Medicinskt granskad av Drugs.com. Senast uppdaterad den 13 augusti 2020.
- Konsument
- Professionell
- FAQ
För konsumenten
Gäller fluoxetin: oral kapsel, oral kapsel med fördröjd frisättning, oral lösning, oral sirap, oral tablett
Varning
Oral väg (kapsel; kapsel med fördröjd frisättning)
Antidepressiva medel kan öka risken för självmordstankar och självmordsbeteende hos barn, ungdomar och unga vuxna med major depressiv störning. Övervaka noggrant patienter i alla åldrar med avseende på klinisk försämring och uppkomst av självmordstankar och självmordsbeteenden. Vid användning av fluoxetinhydroklorid och olanzapin i kombination, se även avsnittet Boxed Warning i bipacksedeln för fluoxetinhydroklorid/olanzapin.
Oralvägen (lösning)
Antidepressiva medel kan öka risken för självmordstankar och självmordsbeteende hos barn, ungdomar och unga vuxna med major depressiv sjukdom (MDD). Övervaka noga patienter i alla åldrar för klinisk försämring och uppkomst av suicidtankar och suicidalt beteende. Fluoxetin oral lösning är godkänd för användning hos pediatriska patienter med MDD och tvångssyndrom.
Oralvägen (tablett)
Antidepressiva medel kan öka risken för självmordstankar och självmordsbeteende hos barn, ungdomar och unga vuxna med major depressiv sjukdom. Övervaka noggrant patienter i alla åldrar med avseende på klinisk försämring och uppkomst av självmordstankar och självmordsbeteenden. Fluoxetinhydroklorid oral tabletter är inte godkända för användning hos pediatriska patienter.
Biverkningar som kräver omedelbar läkarvård
Tillsammans med de nödvändiga effekterna kan fluoxetin orsaka vissa oönskade effekter. Även om inte alla dessa biverkningar kan förekomma, kan de, om de inträffar, kräva läkarvård.
Konsultera omedelbart din läkare om någon av följande biverkningar uppstår när du tar fluoxetin:
Mer vanligt
- Nässelutslag, klåda,
- Oförmåga att sitta still
- Rastlöshet
Mindre vanligt
- Frysningar eller feber
- Leds- eller muskelsmärta
Sällsynt
- Oro
- Kalla svettningar
- Förvirring
- Konvulsioner
- Kall och blek hud
- Diarré
- Koncentrationsstörningar
- Sömnighet
- Torrhet
- . i munnen
- överdriven hunger
- snabb eller oregelbunden hjärtslag
- huvudvärk
- ökad svettning
- ökad törst
- energilöshet
- snabbt humör eller beteendeförändringar
- överaktiva reflexer
- lila eller röda fläckar på huden
- hasande hjärtslag
- skakighet eller ostadig gång
- skakningar eller skakningar
- talande, känsla, och agerar med spänning och aktivitet som du inte kan kontrollera
- problem med andningen
- ovanliga eller ofullständiga kropps- eller ansiktsrörelser
- ovanlig trötthet eller svaghet
Förekomst ej känd
- Bagsida eller magsmärta
- rörelse
- Rygg- eller bensmärtor
- blödande tandkött
- blindhet
- blåsbildning, hud som flagnar eller lossnar
- blödning
- blod i urin eller avföring
- blodigt, svart eller tjärig avföring
- blå-gul färgblindhet
- blindhet
- blind syn
- smärta eller obehag i bröstet
- ler-färgad avföring
- förstoppning
- kontinuerlig kräkning
- hosta eller torrhosta
- mörk urin
- minskad urinmängd
- minskad syn
- minskad syn
- depression
- svårt att andas
- svårt att svälja
- svårt att svälja
- svindel eller yrsel
- ögonsmärta
- fintande
- fast,
- allmänt svullnad i kroppen
- hög feber
