En primärvårdsstrategi för diagnos och behandling av ländryggssmärta

1. Differentialdiagnos av ländryggssmärta
2. Mekanisk ländryggssmärta
3. Inflammatorisk ländryggssmärta
4. Infektiösa orsaker till ländryggssmärta
5. Frakturer och ländryggssmärta
6. Ländryggssmärta
7. Låg ryggsmärta Back Pain and Malignancy
8. Refered Pain to the Lumbar Spine
9. Functional Low Back Pain
10. Publicerad riktlinje om akut ländryggssmärta
11. Kirurgi vid ländryggssmärta
12. Hantering av akut ländryggskompressionsfraktur
13. Hantering av kronisk ländryggssmärta
14. Slutsatser

I. Differentialdiagnos av ländryggssmärta

Denna diskussion kommer att granska det övergripande tillvägagångssättet för patienter med ryggsmärta. En artikel i New England Journal granskar snyggt primärvårdens tillvägagångssätt vid ländryggssmärta. Huvudtanken är att när du träffar en patient med ryggsmärta ska du tänka bortom de vanligaste orsakerna, överväga hela spektrumet av möjliga underliggande problem, välja de lämpligaste och mest kostnadseffektiva undersökningarna och sedan välja den säkraste och mest effektiva terapin.

I differentialdiagnosen av ryggsmärta i ländryggen är huvudpoängen att 97 % av fallen är mekaniska (figur 1). När en patient presenterar sig med ett problem som verkar troligt vara mekaniskt kan det mycket väl vara så, men du måste också överväga inflammatoriska tillstånd, infektionsproblem, frakturer, refererad och funktionell smärta. Det är viktigt att inte hoppa över steget att ta hänsyn till dessa, eftersom var och en har sin egen väg för utredning och olika behandlingsalternativ.

• Mekanisk – 97%
• Inflammatorisk
• Aktiv infektion
• Fraktur
• Neoplastisk
• Refierad
• Funktionell

Det finns publicerade riktlinjer för diagnos och behandling av ländryggssmärta. Observera att dessa riktlinjer har utarbetats för akut ländryggssmärta och att de kanske inte är tillämpliga på kronisk ländryggssmärta eller återkommande ländryggssmärta. Akut ländryggssmärta förekommer dock ofta och många av slutsatserna i dessa riktlinjer är fortfarande relevanta.

En annan viktig fråga vid diagnostisering av ländryggssmärta är: Vilka är de röda flaggorna för allvarlig behandlingsbar ryggsmärta? Vilka är fynden som skulle kräva en röntgenundersökning? Vilka är fynden som skulle få dig att överväga att göra en MRT- eller datortomografi? I en artikel från 1994 i Arthritis & Rheumatism med titeln ”Who You See is What you Get” fann man stora variationer i det diagnostiska tillvägagångssättet beroende på om man gick till en ortopedist, en reumatolog eller en neurolog. I vissa fall fick nästan alla patienter en MRT-undersökning och i vissa fall fick nästan ingen en MRT-undersökning. Poängen var att det borde finnas en medelväg där kriterier för lämplighet tillämpas i varje enskilt fall. Observera att en liknande nivå av försiktighet måste tillämpas vid tolkning av förändringar på röntgenbilder av ländryggen. Även om patienten kan ha facettavvikelser, diskförträngning eller spondylolisthesis, behövs alltid klinisk korrelation innan man antar att dessa faktiskt är orsaken till patientens smärta.

Fysisk undersökning av ryggen förblir naturligtvis kritisk för att ställa en korrekt diagnos av källan till ryggsmärta.

Frågan om datortomografi och MRT är viktig, särskilt eftersom dessa tester är mycket känsliga. Det finns ofta fynd på en MRT som kan vara irrelevanta för patientens smärta. New England Journal of Medicine publicerade en studie där man tittade på asymtomatiska studievolontärer som arbetade på ett sjukhus och som uttryckligen förnekade all historia av ryggsmärta. Var och en av dessa frivilliga fick en lumbosakral MRT. Antalet personer som hade avvikelser på MRT var dramatiskt – vid 60 års ålder var t.ex. förekomsten av diskdegenerativa sjukdomar omkring 92 %. Man måste vara mycket försiktig när man tolkar dessa avvikelser på MRT som orsaken till ryggsmärta, eftersom dessa fynd kan vara orelaterade till orsaken till deras nuvarande smärta. (Se vidare diskussion om denna studie i avsnitt IX).

