Vi har hört många frågor och mycket ångest den senaste tiden om anläggningsavgifter, som tas ut av sjukhus och andra institutioner för användning av deras, ja, anläggningar. Här är en sammanfattning av vad vi vet om detta ämne.
Vad är en anläggningsavgift?
Sjukhusen tar ofta ut en anläggningsavgift utöver läkararvodet eller en avgift för att utföra en tjänst.
En federal lag tillåter sjukhusen att ta ut anläggningsavgifter för polikliniska tjänster på anslutna kliniker, även om de inte ligger nära ett sjukhus. Klinikerna kan se ut precis som en privatpraktik, men det faktum att de är anslutna till ett sjukhus innebär att de kan ta ut den extra avgiften.
Vi har hört talas om personer som besökte samma klinik med ett års mellanrum och som vid det andra besöket fick betala en anläggningsavgift eftersom kliniken hade övertagits av ett sjukhus.
Hur vet jag om jag debiteras en anläggningsavgift?
Du kan bli fakturerad för samma procedur och samma medicinska faktureringskod två gånger på samma dag. Ibland är det markerat som en anläggningsavgift, ibland inte. Ofta gör försäkringsbolaget (i förekommande fall) en stor avskrivning på en anläggningsavgift.
Du bör alltid titta noga på dina räkningar för att förstå exakt vad du debiteras och exakt vad du betalar för.
Kan du ge mig några exempel?
En kvinna i New Orleans vid namn Nancy DuBois hade ont i axeln. Hon gick till en idrottsmedicinsk klinik och fick diagnosen ”frusen axel”. Hon betalade en läkarräkning och en egenavgift, men fick senare också en räkning på 1 434,01 dollar för en ”anläggningsavgift”. Hon var ansvarig för 137 dollar.
En person fick en koloskopi med en avgift på 2 312 dollar; individen betalade 844 dollar: ”Debiterades tre olika initiala avgifter, för läkare, anläggning och laboratoriearbete, som alla reducerades … via avtal, inte betalning: (a) 426, minskad till 285; (b) 1400, minskad till 279, och (c) 486 minskad till 280, alltså 2312 dollar totalt minskad till 844 dollar, noll av transportören.”
När jag fick min koloskopi var totalsumman för läkare, anestesi och patologi cirka 2700 dollar. Jag betalade 30 dollar fyra gånger: för läkare, anestesi, patologi och ett besök för en förberedande genomgång. I mitt fall fanns det ingen lokalavgift; ingreppet ägde rum på en läkarmottagning.
Min flickväns undersökning ägde rum på ett GI-center, inte på hennes läkarmottagning, och den största posten på räkningen var 2 700 dollar för lokalavgiften, av vilken försäkringsbolaget betalade lite mindre än hälften. Hon ombads inte att betala resten.
Måste jag betala? Kan jag bara vägra? Eller överklaga?
Vi ger inga rekommendationer om att inte betala. Vi har ett inlägg om ”hur man argumenterar mot en räkning”.
(Uppdatering april 2019: Här är en läsare som framgångsrikt argumenterade för ett upphävande av mer än 300 dollar i anläggningsavgifter.)
Varför händer det här? Jag menar, har jag inte betalat läkaren och laboratorieavgifterna? Så vad är denna extra stora summa pengar?
Anläggningsavgiften ökar kassaflödet för sjukhuset. Det ger dem mer pengar. Den fungerar också som ett incitament för sjukhusen att köpa mindre mottagningar. Läs mer här.
Kommer mitt försäkringsbolag att betala?
Vissa försäkringsbolag vägrar att betala en anläggningsavgift från en leverantör inom nätverket. Vissa försäkringsbolag betalar endast en del av anläggningsavgiften, och beroende på ditt försäkringsbolag eller din stats policy för balansräkning kan du vara ansvarig för en del av eller hela avgiften.
Det lönar sig alltså att fråga på förhand: ”Finns det en anläggningsavgift? Hur mycket kostar den? Täcks den av min försäkring? Måste det finnas en anläggningsavgift?” När vi undersökte leverantörerna för att samla in priser fick vi veta att vissa ställen endast uppgav en anläggningsavgift, och tillade att läkaravgifterna varierade från leverantör till leverantör, och det gjorde även anestesiavgifterna. De flesta ställen sa att laboratorier var extra och oförutsägbara.
Medicare kommer också att betala mer. ”Medicare betalar dubbelt så mycket för kontorsbesök på sjukhusägda kliniker jämfört med privata läkarmottagningar, enligt 2012 och 2014 års rapporter från Medicare Payment Advisory Commission (MEDPAC), ett organ som ger råd till kongressen i frågor om Medicare-utgifter”, skriver Dr Niran Al-Agba på The Health Care blog. ”Till exempel betalade Medicare 453 dollar för ett ekokardiogram på sjukhusägda inrättningar, men samma test som utfördes på en privatägd mottagning kostade 189 dollar, enligt rapporten från 2014. I sin rapport från 2012 fann MEDPAC att Medicare betalade 124,40 dollar för ett 15-minuters besök på en sjukhusbaserad mottagning jämfört med 68,97 dollar på en privat mottagning – en skillnad på 80 procent.”
