Förstå Medicaid-ersättning

Medicaid är ett värdefullt program som är utformat för att betala för medicinsk vård för personer som inte har råd att betala den själva. Att förstå ersättningsprocessen kan bli lite komplicerat, och med vår mångåriga erfarenhet som Medicaid-planerings- och konsultföretag vill vi diskutera och belysa ämnet.

Beroende på din stat är Medicaid-ersättningsmetoderna beroende av en mängd olika faktorer, men det finns flera kriterier som förblir ganska universella. Innan vi diskuterar ersättningsprocesserna är det dock viktigt att vi får en god förståelse för de olika Medicaid-modellerna:

• Den avgiftsbelagda modellen

• Den administrerade vårdmodellen

Den avgiftsbelagda modellen
Med den avgiftsbelagda modellen (FFS-modellen) får varje tjänst en specifik ersättning i utbyte mot de utförda tjänsterna. FFS-satserna är utformade för att betala läkare endast för den vård som en individ specifikt har fått. Tyvärr är detta utbyte inte lika fördelaktigt för läkare som att arbeta med patienter som har en privat försäkring. Denna ersättningsmetod står i direkt motsats till Managed Care-modellen (se nedan).

• Vilka stater använder fortfarande FFS-modellen? Under de senaste decennierna har 38 delstater och District of Columbia bytt ut sina Medicaid-program till någon form av managed care för åtminstone en del av sina statliga program. Tolv stater har inte gjort det, däribland Connecticut, Vermont och Oklahoma.

• Vem gillar FFS-modellen och vem gillar den inte? Eftersom Fee-for-Service-modellen ersätter sjukhusfakturor eller läkarräkningar för specificerade avgifter ger den ett incitament för vårdgivare att administrera ibland onödiga behandlingar, eftersom betalningen är beroende av vårdens kvantitet snarare än kvalitet.

  Det finns vissa fördelar för patienten eftersom de inte är bundna till en begränsad mängd vård: Deras övergripande vård hanteras inte av en vårdkoordinator som i modellen med administrerad vård. Försäkringsbolagen skyddar sig mot dessa metoder genom att fastställa gränser för varje Medicaidmottagare. De enskilda staterna är uppenbarligen inte särskilt förtjusta i detta system, eftersom det ofta kostar mer och hela sjukvårdsbördan ligger på deras axlar.

Den förvaltade vårdmodellen

Tack vare Affordable Care Act vänder sig fler stater till förvaltade vårdtjänster för att hantera Medicaid-utgifterna. Ungefär 70 % av Medicaid-mottagarna är för närvarande inskrivna i Medicaid managed care-leveranssystem.

Under managed care-tjänster betraktas patienten som en helhet, snarare än genom enskilda tjänster. Det innebär att oavsett vilka tjänster individen får betalar Medicaid ut samma belopp. Det beloppet delas sedan upp enligt de tjänster som mottagits. Om en individ har fått ett lågt antal tjänster kan leverantörerna få mer pengar för varje tjänst. Om de har fått ett högt antal tjänster får leverantörerna mindre per tjänst.

Denna betalningsstrategi är avsedd att säkerställa att individer inte får medicinskt onödiga tjänster samtidigt som varje patient får den kvalitet på vården som de behöver. Det finns dock en oro för att patienterna inte kommer att få de tjänster som behövs på grund av läkare som anser att de har överskridit sin nuvarande betalning. Typiskt sett bestäms dessa avgifter av antalet personer som är inskrivna i systemet, men de kan också justeras enligt sådana faktorer som Medicare Economic Index (MEI) och statligt fastställda inflationsjusteringssatser som är unika för Medicaid.

• Vad är Medicare Economic Index och hur fungerar det? Medicare Economic Index (MEI) är ett mått på inflationen av kostnader för praxis som utvecklades 1975 som ett sätt att uppskatta de årliga förändringarna i läkares driftskostnader och inkomstnivåer baserat på inflationen och kostnaden för att tillhandahålla tjänster.

• Vem är nöjd med detta system och vem är inte det? Generellt sett är staterna nöjda med denna modell av två skäl. Ett – de betalar nu hälsoplanen en ”kapitaliserad” avgift – en fast avgift – vilket kan sänka kostnaderna avsevärt. För det andra – den finansiella risken överförs från staten till hälsoplanen, liksom ansvaret för kontakterna med vårdgivarna.

  På 1990-talet utlöste en övergång från FFS till ren kapitation vrede från både patienter och vårdgivare, eftersom det gav läkarna incitament att tillhandahålla färre tjänster oavsett sjukdom. Detta ledde i slutändan till att läkarna undvek de mest kostsamma patienterna. De flesta experter är dock överens om att det finns färre kryphål i systemet i den förvaltade vårdmodellen. Tjänster kan tillhandahållas till många fler behövande individer och med mycket större effektivitet.

