Bipolär sjukdom (BPD) ”kännetecknas av frekventa återfall, återkommande symtom och kvarstående restsymptomatologi. ”1 De viktigaste kännetecknen är förekomsten av humörepisoder – depression och mani eller hypomani.
Förekomsten av BPD hos kvinnor ”når sin kulmen” i åldrarna 12-36 år, som är de primära reproduktionsåren.1 Episoder av mani uppskattas förekomma hos cirka 25-30 procent av de kvinnor med BPD som är gravida.2 Kvinnor med BPS kan ha så mycket som 1 av 5 risk för att få en psykos efter förlossningen och en ännu högre risk (upp till 40-50 %) för att drabbas av en humörepisod under förlossningsperioden, inklusive icke-psykotisk major depression.3,4
Hjälp till patienter med BPS att navigera i graviditeten innebär att man måste balansera risken för återkommande maniska eller depressiva episoder om man slutar med medicineringen mot risken för potentiella teratogena effekter av medicinerna. För att belysa denna kliniska gåta intervjuade Psychiatry Advisor Leena Mittal, MD, instruktör vid Harvard Medical School och chef för Reproductive Psychiatry Consultation Service vid Brigham and Women’s Hospital i Boston, Massachusetts. Dr Mittal är också biträdande medicinsk chef vid Massachusetts Child Psychiatry Advocacy Program (MCPAP) for Moms.
Psykiatrisk rådgivare: För flera decennier sedan fick kvinnor med BPD ofta rådet att undvika graviditet på grund av riskerna för mor och barn. Kay Redfield Jamison beskriver till exempel att hon fick rådet av en läkare att inte bli gravid på grund av sin bipolära sjukdom.5 Hur har det förändrats?
Fortsätt läsa
Dr Mittal: Vi betraktar beslutet att bli gravid som en kvinnas val. Kvinnor med BPD har samma val som alla kvinnor har. Med planering och hantering av mediciner och annan behandling kan kvinnor med BPS ha en säker och hälsosam graviditet.
Det finns aspekter av BPD som kan påverka risken för oplanerad graviditet. Till exempel kan den impulsivitet som ofta följer med mani leda till hypersexualitet, riskbeteenden, samtidigt missbruk av substanser och oskyddat samlag, vilket leder till en högre förekomst av oplanerad graviditet hos kvinnor med BPS än i den allmänna befolkningen.2 Målet är att hjälpa kvinnorna att göra valet på ett planerat och genomtänkt sätt.6-9
Psychiatry Advisor: Vad är rollen för psykiatriker som behandlar kvinnor med BPD när det gäller graviditetsplanering?
Dr Mittal: Psykiatriker bör prata med kvinnliga patienter med BPD om deras reproduktiva mål. Oregon Foundation for Reproductive Health-kampanjen ”One Key Question ”10 rekommenderar att alla vårdgivare frågar alla kvinnliga patienter i reproduktiv ålder om de planerar att bli gravida under det närmaste året. Om svaret är nej är nästa fråga vad patienten gör för att förhindra graviditet. Om svaret är ja är nästa fråga vad patienten gör för att förbereda sig för graviditet.
Detta tillvägagångssätt är särskilt viktigt för psykiatriker som behandlar kvinnor med BPD. Den fångar uppfattningen att vi inom ramen för tillhandahållandet av psykiska hälsotjänster inte bör skygga för diskussioner om reproduktiv hälsa och att vi inte bör vänta tills vår patient blir gravid. Många psykiatriker undviker dock dessa diskussioner eftersom de inte anser att det är deras roll eller att de inte är tillräckligt utbildade för att ta upp dessa ämnen.
Psychiatry Advisor: Vilka resurser kan psykiatriker ha för att hjälpa dem att ta sig in i denna roll?
Dr Mittal: Vilka resurser kan psykiatriker ha för att hjälpa dem att ta sig in i denna roll? Det finns en möjlighet för psykiatriker och förlossningsläkare att rådgöra med perinatala psykiatriker som specialiserar sig på vård av gravida kvinnor och kvinnor efter födseln. Det kan dock vara svårt att få tillgång till denna typ av specialiserad vård.
Jag är biträdande direktör på MCPAP for Moms (https://www.mcpapformoms.org/About/About.aspx), som hjälper vårdgivare att identifiera och ta itu med problem med psykisk hälsa och substansanvändning hos gravida och postpartum patienter. Vi grundade den som en resurs för kapacitetsuppbyggnad för förskrivare, mestadels obstetriker/gynekologer och psykiatriker, som behandlar kvinnor under prekonception, graviditet, postpartum eller perioder efter förlust.