- nässelfeber, klåda, svullnad eller svullnad i ögonlocken eller runt ögonen, ansikte, läppar eller tunga
- hostilitet
- förtäringsproblem
- irreguljär eller långsam hjärtfrekvens
- irritation
- stor, bikupa-liknande svullnad i ansiktet, ögonlocken, läpparna, tungan, halsen, händerna, benen, fötterna, eller könsorgan
- ljus-färgad avföring
- aptitlöshet
- förlust av kontroll över blåsan
- muskelryckningar
- överhuvudtaget illamående
- nattmarer
- ingen blodtryck eller puls
- någon bullrig andning
- näsblod
- smärta i fotleder eller knän
- smärta, röda knölar under huden, oftast på benen
- smärtor i magen, sidan eller buken, eventuellt med utstrålning till ryggen
- prickiga röda fläckar på huden
- snabb viktökning
- röda eller irriterade ögon
- röda hudförändringar, ofta med lila centrum
- rödhet, ömhet, klåda, sveda eller fjällning av huden
- svår muskelstelhet
- svår sömnighet
- slöseri
- slöseri i talet
- sår i halsen
- sår, sår eller vita fläckar på läpparna eller i munnen
- stopp i hjärtat
- plötslig andfåddhet eller besvärlig andning
- plötslig svaghet i armar eller ben
- plötslig, allvarlig bröstsmärta
- svullnad i ansiktet, vrister eller händer
- svullna eller smärtsamma körtlar
- tankar om att ta livet av sig
- täthet i bröstet
- trötthet
- trollning, vridning eller okontrollerade upprepade rörelser av tungan, läpparna, ansiktet, armarna, eller ben
- medvetslöshet
- obehaglig andedräktslukt
- ovanlig blödning eller blåmärken
- ovanlig sömnighet, tråkighet, trötthet, svaghet, eller känsla av slöhet
- ovanligt blek hud
- användning av extrem fysisk eller känslomässig kraft
- uppkastning av blod
- gula ögon eller hud
Biverkningar som inte kräver omedelbar läkarvård
En del biverkningar av fluoxetin kan förekomma som vanligtvis inte kräver läkarvård. Dessa biverkningar kan försvinna under behandlingen när din kropp anpassar sig till läkemedlet. Dessutom kan din sjukvårdspersonal kanske berätta om hur du kan förebygga eller minska vissa av dessa biverkningar.
Kontrollera med din läkare om någon av följande biverkningar fortsätter eller är besvärande eller om du har några frågor om dem:
Mer vanligt
- Minskad aptit
Mindre vanligt eller sällsynt
- Abnormala drömmar
- bröstförstoring eller smärta
- förändring av smaksinnet
- förändringar i synen
- känsla av värme eller hetta
- flush eller rodnad i huden, särskilt i ansiktet och på halsen
- frekvent urinering
- håravfall
- ökad aptit
- ökad känslighet hos huden för solljus
- menstruationssmärta
- mage-kramper, gas eller smärta
- ovanlig utsöndring av mjölk, hos kvinnor
- viktförlust
- gäspning
Förekomst ej känd
- Sprickor i huden
- värmeförlust från kroppen
- smärtsamma eller långvariga erektioner av penis
- skällande hud
- svullnad i brösten eller bröstsmärta hos både kvinnor och män
- ovanlig mjölkproduktion
För hälso- och sjukvårdspersonal
Gäller för fluoxetin: Kompositionspulver, oral kapsel, oral kapsel med fördröjd frisättning, oral lösning, oral tablett
Allmänt
De vanligaste rapporterade biverkningarna var sömnlöshet, asteni och huvudvärk.
Nervsystemet
Potentiellt livshotande serotoninsyndrom har rapporterats med SSRI och SNRI som monoterapi, men särskilt vid samtidig användning av andra serotonerga läkemedel och läkemedel som försämrar metabolismen av serotonin.
