har identifierats som en stor kostnadsgenerator för arbetsskadeförsäkringsbolag i hela Nordamerika. CTS är en av de främsta arbetsplats- eller arbetsskadorna genom tiderna. Det finns ingen tillförlitlig uppskattning av prevalensen av CTS i arbetsmiljöer, men befolkningsbaserade uppskattningar av idiopatisk CTS varierar mellan 1 och 4 %. Enligt vissa uppskattningar ligger incidensen av CTS i USA på 1-3 fall per 1 000 personer per år och prevalensen på cirka 50 fall per 1 000 personer i den allmänna befolkningen. I vissa högriskgrupper kan incidensen stiga till 150 fall per 1 000 personer per år och prevalensen är större än 500 fall per 1 000 personer. När prevalensstudier har genomförts i yrkesmässiga miljöer verkar tillståndet vara av nästan epidemisk karaktär, men man måste vara försiktig vid tolkningen av dessa uppgifter eftersom det finns en stor variation i hur studierna har definierat de diagnostiska kriterier som används för att karakterisera CTS.
Statistiskt sett tycks vita ha en högre risk än svarta. Kvinnor verkar löpa högre risk än män med uppskattningar av förhållandet mellan kvinnor och män som varierar från 3-10:1. Den högsta åldern för att utveckla CTS är mellan 45-60 år. Det uppskattas att över 8 miljoner amerikaner drabbas av CTS och att de kostnader som delas mellan privata företag, statliga myndigheter och försäkringsbolag uppgår till mer än 20 miljarder dollar per år enbart i form av arbetsskadeersättning. De kumulativa kostnaderna för att utvärdera och behandla repetitiva belastningsbesvär i allmänhet uppskattas till mellan 60 och 90 miljarder dollar per år när man beaktar kostnader för kirurgi/medicinering, ergonomiska åtgärder, läkar-/sjukhusbesök, rehabilitering, förlorad arbetstid, tillfällig hjälp och omskolning.2
Diagnostik/behandlingsstrategier
De olika behandlingsalternativ som finns tillgängliga för CTS är lika varierande och skiftande som personerna som diagnostiseras med tillståndet. På grund av dålig förståelse av själva tillståndet (klinisk presentation) tillsammans med liknande patologier som efterliknar CTS har den diagnostiska etiketten CTS tyvärr blivit något av en ”papperskorgsdiagnos” där olika medicinska problem som påverkar handen olämpligt nog klumpas ihop med en CTS-diagnos. Detta har lett till ineffektiv behandling och ökat kostnaderna för invaliditet. Karpaltunnelsyndromet kännetecknas av parestesi/smärta i handflatan och fingrarna (sifforna 1-3) som stämmer överens med medianusnervens sensoriska/motoriska fördelning. En del av problemet är att vi inte har något guldstandardtest som har en universellt accepterad tillförlitlighet, validitet och precision under hela förloppet av CTS – från första symtom till upplösning.
Vissa kan hävda att EMG är guldstandardtestet för att identifiera CTS och att elektrodiagnostisk testning bör stå i förgrunden vid differentialdiagnostik. Andra kan hävda att de problem som är förknippade med att använda EMG som ett diagnostiskt verktyg för CTS inkluderar, men är inte begränsade till, fel i signal (teknisk) och/eller datainsamling, fel i tolkningen och den begränsade förmågan hos EMG-undersökningen att upptäcka förekomsten eller frånvaron av relaterad patologi i avsaknad av signalförvrängning. Vi vet att patienter kan ha symtom i handen/handleden men inte uppvisa signalförvrängning vid EMG-testning, vilket ger ett falskt negativt test i undersökningssyfte. Vi är ännu inte säkra på om anatomiska störningar (tillplattning eller hypertrofi av medianusnerven) förekommer före faktiska elektriska signalstörningar och om anatomiska oegentligheter korrelerar med elektromyografiska fynd. Med andra ord, leder mer nervutjämning eller kompression till ökad elektrisk signalvariation vid EMG-undersökning?
Det finns goda bevis som visar att det faktiskt finns morfologiska förändringar i medianusnerven såsom utvidgning (akut svullnad) och utjämning (kronisk kompression) beroende på omfattningen och varaktigheten av entrapmentproblemet. I vilket fall som helst är det bäst att avgöra om en person har CTS eller inte genom att använda en kombination av resultat, inklusive patientens historia, fysisk undersökning, särskilda tester (Hoffman-Tinel, Phalen, kompressionstest etc.), EMG-resultat och eventuellt även MRI/Ultrasound-resultat. Intressant att notera är att både MRT och diagnostiskt ultraljud har sin egen unika signatur eller radiologiska särdrag som är utmärkande för CTS – båda fokuserar på anatomiska störningar av medianusnerven.
