Hypertropi (vertikal skelning)

Vad är hypertropi?

I allmänhet definieras skelning (eller tropi) med hjälp av frekvens (intermittent eller konstant), lateralitet (höger, vänster eller omväxlande) och riktning (horisontell eller vertikal).

Horisontell strabism benämns esotropi (inåtriktad vridning av ögat) eller exotropi (utåtriktad vridning av ögat). Vertikal strabism benämns hypotropi (nedåtriktad vridning av ögat) eller hypertropi (uppåtriktad vridning av ögat).

Hypertropi är därför en form av vertikal strabism där det ena ögat avviker uppåt i jämförelse med det andra ögat.

Förklaringar till hypertropi

Den vanligaste orsaken till hypertropi är förlamning (svaghet) i en av kranialnerverna, den tredje eller fjärde nerven. Hypertropi kan också förekomma tillsammans med infantil strabism, esotropi eller exotropi. Andra orsaker till hypertropi är problem som kan vara medfödda (föreligga vid födseln) eller utvecklas senare:

• 3:e eller 4:e kranialnervens paralys
• Brunt syndrom: Problem med en stram ögonmuskelsena
• Duane syndrom: Problem med felaktig innervation av ögonmusklerna

Tecken och symtom på hypertropi

Hypertropi kan vara intermittent (inträffar då och då) eller konstant, och symtomen kan vara knappt märkbara. De vanligaste symtomen är:

• Ett eller båda ögonen vandrar uppåt
• Huvudets lutning för att kompensera för ögonförskjutningen

De som lider av hypertrofi kan också uppleva följande, vare sig de är medvetna om det eller inte.

Suppression

Suppressionen uppfattas inte av patienten, utan snarare av observatören. Suppression sker när det visuella systemet undertrycker den bild som kommer från det avvikande ögat. Mängden undertryckning, som kan variera från små undertryckningsskotom vid binokulär fusion till stora undertryckningsområden på den drabbade sidan och amblyopi, beror på olika faktorer som t.ex. skelögdhetens storlek och ålder vid debut.

Diplopi

Diplopi är den medicinska termen för dubbelseende. Vid hypertropi är diplopin vertikal.

Konfusion

Synförvirring uppstår när två bilder uppfattas på samma plats, på grund av en felaktig justering av retinala korrespondenspunkter på fovea. Detta symptom är sällsynt jämfört med diplopi.

Test som används för att bedöma hypertropi

Hirschbergtest

En ljuskälla som är placerad framför optikerns ögon riktas mot patientens ögon, medan patienten ombeds att fixera ljuskällan direkt. Den korneala ljusreflexen observeras. Hirschberg-testet anses vara normalt när den korneala ljusreflexen är något decentraliserad nasalt (ca 5º, på grund av vinkeln kappa). Vid hypertropi ligger ljusreflexen på det avvikande ögat under ljusreflexen på det fixerande ögat. Storleken på avvikelsen kan grovt uppskattas genom att multiplicera mm avvikelse med 15PD.42,43

Krimsky Test

Detta test använder prismor för att komplettera Hirschbergtestet. Prismorna placeras framför det avvikande ögat, med basen nedåt vid hypertropi, och ökas successivt tills ett neutralt Hirschbergtest erhålls. Det är särskilt användbart hos patienter som inte samarbetar bra i det förstnämnda testet, särskilt med lågt synfält.

Cover/Uncover Test

Cover/uncover testet gör det möjligt att diagnostisera troper, när det utförs korrekt. För att uppnå detta måste optikern kortfattat täcka över ögat som fixerar och se om det finns en refixeringsrörelse hos det andra ögat. Vid hypertropi rör sig det icke-fixerande ögat nedåt när det tar upp fixeringen. Om ingen refixering observeras kan det vara det andra ögat som fixerar, och i så fall täcks det och testet utförs på nytt. Det är mycket viktigt att täckningen är mycket kort, eftersom en långvarig täckning bryter den binokulära fusionen och framkallar en eventuell phoria som kan misstolkas som en -tropi. En ren -foria kommer inte att ha ett positivt cover/uncover-test, medan en -tropia också är förknippad med positivt alternativt cover-test.

