(Sida 1 av 2 historiksidor, för sida 2 gå till Handproblem och mirakelkurer)
För länge sedan, på 1500-talet i Skottland, var hövdingarna i Clan MacLeod hövdingar på ön Skye. Näst efter MacLeods var deras pipers, MacCrimmons.
Det finns många historier om hur förbannelsen uppstod. Vissa säger att MacCrimmons förbannades av en änka vars enda son togs av pressgängen. Andra berättar om en MacCrimmon-kvinna vid namn Annag som straffades för att ha gett piping-hemligheter till sin MacPherson-älskare, genom att flera fingrar avlägsnades.
Vilken som än utförde förbannelsen är alla överens om att den arga kvinnan förutspådde att MacCrimmons skulle upphöra att vara de officiella pipers till MacLeods i Dunvegan och att de för alltid skulle lämna Isle of Skye.
Och så skedde det. MacCrimmon-männens fingrar böjde sig så långt in i handflatorna att de blev oförmögna att spela säckpipa längre.
Och från och med den dagen kommer alla piper som lider av Dupuytrens kontraktur att berätta att de har drabbats av MacCrimmons förbannelse.
Det är en fantastisk berättelse, och det är också ett av många sätt på vilka vi kan spåra Dupuytrens sjukdom tillbaka genom historien. Vi kan inte spåra sjukdomen direkt genom skriftliga uppteckningar eftersom få har överlevt, och även eftersom Dupuytrens sjukdom inte formellt beskrevs i den medicinska litteraturen förrän på 1600-talet, men vi hittar dess fotspår (eller borde det vara handavtryck) på många ställen.
Om vi gräver oss tillbaka i historien kan vi hitta omnämnanden av människor med förlamade, förtorkade eller sammandragna händer, många av dem som blev botade och läkningen hyllades som ett mirakel. Det är omöjligt att säga om alla eller ens några av dessa var Dupuytrens fall, men vem vet? En förteckning över dessa omnämnanden finns på vår nya sida ”Handproblem och mirakelkurer”.
Varifrån kom MacCrimmons förbannelse ursprungligen? Tja, det är allmänt accepterat att efternamnet MacCrimmon kan vara av nordiskt ursprung, och i isländska, orkaniska och danska sagor hittar vi flera beskrivningar av ”fingrar som är knutna i händerna”. Här är en från den längre sagan om Magnus: En annan man, Sigurd, från norra Shetland, var hög och hade krampaktiga händer, så att alla fingrar låg i handflatorna. Han sökte den helige greve Magnus halidom, och där fick han sin bot med raka och lissom fingrar för alla sina behov.
Det är troligen ingen tillfällighet att dessa vikingafolk bosatte sig i stort antal i Skottland, och att de förde med sig sitt genetiska arv.
Den här altarduken från Island från 1200-talet visar biskopar med lillfingret och ringfingret böjda in i handflatan. Det är naturligtvis alltid möjligt att de isländska biskoparna (eller de isländska broderierna) helt enkelt använde en gest som redan var etablerad någon annanstans. Om vi åker till Rom och tittar på statyn i Peterskyrkan ser vi samma gest.
Statyn av Petrus är mycket gammal. Vissa forskare har tillskrivit den till Arnolfo di Cambio (1245-1302 e.Kr.), men andra anser att det är en avgjutning från femte århundradet.
St Peter visar ”välsignelsehanden” som har använts av många påvar och den kan ses på andra heliga bilder, till exempel detta venetianska mynt.
Vissa personer menar att Sabazios hand kan vara en tidig avbildning av en Dupuytrens hand (läs mer på vår sida om handproblem och mirakelkurer)
Det finns ett generellt problem med sådana bilder. De kan föreställa någon med Dupuytrens eller kopiera en gest som populariserats av någon med Dupuytrens. Eller så har de inte alls något med Dupuytrens att göra…
Föreställ dig att någon i framtiden gräver upp den här statyn:
Sir Winston Churchill hade INTE Dupuytrens, men en framtida arkeolog, som inte kände till hans ”V för seger”-tecken, skulle kunna dra en helt felaktig slutsats.
Det hjälper verkligen om man kan hitta mer konkreta bevis och det finns inget som är så övertygande som en verklig kropp:
Vid utgrävningar av Jedburgh Friary, ett kloster som var i bruk i början av 1500-talet, hittades ett skelett nära väggen ( tillsammans med några andra) som hade Dupuytrens kontraktur i handen. (Dixon et al, 2000, Archeological Excavations at Jedburgh Friary 1983-1992).
