Extraktion av ledningar till pacemaker och defibrillator

Kirurgiskt implanterad hjärtutrustning spelar en viktig roll i behandlingen av hjärtsjukdomar. Under de 50 år som gått sedan den första pacemakern implanterades har tekniken förbättrats dramatiskt, och dessa anordningar har räddat eller förbättrat kvaliteten på oräkneliga liv. Pacemakers behandlar långsamma hjärtrytmer genom att öka hjärtfrekvensen eller genom att samordna hjärtats sammandragning för vissa hjärtsviktspatienter.1 Implanterbara kardioverterdefibrillatorer stoppar farliga snabba hjärtrytmer genom att ge en elektrisk stöt.2 I takt med att användningsområdena breddas fortsätter antalet patienter med hjärttekniska anordningar att öka. Ungefär 400 000 anordningar implanteras varje år i USA, och det >finns för närvarande >3 miljoner patienter med implanterade hjärtanordningar.

Enstaka gånger måste pacemaker- och implanterbara kardioverterdefibrillatorsystem avlägsnas. Avlägsnandet av sådana system är potentiellt ett högriskförfarande. Med det ökande antalet implanterade enheter krävs avlägsnande oftare. För att garantera patientsäkerheten har Heart Rhythm Society publicerat riktlinjer för säker borttagning eller utdragning av ledningar. Dessa riktlinjer beskriver indikationerna för blyutdragning, läkares kvalifikationer och utbildning samt de verktyg och tekniker som används vid ingreppet.3

En del av systemet är pulsgeneratorn, en metallburk som innehåller elektriska kretsar och ett batteri och som vanligen placeras under huden på bröstväggen under nyckelbenet. För att byta ut batteriet måste pulsgeneratorn bytas ut genom ett enkelt kirurgiskt ingrepp vart femte till tionde år. De andra delarna är trådarna, eller ledningarna, som löper mellan pulsgeneratorn och hjärtat. I en pacemaker gör dessa ledningar det möjligt för apparaten att öka hjärtfrekvensen genom att leverera små mängder elektrisk energi för att få hjärtat att slå snabbare. I en defibrillator har ledningen speciella spolarer som gör det möjligt för apparaten att ge en chock med hög energi och omvandla farliga snabba rytmer (ventrikulär takykardi eller flimmer) tillbaka till en normal rytm. För båda dessa funktioner måste ledningarna vara i kontakt med hjärtvävnad. De flesta ledningar passerar genom en ven under nyckelbenet som ansluts till hjärtats högra sida (höger förmak och höger kammare). För att förbli fäst vid hjärtmuskeln har de flesta ledningar antingen en liten skruv eller krokar i änden. Inom några månader bildar kroppens naturliga läkningsprocess ärrvävnad längs ledningen och vid dess spets, vilket fäster den ännu säkrare i patientens kropp. Ledningar håller vanligtvis längre än apparatens batterier, så ledningar kopplas helt enkelt om till varje ny pulsgenerator (batteri) vid byte.

När rekommenderas utdragning av ledningar?

Och även om de är utformade för att implanteras permanent i kroppen måste dessa ledningar ibland avlägsnas, eller extraheras. Den vanligaste orsaken till utdragning av ledningar är infektion i anordningen. Om någon del av systemet blir infekterad är det vanligtvis omöjligt att bota infektionen utan att helt ta bort all hårdvara från kroppen. Detta kräver att pulsgeneratorn avlägsnas från bröstväggen samt att alla ledningar avlägsnas från venerna och hjärtat. En annan anledning till borttagning av ledningar är när en ledning inte fungerar som den ska (t.ex. på grund av ett brott i metalltråden eller den omgivande isoleringen). Ibland kan den trasiga ledningen överges i hjärtat och en ny ledning placeras bredvid. Venerna kan dock endast rymma ett begränsat antal ledningar på grund av utrymmesbegränsningar, och ibland måste icke-fungerande ledningar extraheras för att ge plats åt en ny ledning. Ibland väljer yngre patienter att ta bort trasiga ledningar även om det inte finns några utrymmesbegränsningar, eftersom de förmodligen kommer att behöva fler ledningar i framtiden, och ledningar är svårare att dra ut efter längre tid i kroppen. En ovanlig anledning till ledningsutdragning är ett mekaniskt ledningsfel som kan vara farligt för patienten, t.ex. en utskjutande ledning.

Hur utförs ledningsutdragning och vad ska jag förvänta mig av ingreppet?

Pulsgeneratorn kan avlägsnas relativt enkelt eftersom den ligger i bröstkorgsväggens ficka och kan nås genom ett kirurgiskt snitt. Ledningarna har dock en lång väg genom venerna in i hjärtat (figur 1). Kroppens naturliga läkningsprocess bildar ärrvävnad på flera ställen längs ledningen som kan skapa starka fästen på väggen i ett blodkärl eller en hjärtkammare. Att frigöra en ledning från dessa fästen kräver stor skicklighet och erfarenhet och är svårare och mer riskabelt än att implantera ledningarna från början. Ledningar kan extraheras från axelområdet eller från ben- och axelområdet.