Simultaneous Prism Cover Test

Ett test som kan användas för att uppskatta den avvikelsevinkel som kan tillskrivas en -tropia. Den mängd PD som måste läggas till för att återkalla refixeringsrörelser i det avvikande ögat, motsvarar avvikelsevinkeln. Detta bör inte förväxlas med det alternerande prismatäckningstestet för korrigering av en -foriakomponent, i vilket fall den binokulära fusionen avbryts. Vid incomitant strabism på grund av muskelpareser eller restriktiva syndrom placeras ett prisma över ögat med begränsade duktioner för att mäta den primära avvikelsen och ett andra prisma placeras framför det goda ögat för att mäta den sekundära avvikelsen. Avvikelsen är alltid större när ögat med begränsade duktioner fixeras (dvs. prismat är över det normala ögat)

Worth 4 Dot Test

Gör det möjligt att diagnostisera diplopi och suppression. Ett olika ljusfilter placeras framför varje öga, ett grönt och ett rött ljusfilter. Patienten ombeds att titta på 4 olika punkter: 2 gröna punkter på vardera sidan, en röd punkt överst och en vit punkt underst, som bildar ett kors. Gröna punkter kan endast ses av ögat med det gröna ljusfiltret och den röda punkten kan endast uppskattas av ögat med det röda filtret, medan den vita punkten kan ses av båda ögonen. Om patienten ser 5 ljuspunkter i stället för 4 föreligger en diplopi. Om ljusen som ses av det ena ögat ligger under den förväntade positionen betyder det att det ögat är hypertropiskt (bilden projiceras på de övre näthinnekvadranterna, som uppfattar de lägre synfälten). Om patienten ser mindre än 4 ljus, föreligger suppression.

Red Filter Test

Samma princip som Worth dot testet, men med endast en ljuskälla och ett ljusfilter (rött) framför ögat som ska undersökas. Att patienten ser ett rosa ljus är ett normalt testresultat. Om två ljus uppfattas föreligger diplopi. Om patienten endast ser ett vitt ljus finns det en undertryckning av ögat med det röda filtret.

Maddox Rod Test

En Maddox-stav placeras framför varje öga medan patienten ombeds att titta på en ljuskälla. På så sätt ser varje öga endast en linjär ljusstrimma. För att testa om det finns en vertikal tropia måste Maddox-stängerna placeras så att det skapas strimmor i 180º grader. Om den ena strimman uppfattas under den andra föreligger en hypertropi/phoria. Eftersom Maddox-stavtestet är mycket dissociativt tillåter det inte en differentialdiagnos mellan en -phoria och -tropia.

Bagolini Striated Lens Test

Detta test liknar Maddox-stavtestet i hög grad, med undantaget att Bagolini striated lenses möjliggör en bättre bild av det perifera synfältet, vilket ger fler binokulära ledtrådar. På så sätt finns mindre dissociation och en bättre distinktion mellan ett litet suppressionssotom med perifer fusion och ett stort suppressionssotom är möjlig.

Behandling av hypertropi

Behandlingen av hypertropi syftar till att säkerställa en korrekt syn på båda ögonen och att rikta in ögonen. Vanliga behandlingsalternativ inkluderar:

• Glasögon för att korrigera synproblem som närsynthet, långsynthet eller astigmatism som kan bidra till hypertropin. Detta kan inkludera användning av prismalinser.
• Visionsterapi, återigen ofta i samband med glasögon eller prismalinser.
• Ögonlapp över det starka ögat för att förbättra synen på det svaga ögat.
• Kirurgi på ögonmusklerna för att rikta om ögonen.