Många kvinnor med BPD tenderar att hamna mellan de två disciplinerna psykiatri och obstetrik. Många psykiatriker är osäkra på vad de ska säga till kvinnor som är gravida och hänvisar dem till förlossningsläkare/gynekolog. Många obstetriker/gynekologer är dock inte förtrogna med psykofarmaka. Vi tillhandahåller utbildning och resurser för att hjälpa dessa läkare.
Vårt program erbjuder flera komponenter. Vårdgivare kan konsultera oss per telefon eller personligen om frågor som rör reproduktiv hälsa hos kvinnor med psykiatriska störningar. Vi erbjuder länkar till resurser och innehåller även länkar till studier, artiklar, bedömningsverktyg och formulär (https://www.mcpapformoms.org/About/ReportsandPublications.aspx).
Psychiatry Advisor: Tidigare har psykiatriska läkemedel undanhållits kvinnor med BPD under graviditeten på grund av rädsla för teratogena och andra effekter.11 Vad är det nuvarande tillvägagångssättet?
Dr Mittal: När man närmar sig denna fråga handlar det om att väga de relativa riskerna för potentiell teratogenicitet mot riskerna med att avbryta behandlingen, vilket är ett mycket individuellt beslut. Ingen patient är den andra lik. En kvinna med utmärkt humörstabilisering, läkemedelsföljsamhet och en mindre allvarlig historia kommer att kräva ett annat tillvägagångssätt än en kvinna med ett allvarligare sjukdomsförlopp, frekventa episoder eller bristande följsamhet.
Aktuell forskning tyder1,2,11 på att gravida kvinnor med BPS inte bör sluta med mediciner, och att om de behöver sluta med en viss medicin, bör de inte sluta abrupt. Det finns en hög risk för återfall i samband med att medicineringen avbryts under graviditeten, särskilt om avbrottet är abrupt12,13 . Vårdgivarna bör vara proaktiva när de diskuterar detta med patienterna eftersom många kvinnor ensidigt avbryter sin medicinering när de inser att de är gravida.
Det är inte heller klokt att avbryta en medicinering och ersätta en annan med en ”säkrare reproduktionsprofil” eftersom kvinnan nu får en ny substans med en annan molekylär struktur, en annan farmakokinetik, en annan profil när det gäller att passera genom placentan, och fostret ackumulerar nya risker med varje ny exponering. Det är bättre att optimera dosen av nuvarande läkemedel och minimera antalet medel som kvinnan tar. Vissa läkemedel kan tas bort på ett säkert sätt. Om en kvinna till exempel tar ett medel vid behov för ångest och ett annat för sömn kan det vara möjligt att använda endast ett i stället för båda.
Psychiatry Advisor: Vilka läkemedel eller läkemedelsklasser är mest fördelaktiga för en kvinna att använda under graviditeten?
Dr Mittal: Vilka läkemedel eller läkemedelsklasser är mest fördelaktiga för en kvinna att använda under graviditeten?
Dr Mittal: En av de största förändringarna under de senaste åren är inställningen till litium. Även om det ansågs öka risken för Ebsteins anomali förstår man nu att effektstorleken är mycket mindre än vad man tidigare trodde.2,14,15 Denna förändring av förståelsen har gjort litium till ett mer gångbart alternativ som stämningsstabilisator, särskilt eftersom det är viktigt för att förebygga postpartumpsykos.
Lamotrigin är en grundpelare. Det har en god säkerhetsprofil under graviditet och har förknippats med lägre missbildningsfrekvens än andra antikonvulsiva medel.2 Det måste dock hanteras noggrant eftersom dess metabolism påverkas av de endogena hormonerna under graviditeten. Dessutom bör dosen omedelbart efter förlossningen minskas till nivåerna före graviditeten.2 De ökade uppgifterna som stöder användningen av dessa medel är mycket betryggande. Valproat har en högre risk för teratogenicitet än andra stämningsstabiliserande medel.14,16 Atypiska antipsykotika är en annan grundpelare. Även om detta är nya läkemedel finns det en växande mängd forskning om deras användning under graviditet.2
Mängden data som stöder användningen av selektiva serotoninåterupptagshämmare har ackumulerats under de senaste decennierna och är också betryggande.17,18 Även om de inte är tydligt förknippade med strukturella avvikelser hos spädbarn, finns det ett litet samband med pulmonell hypertension hos nyfödda samt med neonatalt anpassningssyndrom, vilket vanligtvis inte har några långvariga konsekvenser.18
En nyligen genomförd studie fann ingen signifikant psykomotorisk, kognitiv eller beteendemässig påverkan av prenatal exponering för psykofarmaka hos barn till kvinnor med bipolär sjukdom vid 12, 26 eller 52 veckor, med de flesta poäng som förblev inom de normala gränserna.19