Frontiers in Pediatrics

Introduktion

Penoscrotal webbing (PSW) kallas också för medfödd penilskrotalfusion och avser en webbad fusion mellan penisens ventrala hud och scrotums mediala raphe. Penis med väv är ett medfött tillstånd där en väv eller ett hudveck mellan penis och pungen döljer den penoscrotala vinkeln i ett i övrigt normalstort penisskaft (1-3). Det kan lätt förväxlas med dold penis, mikropenis och instängd penis. PSW kan också förekomma som ett samtidigt symtom vid vissa sjukdomar. Som ett samtidigt symtom diagnostiseras PSW i många fall ofta inte.

I 2010 föreslog El-Koutby och Mohamed Amin (4) tre klassificeringar av PSW, nämligen enkel, sammansatt respektive sekundär nätpenis. Komplett vävad penis uppvisar oftast att peniskroppen är delvis eller helt omsluten av scrotal hud. Sekundär nätpenis orsakas oftast av att för mycket hud avlägsnas vid omskärelse, vilket leder till att för lite hud bevaras på den ventrala sidan av penis. Enkel nätpenis kännetecknas endast av att det finns en nätförbindelse mellan den ventrala huden på penis och scrotums mediala raphe. Enligt det område som täcker peniskroppen kan enkel PSW delas in ytterligare i: Grad 1: Nätet sträcker sig till den proximala tredjedelen av penisskaftet; Grad 2: Nätet sträcker sig till den mellersta tredjedelen av penis; Grad 3: Nätet sträcker sig till den distala tredjedelen av penis.

I slutet av 1800-talet rapporterade Heineke-Mikulicz om användningen av tvärgående snitt och längsgående suturer för att behandla partiell fusion av penis och pung. Efter olika förbättringar utvecklades dubbel-V-skrotoplasty (DVS), V-Y-skrotoplasty, wedge excision scrotoplasty och Z-skrotoplasty (5-10), men fortfarande är de olika kirurgiska metodernas för- och nackdelar omtvistade (10). I 2018 års riktlinjer för pediatrisk dagkirurgi från de italienska sällskapen för pediatrisk kirurgi (SICP) och pediatrisk anestesiologi (SARNePI) finns nya riktlinjer för en PSW-operation. En onormal peno-scrotal korsning, som resulterar i en ventral väv, är inte bara ett estetiskt problem utan kan innebära en funktionell komplikation under erektion. Den vanliga V-Y- eller multipel Z-plastiken är lätt att utföra som dagkirurgiska ingrepp (11).

Under de senaste åren har de ovan nämnda kirurgiska metoderna använts vid behandling av medfödd penis-scrotal fusion i Kina, men en systematisk jämförelse av de två kirurgiska metoderna har inte rapporterats.

I den här studien behandlades 26 barn vardera med en allvarlig svävad penis komplicerad med fimos med MWS plus omskärelse, och deras effektivitet och biverkningar (komplikationer under uppföljning) jämfördes med dem hos barn som behandlades med V-Y scrotoplasty. Syftet var att bekräfta effektiviteten av den nya MWS-tekniken vid behandling av svår medfödd PSW med fimos hos barn.

Patienter och metoder

Kliniska data

I den här artikeln har vi sammanfattat 26 fall av barn med en enkel typ av PSW från juli 2012 till april 2018. Samtliga barn genomgick MWS i kombination med omskärelse. Medelåldern vid operationen var 5 år och 5 månader (årsspann: 1-14), och patienterna följdes upp i minst 6 månader. Inklusionskriterierna var enligt standarddiagnosen i den 11:e upplagan av CAMPBELL-WALSH UROLOGY 2016 diagnostiserad medfödd penis- och skrotalfusion som kräver kirurgisk behandling utan allvarliga missbildningar av andra system och utan andra penisrelaterade sjukdomar. Exklusionskriterier var andra penisdeformiteter som upptäcktes under operationen och barn med ofullständiga postoperativa uppgifter. Vi jämförde resultaten med 32 PSW barn som tidigare behandlats med V-Y scrotoplasty och studien var dubbelblindad under uppföljningen av postoperativa komplikationer och undersökningen av barnens föräldrars tillfredsställelse.

Gradering

Avseende området som täcker peniskroppen har enkel PSW delats in i en måttlig grupp som omfattar grad 1 där banan sträcker sig till den proximala 1/3 av penisskaftet och grad 2 där banan sträcker sig till den mellersta 1/3 av penisens skaft samt en allvarlig grupp där banan sträcker sig till den distala 1/3 av penis (grad 3) (4).