Medicaid-ersättning

Det kan vara komplicerat att förstå Medicaid-systemet, varifrån pengarna kommer och hur de gynnar varje individ. Många läkare väljer att inte arbeta med Medicaid på grund av svårigheten att hantera denna ersättning. Tack och lov är dock många läkare villiga att anstränga sig för de patienters skull som behöver det.

• Hur fungerar ersättningen? Detta beror på den Medicaid-modell som används i den aktuella staten. När det gäller FFS-modellen betalar vanligtvis delstaternas program för medicinskt bistånd leverantörerna ett standardpris för en viss medicinsk tjänst. I modellen med administrerad vård betalar staten MCO (Managed Care Organization) en kapitaliserad avgift – en betalning per månad/per medlem – oavsett vilka tjänster som tas emot. Dessa belopp kan skilja sig från vad läkare och vårdgivare kan ta ut av privata försäkringsbolag eller privatpersoner.

  I vissa fall kan vårdgivare ansöka om ”förbättrade” MA-satser – det vill säga en högre ersättningsnivå än standardnivån beroende på faktorer som FMAP-satsen (Federal Medical Assistance Percentage) och vissa andra avgörande faktorer.

• Hur fungerar FMAP-satsen och hur påverkas MA-satserna? Medicaid-programmet finansieras gemensamt av den federala regeringen och delstaterna, och den federala regeringen betalar delstaterna för en viss procentsats av utgifterna, kallad FMAP. FMAP-satserna varierar från delstat till delstat utifrån kriterier som t.ex. inkomst per capita. I genomsnitt är den federala andelen cirka 57 %, men varierar från 50 % i rikare delstater till 75 % i delstater med lägre inkomst per capita – ju lägre en delstats inkomst per capita är, desto högre är delstatens federala matchningsgrad. Ett exempel är Mississippis sats på hela 75 %, medan New York, New Jersey, Connecticut och många andra ligger på 50 %, vilket är den lägsta FMAP-satsen. Med andra ord kan staten New York för varje 1 dollar i statliga medel som spenderas på Medicaid ta ut 1 dollar i federala matchningsmedel, medan Mississippi kan få ut ungefär 3 dollar för samma 1 dollar som spenderas. Leverantörer i stater med högre FMAP-satser kan i allmänhet förvänta sig bättre ersättning.

• Inte några undantag från standard FMAP-satserna? Ja, det finns undantag från FMAP-formeln i vissa fall. Från och med 2014 fastställde ACA förbättrade FMAP-satser för tjänster till personer med inkomster upp till 138 % av den federala fattigdomsnivån som tidigare inte omfattades av Medicaid. Stater som utökar Medicaid-täckningen enligt ACA får en förbättrad FMAP på 100 % för den utökade populationen för perioden 2014-2016. Detta innebär att den federala regeringen under denna period står för hela kostnaden för dessa nya berättigade mottagare och sedan minskar till 90 % från och med 2020 och framåt! Denna förbättrade sats kommer inte att variera med inkomsten per capita som den grundläggande FMAP, så detta avtal är ganska attraktivt för delstater som New York och New Jersey, liksom för leverantörer i dessa delstater.

• Hur mycket ger delstaterna jämfört med privata försäkringsbolag? Generellt sett varierar Medicaids betalningsnivåer från stat till stat, men för många tjänster betalas i genomsnitt endast cirka 60 % av vad Medicare eller privata försäkringar betalar. Detta är anledningen till att många vårdhem, stödboenden och andra leverantörer inte tar emot Medicaid-patienter.

• Hur lång tid tar det att få ersättning? Vem behöver kontakta vem? Många läkare och vårdgivare känner sig tvingade att av moraliska och ekonomiska skäl ta emot en viss andel Medicaid-patienter i sin praktik, men sitter fast mellan en sten och ett svårt ställe. Låga ersättningsnivåer, frustrerande väntetider och alltmer komplicerat pappersarbete gör det inte lätt att få ersättning.

Detta är en kort översikt över bakgrunden och processen för Medicaid-ersättning för de olika Medicaid-modellerna. I takt med att fler delstater antar managed care-modellen och drar nytta av de förändringar av hälso- och sjukvården som Affordable Care Act medför, kan vi förvänta oss betydande förändringar under de kommande åren. Förhoppningsvis kommer dessa förändringar att leda till ökad hälsa för alla mottagare och hälsovårdsprogram med större hållbarhet i framtiden.