Definition
Farmakoterapi är användningen av läkemedel vid behandling av sjukdomar, tillstånd och symtom.
Beskrivning
Farmakoterapins historia
Farmakoterapi är inte en modern vetenskap. Användningen av läkemedel för att behandla sjukdomar är en praxis som har varit accepterad i tusentals år. Ett känt exempel är Hippokrates, som allmänt anses ha revolutionerat medicinen i det antika Grekland genom att använda välgörande läkemedel för att bota sjukdomar. Traditionellt sett har växter varit källan till medicinska läkemedel, men den moderna medicinen i USA använder oftast syntetiserade eller renade bioaktiva föreningar, snarare än ett helt prov av växtmaterial. Fördelen med denna metod för läkemedelsbehandling är att läkemedelsdosen som ges är standardiserad och ren, i stället för en okänd läkemedelsdos som administreras tillsammans med ett stort antal andra kemikalier som finns i växten. Modern farmakoterapi är den vanligaste behandlingen av sjukdomar i USA.
Farmakokinetik och farmakodynamik
Farmakokinetik är studiet av koncentrationen av ett läkemedel och dess metaboliter i kroppen över tiden. Ett läkemedel som stannar kvar i kroppen under en längre tidsperiod kräver lägre efterföljande doser för att bibehålla en viss koncentration. Hur snabbt ett läkemedel försvinner från kroppen är en funktion av dess egenskaper när det gäller absorption, biotillgänglighet, distribution, metabolism och utsöndring.
Absorptionen av ett läkemedel är den hastighet med vilken det lämnar den plats där det administreras. Ett läkemedels biotillgänglighet beskriver i vilken utsträckning det är tillgängligt på verkningsstället i en bioaktiv metabolisk form. Ett läkemedel som absorberas från mage och tarm passerar genom levern innan det når den systemiska cirkulationen. Om levern biotransformerar läkemedlet i stor utsträckning till en inaktiv form, skulle dess tillgänglighet i bioaktiv form vara kraftigt reducerad innan det når sin verkningsort. Detta är känt som ”first pass”-effekten. Ibland biotransformerar levern ett inaktivt läkemedel till en aktiv form.
Vilka delar av kroppen läkemedel distribueras till påverkar hur länge läkemedlen stannar i kroppen. Fettlösliga läkemedel kan deponeras i fettreservoarer och stanna kvar i kroppen längre än läkemedel som inte är fettlösliga. Läkemedel metaboliseras i cellerna, ofta till inaktiva former. Hastigheten med vilken ett läkemedel utsöndras från kroppen påverkar också dess farmakokinetik. Farmakokinetisk information om ett läkemedel gör det möjligt att fastställa en optimal doseringsregim och administreringsform som ger en specificerad läkemedelskoncentration i kroppen under en önskad tidsperiod.
Medan farmakokinetik är studiet av läkemedelskoncentrationen i förhållande till tiden, är farmakodynamik studiet av läkemedelseffekten i förhållande till koncentrationen, eller vilken effekt ett läkemedel har på kroppen. Farmakodynamik mäter en kvantifierbar läkemedelsinducerad förändring i en biokemisk eller fysiologisk parameter. Farmakodynamik är studiet av ett läkemedels verkningsmekanism. Läkemedel har mål att nå på den plats där de verkar. Dessa mål är vanligtvis en specifik typ av läkemedelsreceptor. Interaktioner mellan läkemedel och läkemedelsreceptorer kan mätas. Komplexa farmakodynamiska ekvationer kombineras med mätbara farmakokinetiska värden för att bestämma den totala effekten av ett läkemedel på kroppen över tid.
Farmakogenetik och farmakogenomik
Farmakogenetik är studiet av i vilken utsträckning genetiska skillnader påverkar en individs svar på ett läkemedel. Denna vetenskap befinner sig fortfarande i ett tidigt skede av sin utveckling, men dess betydelse är väl förstådd. Även om läkemedelsbehandling fortfarande är en hörnsten i den moderna medicinen har den i vissa fall negativa bieffekter eller ingen effekt alls. Biverkningar av läkemedel är en ledande orsak till sjukdom och död. Det har länge varit känt att genetisk variation ofta orsakar dessa oförutsedda situationer.
Och medan farmakogenetik är den term som används för att beskriva förhållandet mellan en genetiskt betingad variabilitet och läkemedelsmetabolismen, är farmakogenomik en separat och mycket nyare term som utvidgar begreppet. Farmakogenomik omfattar identifiering av alla genetiska variationer som påverkar läkemedels effektivitet och toxicitet, vilket beskriver korsningen mellan läkemedelsvetenskap och kunskap om gener. Farmakogenomik är tillämpningen av begreppet genetisk variation på hela genomet. Farmakogenomik tar begreppet farmakogenetik till en nivå där läkemedelsordinationer anpassas till individuella genotyper. Det finns en ny tendens att definiera båda termerna som farmakogenomik.