Mycket vanligt (10 % eller mer): Huvudvärk (upp till 21 %), somnolens (upp till 17 %), tremor (upp till 13 %), yrsel (upp till 11 %)
Sällan (1 % till 10 %): Amnesi, hyperkinesi, parestesi/sinnesstörningar, smakperversion/dysgeusi
Ovanligt (0,1 % till 1 %): (1 % till 1 %): Amnesi, hyperkinesi, parestesi/sinnesstörningar, smakperversion/dysgeusi: Ovanligt (0,01 % till 0,1 %): Onormal gång, akut hjärnsyndrom, ataxi, balansstörning, depression i centrala nervsystemet (CNS), CNS-stimulering, dyskinesi, hyperkinesi, hypertoni, hyperestesi, inkoordination, minnesstörning, migrän, myoklonus, neuralgi, neuropati, synkope, kärlhuvudvärk, svindel
Sällsynt (0,01 % till 0,1 %): Avvikande elektroencefalogram, cerebral emboli, cerebral ischemi, cirkumoral parestesi, konvulsioner/kramper, vanföreställningar, dysartri, dystoni, extrapyramidalt syndrom, fotdropp, hyperestesi, neurit, förlamning, parosmi, nedsatt reflex, serotoninsyndrom (neuroleptiskt malignt syndrom-liknande effekter), stupor, smaklöshet
Mycket sällsynt (mindre än 0.01%): Lätt intensiv huvudvärk
Frekvens ej rapporterad: Autonom instabilitet, koma, hyperreflexi, hypersomni, neuromuskulära avvikelser, sedering
Rapporter efter marknadsföring: Cerebrovaskulär olycka, rörelsestörningar, tardiv dyskinesi, försämring av redan existerande rörelsestörningar
Psykiatriska
Mycket vanligt (10 % eller mer): Mycket vanligt (10 % eller mer): Insomnia (upp till 33%), ångest (upp till 15%), nervositet (upp till 14%)
Högfrekvent (1% till 10%): Onormala drömmar, agitation, uppmärksamhetsstörning, känslomässig labilitet, fientlighet, hypomani, mani, personlighetsstörning, rastlöshet, sömnstörning, spänning, onormalt tänkande
Ovanligt (0,1 % till 1 %): (1 % till 10 %): Akathisia, apati, bruxism, depersonalisering, förhöjt humör, eufori, avsiktlig överdosering, manisk reaktion, neuros, paranoid reaktion, psykomotorisk hyperaktivitet, psykos, självmordstankar och självmordsbeteende, självmordsförsök
Sällsynt (mindre än 0,1 %): Aggression, antisocial reaktion, vanföreställningar, dysfemi, hallucinationer, panikattacker
Frekvens ej rapporterad: Aktiveringssyndrom, ilska, fullständigt självmord, depression, depression suicidal, tidigt uppvaknande på morgonen, initial sömnlöshet, intensiva drömmar, avsiktligt självskadebeteende, förändringar i mental status, medelhög sömnlöshet, morbida tankar, mardrömmar, självskadebeteende och självskadande idéer och beteende, sömnstörningar, självmordstankar
Rapporter efter marknadsföringen:
Omfattande rapporter: Inga rapporter om aktiveringssyndrom, ilska, fullständigt självskadebeteende:
Antidepressiva medel kan ha en roll i att inducera försämring av depression och uppkomsten av suicidalitet hos vissa patienter under de tidiga faserna av behandlingen. En ökad risk för suicidalt tänkande och suicidalt beteende hos barn, ungdomar och unga vuxna (i åldern 18 till 24 år) med major depression (MDD) och andra psykiatriska störningar har rapporterats vid kortvarig användning av antidepressiva läkemedel.
Vuxna och pediatriska patienter som får antidepressiva läkemedel för MDD samt för psykiatriska och icke-psykiatriska indikationer har rapporterat symtom som kan vara föregångare till begynnande suicidalitet, inklusive ångest, agitation, panikattacker, sömnlöshet, irritabilitet, fientlighet, aggressivitet, impulsivitet, akathisia, hypomani och mani. Kausalitet har inte fastställts.
Gastrointestinal
En studie av 26 005 användare av antidepressiva läkemedel har rapporterat 3,6 gånger fler blödningsepisoder i övre gastrointestinala system vid användning av SSRI i förhållande till befolkningen som inte fick antidepressiva läkemedel. Blödning i övre mag-tarmkanalen observerades 3,9 gånger oftare hos patienter som fick detta läkemedel.