Föräldrarnas nöjdhetsresultat

Undersökningen av föräldrarnas tillfredsställelse avser en fem Likert-skala. Enkäten består av påståenden om penisstorlek, morfologi, status för urtagning och hygien med de fem graderna för varje punkt: 5, mycket nöjd; 4, nöjd; 3, genomsnittlig; 2, missnöjd; 1, mycket missnöjd (12).

V-Y Scrotoplasty

Ett V-format snitt gjordes på den ventrala sidan av penis. Den ventrala svämhuden skars i längsled längs med mittlinjen som den långa axeln, med den nya penisskrotvinkeln som spets. Sammanslagningen av penis och pung på den ventrala sidan av peniskroppen rör sig till en början nedåt till en ny vinkel mellan penis och pung. Skärande nedåtriktade snitt för fusion av penis och skrotum gjordes på båda sidor. Eventuell skrynklig hud avlägsnades och intermittenta suturer applicerades. Detaljerade skisser över operationen finns i studien av Bonitz och Hanna (10).

Statistiska analyser

SPSS version 17.0 (IBM, Armonk, NY, USA) användes för alla statistiska analyser. Kontinuerliga data beskrivs som medelvärde ± standardavvikelse, och eventuella skillnader jämförs med hjälp av t-test med två stickprov. Kategoriska data anges som antal och proportioner och analyserades med hjälp av ett chi-kvadrat-test. P < 0,05 ansågs vara statistiskt signifikant.

MWS-metod

Kirurgiska metoder

Först gjordes ett omvänt V-format snitt längs fusionen mellan penis och skrotum (figur 1A, den röda linjen). Därefter isolerades den sammanfogade delen av penis och pungen (figur 1B) och den penis-skrotala vinkeln rekonstruerades (figur 1C). Därefter skapades ett V-format snitt längs den nyskapade penis-skrotum-vinkeln (figur 1D, den röda linjen) och huden vid korsningen mellan penis och pung skars av (figur 1E), varefter den återstående delen av penis-skrotum-fusionen suturerades för att täcka såret (figur 1F).

Slutligen klipptes förhudens dorsala mitt till 1 cm från koronarsulcus. Efter att förhuden lossats och en inre Shang-ring placerats ut, vändes förhuden över den inre ringen. Därefter placerades den yttre ringen över den inre ringen, vilket gör att förhuden täcks av den yttre ringen. Slutligen avlägsnades förhuden och snittet trycktes och bandagerades (Shang Ring, Disposable circumcision anastomat and push-off assembly, WuHu Snnda Medical Treatment Appliance Technology Co. Ltd. Wuhu, Kina).

Resultat

Tabell 1 visar de två gruppernas utgångsvärden. Patienterna i MWS-gruppen omfattade betydligt fler fall av PSW av grad 3 (P < 0,001, tabell 1).

Vinkeln på penis och pung i horisontellt läge före operation skiljde sig inte signifikant mellan de två grupperna. Däremot skiljde sig skillnaderna före och efter operation av vinkeln på penis och pung i horisontellt läge signifikant (P < 0,001). Dessutom var föräldrarnas nöjdhetspoäng signifikant bättre i MWS-gruppen jämfört med V-Y-skrotoplastikgruppen (P < 0,001) (tabell 2).

Ingen uppenbar svullnad av förhuden upptäcktes och snitten i 2 fall blödde lätt i MWS-gruppen, och två barn hade mild ärrhyperplasi vid vinkeln mellan penis och pung. De kirurgiska komplikationerna skilde sig dock inte signifikant mellan de två grupperna (tabell 2).

Ett år efter operationen var incisionerna ordentligt läkta och penisscrotalangeln förbättrades hos alla MWS-patienter (figur 2).

Diskussion

MWS var lätt att utföra eftersom scrotoplasty med kombinerad cirkumsicion var enklare och lättare att operera än scrotoplasty med degloving prepuce som användes tidigare. PWS-fall som ingick i vår studie hittades oftast när patienterna besökte sina läkare med fimos eller missnöje med penisutseendet; de var alla PWS-fall kombinerade med fimos. Det är värt att notera att valet av kirurgiska indikationer för sådana barn och patienter är mycket kontroversiellt (13, 14). Tidigare slutsatser visade att sjukdomen inte hade några kliniska symtom och inte krävde kirurgisk behandling, åtminstone inte i barndomen. Nya studier har dock visat att många PSW-barn och deras föräldrar lider av psykologisk eller social press på grund av penisens otillfredsställande utseende under uppväxten. Vissa allvarliga fall har vuxenproblem såsom samlagsstörningar, svårigheter att använda kondom och/eller djupgående effekter på den sexuella självkänslan (15-18). På kliniken är det nödvändigt att behandla denna typ av enkel nätpenis med fimos, eftersom en jämförande studie utförd av Herndon et al. (19) bekräftade att livskvaliteten hos barn med nätpenis som behandlades kirurgiskt i barndomen förbättrades avsevärt jämfört med dem som behandlades i ungdomsåren (19). Tidigare var den vanligaste kirurgiska metoden för enkla PWS-fall i kombination med fimos omskärelse plus dubbel V- eller V-Y-skrotoplasty, som var lätta att operera och avsevärt förbättrade det postoperativa utseendet.