Hur ska jag skydda mig?
Vi råder människor att alltid fråga om priser i förväg.
Vissa människor föredrar att inte använda sjukhusbaserade vårdgivare, och försöker undvika anläggningsavgifter på det sättet. Detta kan dock vara knepigt: som tidigare nämnts har en klinik ibland förvärvats av ett sjukhus och börjar ta ut en anläggningsavgift.
Här är vår praktiska lista med frågor att ställa före en koloskopi; den kan anpassas till vilket ingrepp som helst.
För det första bör du försäkra dig om att det är en förebyggande (screening-) koloskopi. Om det inte är en förebyggande (screening) utan snarare en diagnostisk koloskopi – där man söker en diagnos för ett symtom i mag- och tarmkanalen – kan den debiteras som ett ”sjukdomsbesök” – på samma sätt som en screeningmammografi omfattas av den förebyggande vården med A.C.A.-kompatibla planer, men inte en diagnostisk.
Frågor att ställa:
- Vad täcks allt? Läkarens avgift, narkosläkare, laboratorieavgifter, kontorsbesök för förberedelser, något annat?
- Ska det tillkomma en anläggningsavgift? Måste det vara det, eller kan det göras på ett annat ställe utan anläggningsavgift?
- Vilken typ av anestesi planerar du att använda? Hur mycket kommer den att kosta?
- Om det finns en separat narkosläkare, ingår den personen i mitt nätverk (om du är försäkrad)?
- Kommer alla laboratorietester att göras på ett deltagande laboratorium?
- Behövs det en konsultation före ingreppet? Hur mycket kostar det? Är det obligatoriskt?
- Hur är det med de saker du måste ta för att tömma ditt system före ingreppet? Hur mycket kommer det att kosta?Täcks det av försäkringen?
För anteckningar, namn och telefonnummer. Om du behöver ifrågasätta en räkning senare blir det mycket lättare.
Hur mycket kostar anläggningsavgifterna?
De varierar kraftigt. Det här är en grafik från ett gastroenterologiskt centrum utanför sjukhus som föreslår prisintervallet. Tänk dock på källan; gastrocentrets avgift kan vara 0 dollar som i mitt exempel.
Hur försvarar leverantörerna dessa avgifter?
I vårt partnerskap i New Orleans har våra partners Jed Lipinski på NOLA.com I The Times-Picayune och Lee Zurik på WVUE Fox 8 Live news kompletterat vår kunskap.
Lipinski frågade LCMC Health, ägare till flera stora sjukhus i New Orleans: ”Varför tillämpar din organisation anläggningsavgifter på patienternas räkningar?”
Svaret:
”Tjänster som äger rum inom en öppenvårdsavdelning på ett sjukhus delas upp i två räkningar – en för läkarens tjänster och en för alla andra kostnader. Dessa avgifter för icke-läkare återspeglar kostnader för all icke-läkaraktivitet, inklusive poster som utrustning, verktyg, underhåll, förnödenheter och icke-läkarpersonal, t.ex. sjuksköterskor och annan personal. När en läkare tillhandahåller en tjänst på en sjukhusavdelning fakturerar läkaren en reducerad serviceavgift eftersom sjukhuset, inte läkaren, ansvarar för ”praxisutgiften” i samband med besöket, inklusive all annan icke-medicinsk stödpersonal.
”Vi har åtagit oss att vara öppna för våra patienter och vårt samhälle. Vi uppmuntrar patienterna att ringa 504-702-2081 för att diskutera eventuella ekonomiska frågor eller begära en detaljerad faktura. Invånare i Louisiana kan också vara berättigade till ekonomiskt stöd. Patienter kan kontakta vårt kontor för finansiell rådgivning på 504-702-3500 för ytterligare information.”
Under vår rapportering skickade en insider vid en medicinsk institution i New Orleans oss ett diagram som beskrevs som flera år gammalt, på villkor att vi inte namngav insidern eller institutionen, och som återspeglar hur läkarens avgift och anläggningsavgiften förhåller sig till varandra för en serie vanliga kontorsbesök. Vi anser att detta är föråldrat; samma institution hade arvoden på över 1 000 dollar i de exempel vi såg. Klicka på diagrammet för att se detaljerna.
Tulane University Medical Center angavs i våra partners rapportering som källan till den höga anläggningsavgiften för en kvinna som gick till en idrottsmedicinsk klinik som är ansluten till Tulane. Tulane ägs naturligtvis av HCA Healthcare-kedjan, en gigantisk amerikansk vinstdrivande koncern.