Mycket vanligt (10 % eller mer): Illamående (upp till 29 %), diarré (upp till 18 %), muntorrhet (upp till 12 %)
Högfrekvent (1 % till 10 %): Abdominal smärta, förstoppning, dyspepsi, flatulens, gastrointestinal störning, kräkningar
Ovanligt (0,1 % till 1 %): Sällsynt (mindre än 0,1 %): Aftös stomatit, buccoglossalt syndrom, kolit, dysfagi, eructation, esofagit, gastrit, gastroenterit, gastrointestinal (GI) blödning, glossit, tandköttsblödning, hyperklorhydri, ökad salivation, melena, munsår, magsår, stomatit
Sällsynt (mindre än 0,1 %): Akut buksyndrom, blodig diarré, duodenalsår, enterit, smärta i matstrupen, ulcus esofagus, avföringsinkontinens, hematemesis, tarmobstruktion, pankreatit, peptiskt ulcus, förstoring av spottkörteln, spottkörtelförstoring, blödning i magsår, ödem i tungan
Frekvens ej rapporterad: Anal/esofageal/gastrisk/övre och nedre GI/hemorrhoidal/peritoneal/rektal blödning, blödande esofagusvaricer, enterokolit, blödning från esofagealt/duodenalt/magsår, GI-blödning, tandköttsblödning/munblödning, hematochezia, hemorragisk diarré/divertikulit/gastrit, intraabdominell blödning
Respiratorisk
Som vanligt (10 % eller mer): Rhinit (upp till 23 %), faryngit (upp till 11 %), gäspning/gyckning (upp till 11 %)
Högfrekvent (1 % till 10 %): Rhinit (upp till 23 %), faryngit (upp till 11 %), gäspning/gyckning (upp till 11 %): Epistaxis, bihåleinflammation
Ovanligt (0,1 % till 1 %): (0,1 % till 1 %): Epistaxis, bihåleinflammation: Astma, dyspné, hicka, hyperventilation
Sällsynt (mindre än 0,1 %): Apné, atelektas, minskad hosta, emfysem, hemoptys, hypoventilation, hypoxi, larynxödem, lungödem, pneumothorax, lunghändelser (inflammatoriska processer med varierande histopatologi och/eller fibros), stridor
Frekvens ej rapporterad: Ökat hosta, interstitiell lungsjukdom, pneumonit
Rapporter efter marknadsintroduktion: Eosinofil lunginflammation, lungemboli, pulmonell hypertension
Andra
Mycket vanligt (10 % eller mer): Asteni/trötthet (upp till 21 %),
Högfrekvent (1 % till 10 %):
Högfrekvent (1 % till 10 %): Olycksfallsskada, frossa, öronsmärta, känner sig nervös, feber, letargi, törst, tinnitus
Ovanligt (0,1 % till 1 %): (1 % till 1 %): Ovanligt (1 till 1 %): abort, ödem i ansiktet, onormal känsla, het/kall, illamående
Sällsynt (mindre än 0,1 %): Dövhet, hypotermi, slemhinneblödning
Frekvens ej rapporterad: Tillväxtfördröjning, hypertermi, smärta
Rapporter efter marknadsföring: Malign hypertermi
Metabolisk
Den minskade viktökningen har observerats i samband med användning hos barn och ungdomar.
Mycket vanligt (10 % eller mer): Anorexi (upp till 17 %)
Högfrekvent (1 % till 10 %): Ovanligt (0,1 % till 1 %): Minskad aptit, ökad aptit, viktminskning
Ovanligt (0,1 % till 1 %): (1 % till 1 %): Anorexia (1 % till 1 %): Dehydrering, gikt, hyperkolesterolemi, hyperlipemi, hypokalemi
Sällsynt (mindre än 0,1 %): Alkoholintolerans, ökat alkaliskt fosfatas, förändringar i blodsockernivån, diabetisk acidos, diabetes mellitus, hyperkalemi, hyperurikemi, hypokalcemi, hyponatremi
Frekvens ej rapporterad: 1) Alkoholintolerans, alkalisk fosfatas förhöjt, hyperkalemi, hyperurikemi, hypokalcemi, hyponatremi
Frekvens ej rapporterad: Minskade alkaliska fosfatasnivåer
Rapporter efter marknadsföring: Hypoglykemi
Genitourinary
Retention av urin och galaktorré har rapporterats med andra SSRI.
Skattningarna av incidensen av oönskade sexuella upplevelser och prestationer kan underskatta deras faktiska förekomst, delvis på grund av att patienter och läkare kan vara ovilliga att diskutera denna fråga. I placebokontrollerade kliniska prövningar rapporterades ejakulationsstörning (främst ejakulationsfördröjning) som en behandlingsrelaterad biverkning med en incidens på 6 % och minst dubbelt så hög incidens hos placebobehandlade manliga patienter.
