Extramammary Paget’s Disease and Melanoma: 2 Cases of Double Cancers

Abstract

Extramammary Paget’s Disease (EMPD) är en ovanlig intraepidermal neoplastisk sjukdom. Det finns ett välkänt samband mellan EMPD och underliggande malignitet. Endast ett fåtal fall av EMPD och kutant melanom har dock rapporterats tidigare. I denna fallrapport presenterar vi 2 fall av sådana dubbla cancerfall: den ena som en kollisionstumör, den andra på separata platser. Vi diskuterar patogenes, behandling och vikten av en grundlig klinisk och radiologisk undersökning och går igenom litteraturen.

© 2020 Författaren/författarna. Publicerad av S. Karger AG, Basel

Introduktion

Extramammär Pagets sjukdom (EMPD) är en ovanlig intraepidermal neoplastisk sjukdom som uppträder som en pruritisk och erythematös plack i apokrin körtelrik hud, bland annat i örat, vulva, pungen, axillerna, ljumskarna och den perianala regionen . Ett samband mellan EMPD och underliggande in situ- eller invasiva neoplasmer är välkänt . Hittills har dock endast ett fåtal fall av kutant malignt melanom (MM) och EMPD rapporterats: som kollisionstumörer , på separata platser samtidigt med primärt MM , eller med recidiverande MM . I denna fallrapport presenteras 2 fall av sådana dubbla cancerformer; en patient med en kollisionstumör, den andra på separata platser.

Patientfall

Den första patienten var en 69-årig kvinna, som 2 år tidigare diagnostiserats med ytligt spridande MM på vänster arm (1,1-mm Breslow-tjocklek, med mitoser ≥1/mm2, men ingen ulceration/regression, kliniskt stadium IB). Hon behandlades med bred lokal excision med 2 cm marginal och sentinel node biopsi från vänster axilla utan metastaser. Den postoperativa uppföljningen var händelselös tills patienten 2 år senare märkte ett kliande utslag i perinealområdet. Det beskrevs som en stor eksematös lesion på 3-4 cm på vänster sida av den perianala huden, som täckte ungefär en tredjedel av den anala omkretsen utan djupare infiltration. En biopsi visade EMPD. Gynekologisk undersökning och transrektalt ultraljud var normala. Läsionen avlägsnades kirurgiskt med en marginal på 1 cm och defekten rekonstruerades med en lokal klaff. PET-CT visade en enda FDG-positiv lymfkörtel i vänster axilla, utan andra misstänkta foci. Ultraljudsstyrd biopsi visade metastaser av MM. Vänster radikal axillär lymfkörteldissektion utfördes och visade metastaser i en av 27 lymfkörtlar utan perinodal tillväxt. Patienten följs i ett program för patienter med hög risk för återfall, som består av klinisk uppföljning var tredje månad på avdelningen för plastikkirurgi och rutinmässiga PET-CT-undersökningar efter 6, 12, 24 och 36 månader eller tidigare, om det är indicerat. Dessutom utförs klinisk uppföljning och anoskopi var sjätte månad under två år vid avdelningen för allmän kirurgi. En koloskopi som utfördes 3 månader postoperativt var normal, och vid 15 månaders uppföljning var patienten fri från återfall (fig. 1).

Den andra patienten var en 86-årig man, handikappad på grund av följder efter en stroke, och med en historia av prostatacancer och multipla basalcellskarcinom. Patienten presenterade sig med en stor lesion bakom och under vänster öra. Två år tidigare hade en biopsi visat aktinisk keratos (oklassificerad typ), och lesionen behandlades med imiquimodkräm. På grund av att lesionen växte togs en ny biopsi som visade MM, okänt om det var en primärtumör eller en metastas. PET-CT var utan tecken på cancer någon annanstans. Patienten genomgick en bred lokal excision av lesionen med en marginal på 1 cm, och den histopatologiska undersökningen visade oklassificerad MM med ett överflöd av spindelceller (en lentigo maligna MM övervägdes, men lesionen uppfyllde inte kriterierna) och EMPD i samma område och ofullständiga marginaler. Vid revision visade sig EMPD ha funnits i alla prover från tumörområdet. Patienten var olämplig för större kirurgi i allmän anestesi och avvisade strålbehandling. På grund av lokalt återfall 9 månader senare av både MM och EPMD accepterade patienten palliativ strålbehandling. Övervakningen består av klinisk uppföljning (fig. 2, 3).

Diskussion

James Paget var 1874 den förste som beskrev ett samband mellan Paget i bröstet (MP) och underliggande bröstcancer, och 1889 var H.R. Crocker den förste som beskrev EMPD i pungen och penis . Hos kvinnor är vulvan den vanligaste platsen för EMPD, följt av den perianala regionen . Det drabbar vanligen personer i åldern 50-80 år och ses oftast hos kaukasiska kvinnor .

Omkring 70 % av patienterna uppvisar prurit, vilket är det vanligaste symtomet . På grund av den ospecifika presentationen feldiagnostiseras EMPD ofta som en inflammatorisk eller infektiös hudåkomma (dvs, eksem, seborrheisk dermatit eller psoriasis), vilket beskrivs i vårt andra fall, och det är därför inte ovanligt att lesionen är långt framskriden innan korrekt diagnos fastställts och lämplig behandling inletts .

Den nuvarande teorin är att EMPD i de flesta fall uppstår som en primär intraepidermisk neoplasm (primärt EMPD), och mer sällan som ett resultat av spridning från en underliggande intern malignitet (sekundärt EMPD). Primär EMPD kan utvecklas till dermalt invasivt adenokarcinom, och om den inte behandlas kan den metastasera till lokala lymfkörtlar och avlägsna platser. Omvänt uppstår sekundär EMPD genom epidermotropisk spridning av maligna celler från en underliggande neoplasm .

