Hur säkert är fruktos för personer med eller utan diabetes?

I detta nummer av tidskriften presenterar Livesey och Taylor (1) en metaanalys av kliniska studier som utvärderar effekterna av fruktosintag. De drog slutsatsen att fruktos är säkert vid doser på <90 g/d och att det kan ha den extra fördelen att sänka koncentrationerna av glykerat hemoglobin (HbA1c). Denna metaanalys är svår att tolka eftersom den omfattar randomiserade och icke-randomiserade studier med olika utformning, blandade populationer (diabetiker och icke-diabetiker, magra och feta), olika kontrolldieter (inklusive vissa sackarosbaserade dieter som innehöll fruktos), olika studielängder och begränsade slutpunkter; den representerar också en analys som gjorts av en industrisponsrad grupp av en mycket utvald lista av studier (42 av 3331). Trots detta är det viktigt att diskutera Liveseys och Taylors slutsatser mot bakgrund av den nuvarande kunskapen om fruktos och dess metaboliska effekter.

Fruktos är ett enkelt socker som finns i honung, frukt, bordssocker (sackaros) och majssirap med hög fruktos (HFCS). På grund av den globala ökningen av konsumtionen av dessa sötningsmedel har intaget av fruktos fyrdubblats sedan början av 1900-talet (2). Under de senaste 30 åren har konsumtionen ökat ännu mer, delvis på grund av introduktionen av HFCS. Detta fenomen är parallellt med ökningen av fetma, diabetes, högt blodtryck och njursjukdomar (2, 3). Även om associationer inte bevisar orsak och verkan har experimentella studier på djur visat att fruktos kan framkalla de flesta egenskaperna hos det metabola syndromet, inklusive insulinresistens, förhöjda triglycerider, bukfetma, förhöjt blodtryck, inflammation, oxidativ stress, endoteldysfunktion, mikrovaskulär sjukdom, hyperurikemi, glomerulär hypertoni och njurskada samt fettlever. Dessa effekter ses inte hos djur som får glukos eller stärkelse i parfoder, vilket tyder på att mekanismen inte förmedlas av ett överdrivet kaloriintag (4). Konsumtion av stora mängder fruktos i kosten kan också snabbt inducera insulinresistens, postprandial hypertriglyceridemi och blodtryck hos människor mer än vad stärkelse (eller glukos) gör hos kontroller (3, 5, 6). Dessutom är det en potentiell riskfaktor för fettleversjukdom (7).

Fruktos orsakar metaboliskt syndrom på grund av dess unika metabolism som resulterar i intracellulär ATP-utarmning, urinsyragenerering, endotelisk dysfunktion, oxidativ stress och lipogenes (3, 8). En förståelse av mekanismerna klargör variationen i de reaktioner som rapporteras i litteraturen. Studier på gnagare kritiseras ofta, eftersom de vanligtvis använder stora suprafysiologiska doser (60 %). Gnagare är dock resistenta mot fruktos eftersom de syntetiserar C-vitamin, har låga urinsyrakoncentrationer och har god endotelfunktion (3). Om urinsyrakoncentrationerna höjs (9) eller om låga doser förlängs (10) induceras lätt insulinresistens. Variabiliteten i studier på människor kan också förklaras av ett klargörande av fruktosmetabolismen (3). Fruktos uppreglerar till exempel på ett unikt sätt sin egen transportör (Glut5) och metabolism (fruktokinas) (7), och därmed blir man känsligare för dess effekter ju mer fruktos man äter. Detta är en möjlig förklaring till att överviktiga personer tycks vara mer känsliga för de lipogena effekterna av akut intag av fruktos än icke överviktiga personer (6).