Det finns många oroande frågor i samband med modern läkemedelsbehandling som gör det nödvändigt att studera farmakogenomik. Det är känt att den optimala dosen för många läkemedel varierar mellan individer. Den dagliga dosen för läkemedlet propranolol varierar 40 gånger och dosen för warfarin kan variera 20 gånger mellan individer. Samma läkemedel fungerar inte heller alltid hos alla patienter. Trettio procent av schizofrena patienter svarar inte på antipsykotisk behandling. Ett stort bekymmer är biverkningar av läkemedel. I USA är biverkningar en viktig dödsorsak. Forskning har visat att genpolymorfismer påverkar läkemedlens effektivitet och toxicitet, vilket leder till dessa inkonsekvenser i patienternas reaktioner som påverkar alla områden av läkemedelsbehandling. Vissa läkemedel är kända för att ge potentiellt dödliga biverkningar vid terapeutiskt effektiva doser. Den nuvarande accepterade metoden för att hantera denna situation innebär att man fastställer den korrekta koncentrationen av läkemedlet för patienten så att behandlingen kan avbrytas innan potentiellt oåterkalleliga skador uppstår. I bästa fall är detta komplicerat, tidskrävande och dyrt. Det är också potentiellt farligt för patienten.
Målet med farmakogenomik är att maximera gynnsamma läkemedelsresponser samtidigt som man minimerar negativa effekter för enskilda individer. I framtiden kan farmakogenomik ge löfte om personliga läkemedel. Genetisk variation är dock inte ensam ansvarig för varierande läkemedelsrespons. Andra faktorer som hälsa, kost och läkemedelskombinationer är alla mycket relevanta.
Farmakoepidemiologi och farmakoekonomi
Epidemiologi är studiet av sjukdomars fördelning och bestämningsfaktorer i stora populationer. Epidemiologin har en exakt och strikt metodik för att studera sjukdomar. Farmakoepidemiologi är tillämpningen av epidemiologi på studiet av läkemedels effekter på ett stort antal människor. Farmakoepidemiologin följer noga de terapeutiska läkemedel som är vanliga i samhället. Om övervakningen och granskningen av läkemedel inte genomförs kan potentiella negativa effekter av läkemedel och missbruk av dem få allvarligt skadliga effekter på befolkningen.
Farmakoepidemiologiska studier som utförs på en befolkning försöker ta upp många olika frågor. Studier utförs för att identifiera och kvantifiera negativa läkemedelseffekter, inklusive fördröjda negativa effekter. Det är på detta område som den mesta forskningen inom farmakoepidemiologin har varit inriktad. Analyser utvärderar läkemedels effektivitet och toxicitet i specifika patientgrupper, t.ex. gravida och ammande kvinnor. Studier utförs på oförutsedda biverkningar av läkemedel, tillsammans med förväntade biverkningar för att övervaka deras allvarlighetsgrad. Forskning görs om läkemedels förväntade positiva effekter för att verifiera deras effektivitet. Även oförutsedda positiva effekter av vissa läkemedel undersöks. Faktorer som kan påverka läkemedelsbehandlingen studeras för att dra korrelationer mellan dem och effekterna på läkemedelsbehandlingen. Sådana faktorer är plötsliga förändringar i läkemedelsbehandlingen, ålder, kön, kost, patientens följsamhet, andra sjukdomar, samtidig användning av fritidsdroger och genetik.
Farmakoepidemiologi kan användas tillsammans med farmakogenomik för att undersöka hur genetiska mönster som finns i en befolkning kan påverka ett samhälles användning av ett visst terapeutiskt preparat, eller behovet av genspecifika farmakogenomiska studier i en befolkning. Studier utförs för att undersöka ett fåtal kandidatgener där genetisk variabilitet har visat sig ha biologiska konsekvenser. I efterföljande forskning försöker man korrelera fenotypiska markörer med genetiska egenskaper genom associationsstudier, där man analyserar antingen en specifik läkemedelsrespons som en kontinuerlig egenskap eller separata grupper (läkemedelsresponserare kontra icke-responserare). Dessa genetiska associationsstudier är komplexa och beror på frekvensen av egenskapen, frekvensen av den genetiska variationen inom populationen, antalet bidragande gener och den relativa risk som är förknippad med den genetiska variationen. Granskningar av läkemedelsanvändning görs i allmänhet om överanvändning av läkemedel eller användning av dyra läkemedel. Dyra läkemedel kan granskas i en kostnads-nyttoanalys som inbegriper farmakoekonomi.
Farmakoekonomi har ett nära samband med disciplinen farmakoepidemiologi. Analyser av kostnadseffektivitet, kostnadsfördelar och kostnadsnytta ingår i farmakoepidemiologisk forskning. Ett relaterat ämne som är kontroversiellt är giltigheten av att använda ekonomisk analys av läkemedel som en proxy för att förskriva läkemedel, eller ett skäl för att förskriva ett läkemedel framför ett annat. Farmakoekonomiska uppgifter kan ha ett betydande inflytande på valet av läkemedel som förskrivs. En allmän fråga är om en läkare har patientens bästa intresse i åtanke eller om han eller hon har ekonomiska intressen i åtanke när han eller hon väljer ett läkemedel. Även om de två aspekterna inte nödvändigtvis står i motsättning till varandra, kan de ibland vara det. Dessa frågor undersöks också inom forskningen om förskrivning.
Resurser
BOKAR
Thomas, Clayton L., red. Taber’s Cyclopedic Medical Dictionary. Philadelphia: F. A. Davis Company, 1993.
WEBSITES
Pharmacogenetics and Pharmacogenomics Knowledge Base. <http://pharmgkb.org/index.jsp> (23 maj 2004).
Maria Basile, PhD