Vissa associerar EMPD med en generaliserad tendens till neoplasi, särskilt adenokarcinom. Vulval EMPD har förknippats med neoplasm i endometrium, endocervix, vagina, vulva, urinrör och urinblåsa, medan EMPD på de yttre manliga könsorganen kan förknippas med neoplasm som uppstår i urinblåsan, urinröret och prostatan. I genomsnitt 25 % av EMPD-fallen tros vara förknippade med andra neoplastiska sjukdomar, även om frekvensen varierar med sjukdomsstället . Bland vulvala EMPD är 11-20 % förknippade med underliggande visceral malignitet . Perianal EMPD är mer sällsynt än vulval EMPD men är starkt förknippad med adenokarcinom i anus och colorectum i 14-45 % . I de flesta fall kan den korrekta diagnosen ställas med hjälp av en noggrann morfologisk utvärdering och en panel av immunohistologiska markörer. De vanligaste differentialdiagnoserna är melanom och atypisk skivepiteldiagnos.

Det finns en hög andel lokala återfall, vilket kan bero på de kliniska egenskaperna hos EMPD, nämligen oregelbundna marginaler, multicentricitet och tendensen att involvera till synes normal hud, vilket kan försvåra radikal resektion . I en studie baserad på 100 fall fann man en återfallsfrekvens på 34 % vid en mediantid på 3 år. En annan studie med 30 fall rapporterade en återfallsfrekvens på 44 %, och patienter med invasiv sjukdom hade högre andel lokala återfall än de med in situ-sjukdom.

Standardbehandlingen av EMPD är en bred lokal excision med en marginal på minst 1 cm . För att öka chansen för tydliga marginaler bör immunohistokemi användas vid den patologiska undersökningen, och vid behov bör kompletterande snitt av vävnadsprovet utföras. Det är också möjligt att utföra frysta snitt.

På grund av den höga frekvensen av associerade cancerformer bör diagnosen av EMPD åtföljas av en grundlig utredning, som kan omfatta koloskopi, sigmoidoskopi, lungröntgen eller PET-CT. Uppföljning av patienter som diagnostiserats med EMPD är nödvändig och måste fortsätta på lång sikt. Den bör ta upp både risken för lokalt återfall och associerade interna maligniteter .

Såvitt vi vet har en historia av både EMPD och MM hittills endast rapporterats 5 gånger . EMPD och recidiverande MM är extremt sällsynt, och vi har bara hittat 1 fall som rapporterats . Det finns sparsam litteratur som beskriver ett samband mellan EMPD och MM och ännu inga bevis för att ett sådant finns. Tsuji et al. diskuterade detta och föreslog att olika underliggande genetiska mekanismer för EMPD och melanom skulle kunna förklara en allmän brist på samband.

I denna fallrapport presenterar vi 2 olika fall med MM och EMPD. Vårt första fall beskriver relapsing MM och EMPD och visar att PET-CT-scanning är ett värdefullt verktyg i utredningen när en patient diagnostiseras med EMPD. Vårt andra fall med en kollisionstumör av MM och EMPD presenterar två frågeställningar. För det första är EMPD ofta feldiagnostiserat, vilket fördröjer diagnosen. För det andra är noggrann patologisk undersökning av provet viktig på grund av lesionens multifokalitet. Det är möjligt att våra fall bara representerar två tillfälligheter. Vi vill dock belysa sannolikheten för ett samband mellan EMPD och MM och rekommenderar en hudundersökning av hela kroppen som en del av den kliniska undersökningen av alla patienter som diagnostiserats med EMPD, eftersom det kan vara associerat med MM. PET-CT-undersökningar har begränsad förmåga att visa små cancerformer i huden.

Etikförklaring

Författarna har inga etiska konflikter att avslöja. Forskningen genomfördes etiskt i enlighet med World Medical Association Declaration of Helsinki. Patienterna gav sitt skriftliga informerade samtycke, inklusive för användning av fotografiet.

Upplysning

Författarna har inga intressekonflikter att avslöja.

Finansieringskällor

Inget finansieringsstöd erhölls för det här arbetet.

Författarnas bidrag

Alla författare har lämnat väsentliga bidrag till samtliga av följande: (1) utformning och design av arbetet, (2) utarbetande av arbetet eller kritisk granskning av det för viktigt intellektuellt innehåll, (3) slutligt godkännande av den version som ska publiceras, och (4) samtycke till att vara ansvarig för alla aspekter av arbetet genom att se till att frågor relaterade till noggrannheten eller integriteten av någon del av arbetet undersöks och löses på lämpligt sätt.

Författarkontakter

Artikel / Publikationsuppgifter

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Denna artikel är licensierad under Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Användning och distribution för kommersiella ändamål kräver skriftligt tillstånd. Dosering av läkemedel: Författarna och förlaget har gjort sitt yttersta för att säkerställa att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med aktuella rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga bestämmelser och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för att se om indikationer och dosering har ändrats och om varningar och försiktighetsåtgärder har lagts till. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel. Ansvarsfriskrivning: De uttalanden, åsikter och uppgifter som ingår i denna publikation är enbart de enskilda författarnas och bidragsgivarnas och inte förlagets eller redaktörernas. Förekomsten av annonser och/eller produktreferenser i publikationen är inte en garanti, ett stöd eller ett godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören/redaktörerna frånsäger sig allt ansvar för eventuella skador på personer eller egendom till följd av idéer, metoder, instruktioner eller produkter som det hänvisas till i innehållet eller annonser.