Mycket vanligt (10 % eller mer): Minskad libido/förlust av libido (upp till 11 %)
Högfrekvent (1 % till 10 %): Ovanlig utlösning/utlösningsstörning, dysmenorré, erektil dysfunktion, gynekologisk blödning, impotens, miktionsstörning, urinfrekvens
Ovanligt (0,1 % till 1 %): (1 % till 1 %): Ovanlig utlösning/utlösningsstörning: Albuminuri, amenorré, anorgasmi, bröstförstoring, bröstsmärta, dysuri, kvinnlig laktation, fibrocystiskt bröst, hematuri, nedsatt urinering, ökad libido, leukorré, menorrhagi, metrorrhagi, nokturi, bäckensmärta, polyuri, sexuell dysfunktion (som ibland kvarstår efter avslutad behandling), urininkontinens, urinretention, vaginal blödning
Sällsynt (mindre än 0.1%): Bröstförstoring, glykosuri, hypomenorré, uterusblödning, uterusfibroider förstorade
Frekvens inte rapporterad: Försenad ejakulation, försenad sexuell mognad, dysfunktionell uterusblödning, dysfunktion/felaktig ejakulation, galaktorré, genitalblödning, menometrorrhagi, orgasmisk dysfunktion, polymenorré, postmenopausal blödning, för tidig ejakulation, retrograd ejakulation, blödning från livmoderhalsen, vaginal blödning efter läkemedelsavbrott
Rapporter efter marknadsföring: Förstorad klitoris, pollakiuri
Immunologiskt
Mycket vanligt (10 % eller mer): Flu-syndrom (upp till 12 %)
Högfrekvent (1 % till 10 %): Infektion
Sällsynt (mindre än 0,1 %): Herpes zoster
Kardiovaskulär
Patienter har utvecklat en QT-förlängning på minst 450 msek.
Sällsynt (1 % till 10 %): Ovanligt (0,1 % till 1 %): Bröstsmärta, rodnad/varm rodnad, hypertoni, palpitation, förlängning av QT-intervallet, vasodilatation
Ovanligt (0,1 % till 1 %): Angina pectoris, arytmi, hjärtsvikt, generaliserat ödem, hypotoni, myokardinfarkt, perifert ödem, postural hypotoni
Sällsynt (mindre än 0,1 %): Bradykardi, extrasystoler, hjärtblock, blekhet, perifer kärlstörning, flebit, chock, tromboflebit, trombos, vaskulit, vasospasm, ventrikulär arytmi, ventrikulära extrasystoler, ventrikelflimmer
Frekvens ej rapporterad: Labilt blodtryck, takykardi
Rapporter efter marknadsintroduktion: Förmaksflimmer, hjärtstillestånd, torsades de pointes/torsades de pointes-typ arytmier
Dermatologiskt
Högfrekvent (1 % till 10 %): Pruritus, utslag, svettning/hyperhidros, urtikaria
Ovanligt (0,1 % till 1 %): Akne, alopeci, kallsvett, kontaktdermatit, ekchymos, eksem, ökad tendens till blåmärken, makulopapulärt utslag, missfärgning av huden, hudsår
Sällsynt (mindre än 0,1 %): Epidermal nekrolys/toxisk epidermal nekrolys, erythema multiforme, furunkulos, hirsutism, petechier, ljuskänslighetsreaktion, psoriasis, purpura, purpuriskt utslag, seborré, Stevens Johnsons syndrom/Lyells syndrom
Frekvens ej rapporterad: Erytem, exfoliativt utslag, värmeutslag, erytematöst utslag, follikulärt utslag, generaliserat utslag, makulärt utslag, morbilliformt utslag, papulärt utslag, pruriterande utslag, vesikulärt utslag, navelutslag med erytem
Rapporter efter marknadsföring: Erythema nodosum, exfoliativ dermatit, trombocytopenisk purpura
Alopeci var vanligtvis reversibel.