Historiskt sett hade läkarna inga specialverktyg för utdragning av ledningar. De använde dragkraft, eller dragning, för att långsamt bryta loss blyet från sina fästen. Ibland tillämpade de kraften gradvis med vikter och ett remskivasystem. Dessa tekniker misslyckades dock ofta, vilket resulterade i trasiga ledningar med fragment kvar eller skador på vitala kroppsstrukturer och allvarliga komplikationer. En rad olika verktyg har utvecklats för att göra blyuttagningen säkrare och mer framgångsrik. Ett av dessa är en vajer som löper längs ledningen och som låser sig på plats och gör det möjligt att utöva kraft på ledningens spets. Ett annat verktyg är ett flexibelt rör, en så kallad slida, som passerar över ledningen, omger den och frigör den från kroppen genom att störa ärrvävnad när den förs fram mot hjärtat (figur 1). Hylsor kan vara tillverkade av rostfritt stål eller plast. Vissa fungerar mekaniskt och använder sig av kraft för att frigöra ledningen. Dessa är mycket effektivare än enkel dragning.

Den senaste tekniken för blyutvinning levererar olika former av energi till spetsen av slidan. Dessa kallas för energiskidor. När slidan skjuts över blyet och kommer till ett område med fäste kan operatören aktivera slidens energikälla för att värma eller förånga ärrvävnad. Detta har som effekt att ledningen skärs av från sina fästen, vilket gör att ledningen kan avlägsnas med mycket mindre kraft. När hela ledningen är befriad från ärrvävnad kan den dras ut ur kroppen på ett säkert sätt. I en av dessa specialiserade slidor används elektrokauteri, som liknar det som används för att skära igenom vävnad vid kirurgi. En annan vanligt förekommande slida har en ring av små lasrar i sin spets. När lasrarna aktiveras förångar lasrarna vattenmolekyler i ärrvävnad inom 1 mm, vilket gör att slidan kan föras långsamt över hela ledningen tills den kan avlägsnas (figur 2). Ibland kan ledningar inte avlägsnas från bröstet utan avlägsnas istället genom lårbensvenen i ljumsken med hjälp av specialverktyg. Det finns också ett mekaniskt skärverktyg för att bryta igenom täta eller förkalkade ärr.

Ovanligtvis utförs proceduren för extraktion av ledningen med patienter under allmänbedövning, men ibland kan lugnande mediciner användas i stället. Ett team av sjukvårdspersonal, inklusive en kardiolog eller hjärtkirurg, narkosläkare, sjuksköterskor och tekniker, krävs för att utföra operationen på ett säkert sätt. Kraven på lokaler och utrustning omfattar ett brett utbud av verktyg för blyutdragning, högkvalitativ röntgen- och ultraljudsutrustning samt en välutrustad operationssal. På grund av dessa komplexa tekniska krav utförs blyutdragning vanligtvis på specialiserade centra. Studier har visat att det är mer sannolikt att ingreppet lyckas när det utförs av operatörer och medicinska centra med mer erfarenhet. Den totala framgångsfrekvensen i en stor serie ingrepp vid 89 sjukhus i USA var >90 %, men detta beror på många faktorer, t.ex. specifikationerna för ledningarna och hur länge ledningarna har varit implanterade. Utdragning av ledningar tar vanligtvis mellan 2 och 6 timmar, och patienterna är vanligtvis inlagda på sjukhus i minst en natt. Vissa mediciner, t.ex. blodförtunnande läkemedel, kan behöva avbrytas före ingreppet. Om patienten behöver en ny hjärtanordning och ledningar kan dessa implanteras samtidigt med blyutdragningen eller en annan dag.

Vad är riskerna och komplikationerna med blyutdragning?

Ledningsutdragning är ett komplicerat kirurgiskt ingrepp med vissa oundvikliga risker. Varje gång ledningen separeras från ärrvävnad finns det en liten risk att det omgivande blodkärlet slits sönder eller att hjärtat perforeras, vilket kan leda till stora blödningar i bröstet eller runt hjärtat. I vissa fall kräver detta blodtransfusion eller till och med omedelbar öppen hjärtkirurgi för att rädda patientens liv. Andra större komplikationer vid blyutdragning är bl.a. en blodpropp som fastnar i lungan, stroke eller olika problem i samband med anestesi. Mindre allvarliga problem som har rapporterats är bland annat vätskeansamling runt hjärtat eller lungan (som inte kräver dränering), blödning under huden, svullnad i armen och en liten mängd luft som tränger in i venen. I de stora publicerade studierna om ledningsutdragning var andelen större komplikationer 1,6 % till 2,0 %, eller cirka 1 av 50 patienter.

Sammanfattning och slutsatser

När en implanterad hjärtutrustning måste avlägsnas kan experter använda specialiserade verktyg och tekniker i enlighet med Heart Rhythm Societys riktlinjer för att dra ut utrustningen och ledningarna på ett säkert och effektivt sätt. Patienterna bör diskutera risker och fördelar med sina läkare före ingreppet. I takt med att utdragning av ledningar blir allt vanligare och mer forskning på området utförs kommer detta förfarande att fortsätta att utvecklas och förbättras.

Offentliggöranden

Dr Belott har fungerat som konsult för Spectranetics Inc. Övriga författare rapporterar inga konflikter.

Fotnoter