I en tidigare studie noterades dock att DVS, som är en modifiering av V-Y-tekniken utformad för att förbättra det kosmetiska resultatet (9), kan orsaka ökad hudseparation på grund av den ökade spänningen vid den penoscrotala korsningen. V-Y-skrotoplasty bör endast genomföras för de lindrigaste PSW-fallen, annars användes Z-skrotoplasty främst för svårare fall (10). Vi har gjort vissa förbättringar på grundval av V-Y scrotoplasty. Efter rekonstruktionen av den nya penoscrotala vinkeln avlägsnades inte längre scrotalhuden. I stället togs den nya penoscrotala vinkeln på penis som vertex och ett V-format snitt gjordes längs korsningen mellan pungens övre kant och huden på båda sidor, vilket minskade spänningen vid den penoscrotala vinkeln. Ursprunget för den ventrala penoscrotala fusionen flyttas ner till den nya penoscrotala vinkeln, med bibehållen scrotal hud för att täcka snittet. Ett W-snitt minskar effektivt spänningen i vinkeln mellan den nybildade penisen och pungen, vilket minskar risken för incisionsdehiskens och ärrhyperplasi. Samtidigt undviker man genom att behålla scrotalhuden inte bara en dålig scrotalform efter resektion, utan döljer också snittet vid korsningen mellan penis och pung och ger en hög tillfredsställelse med utseendet (kompletterande figur 1). När det gäller kirurgiska komplikationer fanns det ingen signifikant skillnad mellan de två grupperna, men när det gäller en trend var de kirurgiska komplikationerna i MWS-gruppen mindre än i V-Y-skrotoplastikgruppen. Dessa observationer kan vara relaterade till den lilla urvalsstorleken, och i framtida studier kommer storleken på kohorten av patienter att ökas. När det gäller operationstid tar det betydligt längre tid att genomföra MWS än V-Y scrotoplasty, men det ger ett mer acceptabelt resultat. I MWS-gruppen var ängsförbättringen av penis och pungen i horisontellt läge betydligt bättre än hos V-Y-skrotoplastikpatienterna, vilket kan förklaras av att MWS-gruppen bestod av betydligt fler PWS-fall av grad 3.

Begränsningarna i denna studie var det relativt lilla antalet fall och att på grund av barnens dåliga följsamhet var mätresultaten utsatta för fel.

Slutsatser

Vi använde omskärelse i kombination med MWS för att reparera mestadels svår PSW hos 26 barn vilket resulterade i ett bra postoperativt utseende, lite trauma, hög föräldratillfredsställelse och enkelt kliniskt genomförande. MWS är ett alternativt tillvägagångssätt för V-Y scrotoplasty, som kan användas för svåra PSW-fall.

Data Tillgänglighetsförklaring

Datauppsättningarna som genererats för den här studien är tillgängliga på begäran till motsvarande författare.

Etikförklaring

Studierna som involverar mänskliga deltagare granskades och godkändes av den etiska kommittén vid Xuzhou Children’s Hospital som är ansluten till Xuzhou Medical University. Skriftligt informerat samtycke till att delta i studien gavs av deltagarnas vårdnadshavare/närstående.

Författarnas bidrag

YL, XZhu och TH var ansvariga för utformningen och designen av studien. YL, XZhu, DF och JG var ansvariga för insamling och analys av data. Vidare ansvarade GS, XZha, DH och SS för den statistiska analysen. YL utarbetade manuskriptet. YL och TH reviderade och kommenterade utkastet. Alla författare godkände den slutliga versionen av manuskriptet.

Finansiering

Detta arbete stöddes av Xuzhou Medical Youth Reserve Talents Project; Jiangsu Province Youth Medical Talents Project (QNRC2016370).

Intressekonflikt

Författarna förklarar att forskningen utfördes i avsaknad av kommersiella eller finansiella relationer som skulle kunna tolkas som en potentiell intressekonflikt.

Supplementärt material

Supplementärt material för denna artikel finns online på: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fped.2020.00551/full#supplementary-material

Supplementary Figure 1. Sidobilder av (A) preoperativ, (B) intraoperativ, (C) postoperativ och (D) 1-årsuppföljning av ett barn med svävad penis.