Under 2010 undersökte en grupp arkeologer 18 egyptiska mumier från omkring 1000-800 f.Kr. och diagnostiserade Dupuytrens kontraktur i vänstra handen på mumie nummer två. Detta skulle innebära att sjukdomen fanns långt före vikingarna! Och det finns fler bevis för detta:
Ett ännu äldre fynd är från grottmålningarna i Chauvet i Frankrike, ett avtryck av en hand som skulle kunna ha haft Dupuytrens kontraktur, och en sladd som går till ring- och långfingret. Dessa målningar och handavtryck är cirka 30 000 år gamla, så det är en riktigt spännande idé och kan förändra våra tankar om hur sjukdomen spreds över världen.
På en postmedietida kyrkogård i St Ilija i Serbien (Serbien är en annan Dupuytren’s hot-spot) hittades skelettet av en man i åldern 40-50 år med benen i lillfingret sammansvetsade i en rät vinkel. Den mest sannolika orsaken till detta är Dupuytrens sjukdom (när fingret inte längre kan rätas ut gör bristen på rörelse att benen smälter samman).
De gamla grekerna (se vår webbsida om handmirakel) nämner i sina texter ett botemedel mot förtvinade eller odugliga händer genom att låta en helare eller en kejsare trampa på dem (Asklepios på eller före det sjätte århundradet f.Kr., och Vespasianus samt Dio Cassius mellan 69-79 e.Kr.). Eftersom det inte är många tillstånd som förbättras av att någon står på handen och tvingar fingrarna att räta ut sig, får detta en att tänka ”kan dessa människor ha lidit av Dupuytrens kontraktur?”. ”Botemedlet” verkar mycket likt ett av de isländska ”mirakelkurerna”, detta av Guðmundr. Han råkade sparka en kvinnas hand när hon inte masserade hans fötter tillräckligt snabbt eftersom hennes hand hade tre fingrar knutna i handflatan, och efter den inledande smärtan kunde kvinnan några dagar senare använda sin hand normalt igen (ca 1200, Island).
”Vikingasjukdomen”
Frekvensen av Dupuytrens sjukdom är hög i många av de nordeuropeiska länder där vikingarna bosatte sig, och därför får den ofta smeknamnet ”vikingasjukdomen”. Det finns dock nio eller tio olika gener förknippade med Dupuytrens sjukdom och detta tyder på att den kan ha utvecklats vid flera olika tillfällen. Lägg därtill de kända förhistoriska fallen (som den egyptiska mumien) som helt klart är från tiden före vikingatiden och det faktum att japaner som inte har några vikingaframgångar alls har en hög förekomst av Dupuytrens sjukdom, och man kan se att historien inte är så enkel.
Det verkar som om Dupuytrens sjukdom är vanligare hos befolkningar som har sitt ursprung på nordliga breddgrader, som japanerna och vikingarna, men vi vet för närvarande inte varför. Dupuytrens sjukdom är sällsynt hos indiska och afrikanska befolkningar.
Läkarens historia
Dupuytrens sjukdom förekommer för första gången i de skriftliga medicinska registren i Basel, Schweiz år 1614 när läkaren Felix Platter (ibland stavat Plater) undersökte en stenhuggare vars vänstra ringfinger och lillfinger hade dragit ihop sig i handflatan. Utifrån Platters beskrivning verkar det troligt att han även kunde dissekera handen efter mannens död.
I sin bok ”Observationes in hominis affectibus plerisque corpori et animo functionum laesione, dolore, aliave, molestia et vitio insensis libri tres” (observationes 3) , beskrev Platter vad han kallade ’ crispatura tendineum’ (vilket betyder ”senliknande krispighet”).
År 1777 e.Kr. beskrev en brittisk läkare och anatom Henry Cline Sr, efter att ha dissekerat två händer med fingerkontrakturer, beskrev han korrekt att kontraktionen orsakades av fascian snarare än av senorna.
År 1822 skrev Clines elev Astley Cooper ”A treatise on the dislocations and fractures of joints”, som innehöll en detaljerad beskrivning av det som vi nu kallar Dupuytrens kontraktur, och beskrev en kirurgisk behandling som skulle ha varit lite som dagens öppna fasciotomi eller nålfasciotomi: ”När aponeurosen är orsaken till sammandragningen och det sammandragna bandet är smalt kan det med fördel delas av en spetsig bistorium, som förs in genom ett mycket litet sår i integumentet. Fingret sträcks sedan ut och en skena sätts på för att bevara det i det raka läget.” (Det finns personer som hävdar att sjukdomen med rätta skulle kunna kallas ”Cline-Cooper’s Contracture”).
Likt Henry Cline praktiserade och föreläste Astley Cooper på Guy’s och St Thomas’s hospital i London.