Här är Tulanes uttalande, från Sarah Balyeat på HCA Healthcare:
”Tulane Institute of Sports Medicine är en öppenvårdsklinik på sjukhus som ägs och drivs av Tulane Medical Center. De läkare som behandlar patienter vid Tulane Institute of Sports Medicine är anställda av Tulane University Medical Group. Därför kan patienterna få två separata räkningar för varje klinikbesök. Läkarräkningen är från Tulane University Medical Group och täcker arvodena för den läkare som utförde behandlingen. Fakturan för anläggningen kommer från Tulane University Hospital & Clinic (det juridiska namnet på Tulane Medical Center), och den här fakturan täcker avgifterna för användning av anläggningen, förnödenheter och personalens tjänster. Avgifterna tillsammans utgör den totala avgiften för varje klinikbesök.”
Hur känner läkare som inte är sjukhusläkare om detta?
De är irriterade, som du kanske kan föreställa dig.
Dr. Brobson Lutz, privatpraktiserande läkare i New Orleans och tidigare hälsovårdsdirektör i staden under tre på varandra följande borgmästare, driver en privatpraktik från ett skjuthus i New Orleans i skuggan av Ochsner Baptist, ett av flera sjukhus i sjukhuskedjan Ochsner. Här är några saker han sa till vår Jed Lipinski i intervjun:
”Oberoende primärvårdskliniker är lika välutrustade och bemannade som primärvårdsinrättningar inom ett sjukhus. I många fall är de bättre utrustade. Och ändå betalar du fortfarande mer för den på sjukhuset.”
”Dessa grannskapskliniker, som Tulane Institute of Sports Medicine, har i stort sett samma driftskostnader som min privata praktik. Ändå får de en anläggningsavgift eftersom de är anslutna till ett sjukhus. Det är inte bara orättvist mot patienten, det är orättvist mot primärvårdsläkaren.”
Varför är det orättvist mot dem?
”För att kostnaderna för att driva en privat praktik fortsätter att öka, samtidigt som ersättningsnivåerna från försäkringsbolagen har planat ut. Det är svårt att behålla bra anställda för de ersättningsnivåer vi får. Jag har till exempel nyligen lämnat Humanas nätverk eftersom de ersatte mig med mindre än 80 procent av Medicare, medan de ersatte Ochsner med mer än 120 procent av Medicare. Ändå tar de sjukhusen ut avgifter för anläggningsavgifter och tjänar bara pengar.”
Vad tycker du om att Nancy Dubois får en anläggningsavgift för sitt besök?
”Jag tycker att hon har blivit lurad. Hon kanske hade ont i axeln på vägen in, men hon blev lurad på vägen ut.”
Hur kom det sig att avgifter togs ut?
”Jag misstänker att det, som med många andra saker inom medicinen, ursprungligen fanns en anledning till att ta ut avgifter. Det var dyrare att ta emot patienter i vissa situationer. Men inom medicin som i andra saker i livet, när man rullar ut i skyttegravarna börjar charlatanerna dra nytta av det. Det är vad som har hänt med anläggningsavgifter.”
Detta verkar vara en dålig idé. Hur känner insiders om detta när de inte citeras vid namn?
Vi fick detta från en anonym person som svarade på vår rapportering om anläggningsavgifter.
”En yrkesutövare kan bara fakturera för den yrkesmässiga komponenten, dvs. tolkning, antingen på eller utanför sjukhuset. Inom kardiologin t.ex. läser de legitimerade kardiologerna alla EKG:n, även sina egna, och fakturerar därefter. Regeringen tillåter en anläggningsavgift om den utförs på ett sjukhus som öppen patient. Om patienten är inlagd på sjukhus faktureras den enligt den globala ersättningen för diagnosen, dvs. DRG. En del kardiologer låter ett företag ta in utrustning och företaget fakturerar den tekniska avgiften och läkaren fakturerar avläsningen. Min uppfattning är att eftersom detta inte är en sjukhusmiljö finns det ingen anläggningsavgift. Det fanns en artikel i The Globe för ungefär 10 år sedan om en patient vars hudläkarräkning steg från 150 till 600 eftersom hudläkaren hade blivit anställd av sjukhuset och därför en anläggningsavgift tillkom. Svaret nedan är en företagsskandal och minimerar de stora systemens penningjakt och patientstölder. Sjukhusindustrins lobby är förmodligen orsaken till att La fortfarande har balansräkningar. Akutmottagningen, sjukhusmedicin, kirurgiska centra och endoskopicentra kringgår alla lagens syfte att begränsa kostnaderna. De fristående akutmottagningarna, operationscentrumen, endoskopicentren och kataraktfabrikerna är alla partnerskapsarrangemang som syftar till att ta ut anläggningsavgifter där en del av dessa går tillbaka till ”leverantörerna”.
”För tillfället vinner alla, men det är apa som ser apa som gör apa, och om balansräkningen avskaffas kommer de att vika ihop sig som ett billigt tält. Fortsätt gräva, det är dags att avslöja allt detta.”