Bearbetningsmetoder för CTS kan hittills generellt sett delas in i konservativa (icke-invasiva) och invasiva tekniker med både förespråkare och motståndare för varje behandlingsmetod. Gemensamt för alla dessa behandlingar av CTS är att ingen av dem har visat sig vara konsekvent effektiv och/eller allmänt överlägsen. Konservativ behandling av CTS har historiskt sett försökt uppnå bland annat vissa mål:
- minska senans svullnad (steroidinjektioner, jontofores, fonofores, vila, ultraljud, laser-akupunktur, läkemedel-NSAIDS)
- minska smärta (akupunktur, läkemedel-analgetika, TENS/MENS-applikation)
- lindra/reducera senans aktivitet (nattliga skenor, aktivitetsanpassning av stöd/stöd)
- renovering av senan (styrke-/sträckövningar,
- omställning av ben/nerver/frigörelser (manipulation/justeringar, positionella frigörelser)
- dekompression (stretching, sträckning, stöttning, kirurgi – frigörning av karpaltunneln)
Det är den sista kategorin som kommer att fungera som en övergång till en diskussion om Eck-systemet för karpaltunnelsyndromet, som innebär en skräddarsydd stöttning av en patient med bekräftad CTS (se figur 4). Den grundläggande förutsättningen för användningen av denna typ av stagning kommer att beskrivas i följande avsnitt.
Eck-bracing for CTS
Repetitiv användning av händerna kommer oftast att leda till hypertrofi av både den thenariska och den hypothenariska muskelgruppen. Dessa två muskelgrupper är anatomiskt sammanlänkade i handen genom sin gemensamma aponeuros – flexor retinaculum eller karpaltunnelligamentet (se figur 1). När hypertrofi stimuleras av överanvändning tror man att den aponeurotiska retinaculum dras ännu hårdare och orsakar ökad kompression på de senor som passerar genom karpaltunneln. Dessutom tror man att hypertrofi i thenar och hypothenar och den därav följande ökningen av muskeltonus leder till en ökning av den myotatiska reflexen, vilket ytterligare ökar trycket i karpaltunneln genom att öka den aponeurotiska spänningen. Det resulterande höga trycket i karpaltunnelutrymmet leder till ytterligare irritation av medianusnerven och senan tillsammans med kärlsammandragning och eventuellt ischemiska förändringar.
Ecks-ortosen är utformad så att patienten försätts i ett läge där den aponeurotiska senan är utsträckt (se figur 5). Detta ger två olika men kompletterande effekter. Den första är att ortosen ger en långsam och ihållande sträckning på de spända aponeurotiska strukturerna under hela natten. Den andra är att anordningen kan trötta ut den myotatiska reflexen, vilket ytterligare minskar aponeurosens stramhet och ytterligare minskar de strukturer som ger upphov till spänningar i karpaltunneln. Slutresultatet är en icke-kirurgisk dekompressionseffekt som enligt utvecklarna av Ecks-ortosen är bättre än kirurgi eller rehabilitering. I en preliminär studie (opublicerad) har Ecks kliniska team funnit att av 40 bekräftade fall av CTS hade 38 av dessa fått ett fullständigt avbrott inom en vecka efter det att ortosen började användas. Behandlingseffekten höll i sig i många veckor efteråt, där 25 (66 %) patienter aldrig fick några symtom tillbaka, medan 13 (34 %) patienter hade en viss grad av symtom tillbaka och har fortsatt att regelbundet använda ortosen vid behov.3
Slutsats
Carpaltunnelsyndrom fortsätter att vara ett irriterande problem yrkesmässigt inom industrin och även i den allmänna medicinska befolkningen. Det finns avsevärda kostnader förknippade med kirurgiska dekompressionsmetoder som ofta leder till suboptimala resultat – inklusive ärrbildning efter operationen som ibland leder till fler operationer för att avlägsna ärren – och fortsatt sjuklighet i samband med dessa metoder.
Fördelarna med en ortos för behandling av CTS-störningar är bland annat (1) ingen förlorad arbetstid eller funktionsförlust (dagliga aktiviteter) hos personer som använder ortosen eftersom den endast bärs på natten, och (2) till skillnad från dekompressionskirurgi finns det ingen risk för kirurgisk ärrbildning eftersom den är icke-invasiv och inte kräver någon rehabilitering. De första rapporterna verkar lovande med god symtomlindring dokumenterad hos en betydande andel av de studerade patienterna. En annan intressant egenskap hos denna särskilda anordning är att det i anordningen finns ett chip för att kontrollera att patienten använder ortosen. Detta är en viktig aspekt av patientens beteende som har konsekvenser utöver behandlingens effektivitet och som många handläggare av arbetsskadeärenden kan finna användbar. Mer information om Ecks ortos finns på webbplatsen www.EckCTS.com.
- 1. Kao, S. Karpaltunnelsyndrom som en yrkessjukdom. Clinical Reviews. Nov-Dec 2003. 16(6): 533-542.
- 2. www.ninds.nih.gov/disorders/carpal_tunnel/detail. Faktablad om karpaltunnelsyndrom. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (nationellt institut för neurologiska störningar och stroke). 2008. Accessed 10/5/2008.
- 3. I kommunikation med och med tillstånd att använda data/bilder från handkirurg och produktgrundare Dr Donald Eck, D.O. tillsammans med Professional Products Inc (PPI) distributörer av Ecks ortoser.
Fortsätt läsa
En icke-kirurgisk behandling av karpaltunnelsyndrom