År 1831 var en fransman vid namn baron Guillaume Dupuytren, en anatom och kirurg, chefsläkare vid ett berömt sjukhus som hette Hôtel Dieu i Paris.
Han dissekerade handen på en patient som hade lidit av fingerkontrakturer och diagnostiserade orsaken till detta som att den kom från fascian. I sina föreläsningar på Hôtel Dieu 1832 beskrev han denna dissektion och även ett fall som han behandlade den 12 juni. Han opererade en man med sammandragna fingrar (utan bedövning, eftersom bedövning inte fanns på den tiden) och utförde en öppen fasciotomi (genomskärning av huden och fascian). Den 2 juli hade den postoperativa infektionen och inflammationen försvunnit och patienten kunde använda sin hand igen. Dupuytren sydde inte några av såren utan lämnade dem öppna för att läka. Han genomförde en annan demonstration genom att operera en patient framför publiken medan han höll föreläsning.
Hôtel Dieu 1830, där Guillaume Dupuytren var överläkare.
Dupuytren hävdade att han var den förste som insåg orsaken till sjukdomen och föreslog ett sätt att behandla den. Han citerade Cooper felaktigt vid upprepade tillfällen och sade att Cooper trodde att sjukdomen var obotlig.
Peyronies sjukdom
Ett århundrade före Dupuytren, år 1743, undersökte Francois Gigot de la Peyronie, personlig läkare åt kung Ludvig XIV, som också föreläste på Hotel Dieu, tre patienter och beskrev de förändringar i penisen som skulle komma att bli kända som ”Peyronies sjukdom”: ”Rosariekulor av ärrvävnad som orsakar en uppåtriktad krökning av penis under erektion.”
Peyronie ansåg att tillståndet orsakades av trauma. Det är troligt att Peyronies namn blev knutet till sjukdomen eftersom han var så välkänd.
Det var känt att tillståndet existerade före Peyronies tid. Guilio Cesare Aranzi, en berömd italiensk anatom från Bologna, skrev 1587 i sin bok ”Tumores Praeter Naturam” att det var ”påtagligt som en böna i den slappa penisen, vilket orsakar en deformitet som liknar ett vädjurshorn vid erektion”.
Guilielmus de Saliceto (ca 1210-1276 e.Kr.) beskrev ett tillstånd ”nodus in virga” av en knöl som hittas i en penis.
Vissa människor hävdar att denna staty av Silenus i det arkeologiska nationalmuseet i Aten är ett bevis på tidig Peyronie.
Många människor har dock en viss krökning av penis utan att ha Peyronie. Dessutom är Silenus en av ett sällskap av falliska eller halvt djuriska handledare för gudarna, en grupp som inkluderar Priapus – och skulle därför förväntas ha en överdriven fallos. Det är inte Peyronie om penisen inte har knölar eftersom krökning ensam inte räcker. Med tanke på den mytologiska karaktären hos Silenus är det också ganska troligt att hans penis var modellerad efter en häst. (Lägg märke till hans hästhagar och svans.)
Garrod’s Pads
Michelangelo’s Moses, skulpterad i början av 1500-talet, har synliga knogkuddar på sina fingrar.
År 1893 gav den franske läkaren A. E. Garrod en detaljerad beskrivning av ”knogklossar” som fanns vid PIP-lederna, främst på andra, tredje och fjärde fingret, och föreslog ett samband med Dupuytrens sjukdom, eftersom en del av knölarna uppvisade ett Dupuytrensliknande utseende vid histologi, och många av hans patienter som hade knogklossar hade också Dupuytrens sjukdom.
Nyligen har det föreslagits att det i själva verket kanske finns två separata tillstånd, Dupuytrens relaterade ”dorsalknölar” och hudrelaterade fibromatösa knogleskuddar (callus).
Ledderhose sjukdom
Dupuytren nämnde i sina föreläsningar 1832 att det tillstånd som han hade beskrivit i handen också kunde förekomma i foten, vilket förmodligen var en hänvisning till det tillstånd som vi nu känner till som Ledderhose.
Den första detaljerade referensen som vi har är från 1894, då en tysk läkare, Georg Ledderhose beskrev plantarfibromatos, ett tillstånd som påverkar fotens plantarfascia. Du kan läsa en skanning av hans artikel från 1894 här (på tyska). Ledderhose undersökte över femtio patienter med sjukdomen och drog slutsatsen att den troligen orsakades av trauma eftersom han observerade den främst hos patienter som hade burit en skena för att behandla andra fotproblem.