Okulärt
Högfrekvent (1 % till 10 %): Ovanligt (0,1 % till 1 %): Onormal syn, synen är suddig
Ovanligt (0,1 % till 1 %): Konjunktivit, torra ögon, mydriasis, fotofobi
Sällsynt (mindre än 0,1 %): Konjunktivit, torra ögon, mydriasis, fotofobi: Blefarit, diplopi, exophthalmos, glaukom, hyperakusi, irit, sklerit, strabism, synfältsdefekt
Frekvens inte rapporterad: Ökat intraokulärt tryck
Rapporter efter marknadsföring: Katarakt, okulogyriska kriser, optikusneurit
Muskuloskeletalt
Högfrekvent (1 % till 10 %): Ovanligt (0,1 % till 1 %): Arthralgi, muskelryckningar
Ovanligt (0,1 % till 1 %): Arthralgi, muskelryckningar: Artrit, bensmärta, bursit, benkramper, tenosynovit
Sällsynt (mindre än 0,1 %): Artrit, bensmärta, bursit, benkramper, tenosynovit
Artros, kondrodystrofi, kreatinfosfokinas förhöjt, myalgi, myasteni, myopati, osteomyelit, osteoporos, reumatoid artrit
Frekvens ej rapporterad:
Epidemiologiska studier, främst på patienter som är 50 år eller äldre, har visat en ökad risk för benfrakturer hos patienter som får SSRI- eller TCA-preparat.
Överkänslighet
Hög frekvens (1 % till 10 %): Vanligt (1 % till 10 %): Allergisk reaktion
Sällsynt (mindre än 0,1 %): Anafylaktisk/anafylaktoid reaktion, angioödem, serumsjuka
Hepatisk
Ovanligt (0,1 % till 1 %): Avvikande leverfunktionstest, kolelithiasis
Sällsynt (mindre än 0,1 %): Avvikande leverfunktionstest, kolelithiasis
Sällsynt (mindre än 0,1 %): Biliär smärta, kolecystit, hepatit, idiosynkratisk hepatit, fettdepåer i levern, förhöjda transaminaser, förhöjt gammaglutamyltransferas
Frekvens ej rapporterad: Leverfunktion, förvärrad leverskada, kolestatisk gulsot, leversvikt/nekros
Hematologiskt
Sällsynt (mindre än 0,1 %): Ingen rapporterad frekvens: Avvikande leverfunktion, förvärrad leverskada, kolestatisk gulsot, leversvikt/nekros
Hematologisk
Bloddyskrasier, hypokrom anemi, järnbristanemi, leukopeni, lymfödem, lymfocytos, neutropeni, trombocytopeni
Rapporter efter marknadsföring: Aplastisk anemi, eosinofili, immunrelaterad hemolytisk anemi, pancytopeni
Endokrina
Ovanligt (0,1 % till 1 %): Hypotyreoidism
Sällsynt (mindre än 0,1 %): Olämplig sekretion av antidiuretiskt hormon
Frekvens ej rapporterad: Gynekomasti, hyperprolaktinemi
Renal
Ovanligt (0,1 % till 1 %): Albuminuri
Sällsynt (mindre än 0,1 %): Blodureakvävekväve (BUN) ökat, njursmärta, oliguri
Rapporter efter marknadsföringen: Njursvikt
1. ”Produktinformation. Prozac (fluoxetin).” Dista Products Company, Indianapolis, IN.
2. Cerner Multum, Inc. ”Australisk produktinformation.” O 0
3. Cerner Multum, Inc. ”UK Summary of Product Characteristics” (sammanfattning av produktens egenskaper i Storbritannien). O 0
För vanliga frågor
- SSRI:s vs SNRI:s – Vad är skillnaden mellan dem?
- Prozac vs Zoloft – Vad är skillnaderna & Likheter?
- Vad är några vanliga biverkningar av antidepressiva läkemedel?
- Om jag står på fluoxetin, vad kan jag ta mot svår hosta i samband med förkylning eller halsfluss?
Mer om fluoxetin
- Under graviditet eller amning
- Doseringsinformation
- Patienttips
- Läkemedelsbilder
- Läkemedelsinteraktioner
- Genomföra alternativ
- Supportgrupp
- Prissättning &Kuponger
- En Español
- 1775 Recensioner
- Läkemedelsklass: Selektiva serotoninåterupptagshämmare
- FDA Alerts (8)
Konsumentresurser
- Patientinformation
- Fluoxetin (Avancerad läsning)
Andra varumärken Prozac, Sarafem, Prozac Weekly, Rapiflux, Selfemra
Professionella resurser
- Förskrivarinformation
- … +5 mer
Relaterade behandlingsguider
- Angst och stress
- Binge Eating Disorder
- Agorafobi
- Kroppslig dysmorfisk störning
- … +21 mer