Fruktoskonsumtion är förknippad med viktuppgång, men som Livesey och Taylor diskuterar har det sambandet inte konsekvent visats i kortsiktiga kliniska prövningar. Fruktos verkar dock inte utlösa de endokrina signaler som är involverade i den långsiktiga kontrollen av energibalansen i samma utsträckning som glukos (8). Intag av glukos stimulerar insulinutsöndring, vilket också resulterar i frisättning av leptin från adipocyter och hämning av ghrelinutsöndring från mag-tarmkanalen, och dessa förändringar stimulerar centra i hjärnan som reglerar mättnad och energihomeostas. Fruktos stimulerar dock inte akut insulin, vilket skulle leda till dämpade leptin- och ghrelinresponser (11). I en studie rapporterade försökspersoner som fick fruktos större aptit följande dag än kontrollpersoner som fick glukos (11). Kronisk administrering av fruktos kan också leda till leptinresistens. I en studie utvecklade råttor som utfodrades med fruktos i fyra månader leptinresistens och när de bytte till fettrik, energirik kost visade de större energiintag och viktökning än stärkelseutfodrade kontroller (12).

Fruktos höjer inte blodsockret akut. Som sådan har fruktos ett lägre glykemiskt index än stärkelsebaserade livsmedel, och det har använts som energikälla hos diabetespatienter eftersom det kan underlätta den glykemiska kontrollen. Livesey och Taylors slutsats att HbA1c i ett litet antal studier sänktes hos personer som fick fruktos stämmer överens med detta resultat. Låga (katalytiska) doser av fruktos kan förbättra glukoskontrollen hos diabetespatienter, men effekterna av fruktos när det gäller att framkalla drag av metabola syndromet, stimulera produktionen av avancerade glykningsändprodukter och orsaka grå starr hos diabetiska djur gör fruktos till ett dåligt val för en diabetespatient, en slutsats som också delas av American Diabetes Association (13). Vi har faktiskt föreslagit att det är fruktosinnehållet i sötningsmedel (sackaros och HFCS, som har ett relativt högt glykemiskt index på grund av förekomsten av glukos) som till stor del är orsaken till att det glykemiska indexet korrelerar med kardiovaskulära sjukdomar hos personer som inte har diabetes, och att ett bättre index för kardiovaskulära risker kan vara ett fruktosindex som baseras på procentandelen och mängden fruktos i olika livsmedel (3).

En av de centrala frågor som tas upp i Liveseys och Taylors artikel är huruvida höga doser av fruktos (>50 g/d) är säkra. De drog slutsatsen att fruktosintag upp till 90 g/d faktiskt kan vara fördelaktigt på grund av dess effekter för att sänka HbA1c-koncentrationerna, trots de potentiella motverkande effekterna av ökningar av triglycerider i plasma. Det är dock troligen missvisande att dra slutsatsen att denna mängd fruktoskonsumtion är säker genom att endast undersöka fruktosens effekter på plasmatriglycerider, vikt och HbA1c. Det finns nämligen allt fler bevis för att ett högt fruktosintag också kan höja blodtrycket, minska insulinkänsligheten, sänka glukostoleransen, öka koncentrationerna av apolipoprotein-B och orsaka mikrovaskulära sjukdomar, glomerulär hypertension, njurskador, fettlever, systemisk inflammation, endoteldysfunktion, oxidativ stress och aktivering av renin-angiotensinsystemet (5, 14, 15). Även om vissa av dessa effekter endast har rapporterats hos djur, väcker dessa resultat viktiga frågor om säkerheten hos höga doser fruktos hos människor.

Slutsatsen för fetma och diabetes var låg när det totala fruktosintaget låg i intervallet 25-40 g/dygn. Slutsatser om säkra och försiktiga mängder fruktoskonsumtion kommer att kräva noggrant kontrollerade dos-responsstudier i olika populationer, inklusive personer med metabolt syndrom som löper större risk att drabbas av diabetes och hjärt-kärlsjukdom, snarare än att vara beroende av metaanalyser av befintliga studier med blandad utformning och varaktighet. Kliniska prövningar med interventioner med låg fruktosdiet kommer också att vara användbara för att fastställa effekterna av att sänka fruktoskonsumtionen på metaboliska resultat.

RJJ och MS är listade som uppfinnare på pågående patentansökningar som rör blockering av fruktosens effekter på det metabola syndromet och njursjukdom. RJJ är också författare till boken The Sugar Fix, utgiven av Rodale, Inc. LSG-L och MPL hade inga personliga eller ekonomiska intressekonflikter.

FOOTNOTER

.