Frostad axel
Frostad axel (där slemhinnan runt axelleden blir inflammerad och stel) var ett tillstånd som var välkänt bland läkare i början av 1900-talet, men den möjliga kopplingen till Dupuytrens sjukdom gjordes först 1936 av H. Schaer.
Alla tillstånd är relaterade
I början betraktades tillstånd som Dupuytrens, Ledderhose, Peyronies och Garrods kuddar som separata sjukdomar. År 1902 skrev dock Janssen om vad han kallade ”fibromatös diatese”, med förståelsen att alla dessa tillstånd berodde på samma underliggande orsak, som nu ofta kallas Dupuytrens diatese. (diathesis betyder ”disposition”)
Väga till nutid
Behandlingen har kommit långt sedan Dupuytrens första operation där patienterna var tvungna att vara fastspända under operationen. Bedövningsmedel, som infördes 1846, gör operationen bekvämare för patienten och enklare för kirurgen och studenterna. 1867 började man inse behovet av renlighet och hygien på sjukhusen, vilket gjorde stor skillnad för överlevnadssiffrorna. I slutet av 1800-talet och början av 1900-talet gjorde upptäckten av antibiotika det möjligt att göra ytterligare framsteg inom kirurgin och minska antalet postoperativa infektioner.
Kirurgiska tekniker har också utvecklats, från enkel öppen fasciotomi (genomskärning av hud och sladd) till ett mycket bredare spektrum av alternativ: Sluten fasciotomi eller nålfasciotomi (skär av snören med en nål utan att skära i huden), öppen fasciotomi , partiell eller begränsad fasciektomi (avlägsnande av den drabbade delen av fascian), dermo-fasciektomi (avlägsnande av den drabbade fascian och den hud som är knuten till den, vilket vanligen resulterar i ett behov av hudtransplantationer), total fasciotomi när all fascia avlägsnas och många valmöjligheter däremellan.
Radioterapi har använts sedan 1980-talet särskilt i Tyskland, där förekomsten av Dupuytrens är hög. Det används normalt i de tidiga stadierna, när patienten har växande knölar och kontrakturerna är mindre än 10 %.
År 2001 genomfördes den första randomiserade studien för att hitta det bästa behandlingsprotokollet för strålbehandling.
År 2010 genomfördes en uppföljande studie som visade att knölarna krympte hos de flesta patienterna (och att det inte förekom någon cancer). Hos de patienter som behövde opereras orsakade den tidigare strålbehandlingen inga problem. Den viktigaste biverkningen av strålbehandlingen var tunn och torr fjällande hud, som förekom hos 32 % av patienterna.
På 1980-talet forskade den akademiska kirurgen dr L C Hurst från New York om prostaglandinernas (en typ av vävnadshormon som spelar en roll vid inflammation) roll vid Dupuytrens kontraktur, när en kollega, L T Wegman, bad honom om hjälp med att använda kollagenas (ett enzym som bryter ner kollagenet) för att förhindra att det bildas ärrvävnad vid nervreparationer. Dr Hurst insåg att kollagenas skulle kunna vara användbart vid Dupuytrens sjukdom (eftersom knölarna och banden huvudsakligen består av kollagen), och därmed inleddes den forskning som slutligen ledde till kommersiellt tillgängliga injektioner av kollagenas. Referens.
Under tiden tog forskningen om orsakerna till sjukdomen också fart.
År 1980 identifierades myofibroblaster (fibroblaster är fiberproducerande celler och myofibroblaster är en typ av fibroblaster som är förknippade med sammandragning) i Dupuytrens vävnad genom elektronmikroskop.
I 1991 visade forskning att när hud fäster vid knölarna/kordorna är det bäst att ta bort även den huden, eftersom den innehåller myofibroblaster som kan orsaka återfall. Antalet myofibroblaster som finns i Dupuytrens vävnad kan bidra till att förutsäga risken för återfall efter operation.
1995 började man forska på Dupuytrens vävnad efter tillväxtfaktorer som man visste påverkar myofibroblaster och ärrvävnad. TGF-ß 1-3 (transformerande tillväxtfaktorer beta 1, 2 och 3) hittas och produceras i noduli. TGF-ß 2 visade sig senare vara den viktigaste.
Sist men inte minst försöker genetiker hitta de genetiska orsakerna till Dupuytrens och gör vissa framsteg. Det finns minst nio gener som är inblandade. En del ärvs via modern och en del kan komma från båda föräldrarna.
Vi är mycket närmare att förstå orsakerna till Dupuytrens än vad våra förfäder var, och vi har mycket bättre behandlingar tillgängliga, men åtminstone för närvarande har vi fortfarande inget botemedel.
Vem vet vad framtiden kan föra med sig?