Din nästa fråga är: spelar differentialdiagnosen någon roll? Skulle till exempel hanteringen av en akut ländryggsfraktur vara annorlunda än hanteringen av en sträckning? Det skulle spela roll, särskilt eftersom en lumbafraktur skulle stimulera en undersökning av osteoporos. Dessutom skulle man kunna överväga att förskriva kalcitonin, med tanke på att det finns bevis för att det minskar smärtan vid akuta ryggradskompressionsfrakturer. För patienten med hänvisad smärta, som vid ett bukaortaaneurysm, endometrios eller koloncancer, skulle det naturligtvis vara fördelaktigt att ställa den specifika diagnosen.

Närmast i slutet av den här diskussionen kommer vi att diskutera hanteringsfrågor som går utöver de publicerade riktlinjerna, särskilt eftersom riktlinjerna är specifika för akut ländryggssmärta. Riktlinjerna tar inte upp behandling av kronisk ländryggssmärta, och de lämpar sig inte alltid för extrapolering.

När man närmar sig ländryggssmärta är det viktigt att tänka anatomiskt. Kom ihåg hur sårbara det intervertebrala foramen och nervrötterna är är för diskbråck, sporre från facettlederna och förtjockning av ligamentum flavum, som ofta är additiva faktorer hos patienter med spinal stenos. Facettlederna är äkta diartrodiala leder och kan utveckla alla de förändringar av artros som kan ses t.ex. i knäet – och kan utveckla sporrar som är tillräckligt stora för att orsaka betydande nervkompression. Kom också ihåg att L4-5 och L5-S1 är de vanligaste nivåerna för diskbråck, så att L5- och S1-rötterna oftast påverkas. Det är alltid bra att tänka på vilka dermatomer som är involverade och var en förlust av reflexer, styrka eller känsel sannolikt kommer att inträffa.

Nervkompressionsnivåer och undersökningsfynd

• L4 Nivå — Inversion av foten, knäskjuts, medial fotkänsla.
• L5 Nivå — EHL dorsalflexion, ingen reflexförlust, dorsal fotkänsla.
• S1 Nivå — Eversion av foten, ankelryck och lateral fotkänsla

Vilka ledtrådar i anamnesen till differentialdiagnosen för ländryggssmärta? En fråga är smärtans karaktär. Den klassiska smärtan som vi ofta överväger är radikulär smärta. En patient presenterar sig med smärta i skinkan, bakre delen av låret och vaden, med en utstrålande, skjutande, stickande kvalitet, och du misstänker lumbala diskbråck. Denna smärta är ofta av en annan kvalitet än smärtan vid t.ex. en perifer neuropati, t.ex. en femorala neuropati, som tenderar att ha en mer brännande kvalitet. Den andra mest karakteristiska typen av smärta är visceral eller refererad smärta, som när en patient har en njursten. I det fallet är smärtan av kolikartad typ, med en crescendo- och decrescendokvalitet.

Patientens ålder och kön kan vara till hjälp vid differentialdiagnosen av ländrygg. Hos en ung patient kan man tänka på osteoid osteoma, en godartad tumör som tenderar att reagera på aspirin, eller inflammatorisk tarmsjukdom som orsakar spondylit och sacro-iliit. Hos äldre personer bör man tänka på tillstånd som multipelt myelom och abdominellt aneurysm. När det gäller könsfördelningen är osteoporotiska frakturer och fibromyalgi vanligare hos kvinnor.

Åldersfrågor vid ryggsmärta

• Osteoid osteom hos tonåring
• Inflammatorisk tarmsjukdom hos 20-åring
• Multipel myelom hos 70 eller 80-åring

.

• Abdominal aneurysm hos 70 eller 80-åringar

Könsförhållanden vid ryggsmärta

• Osteoporotiska frakturer oftare hos kvinnor
• Fibromyalgi oftare hos kvinnor

II. Mekanisk ländryggssmärta

Mekanisk ländryggssmärta, som utgör 97 % av fallen, förtjänar att diskuteras först. Det är till hjälp att fastställa vilka faktorer som framkallar smärtan. Vi försöker skilja på de olika typerna av mekanisk ländryggssmärta, inklusive muskelspänning, spondylolisthesis (glidning av en kotkropp på nästa), diskbråck, osteoartrit och spinal stenos. Ländryggssmärta som blir värre när man sitter kan tyda på diskbråck i ländryggen. Om en patient kommer till din mottagning för smärta i ländryggen och föredrar att stanna upp medan du tar upp hans eller hennes sjukdomshistoria, är det troligen någon som har diskbråck i ländryggen. Akutenhet vid insjuknandet kan också hjälpa till att skilja mellan olika typer av mekanisk ländryggssmärta. Akut debut tyder på diskbråck eller akut muskelförsträckning, medan smygande debut passar med artros, spinal stenos eller spondylolisthesis.

En viktig punkt när det gäller faktorer som förvärrar mekanisk ländryggssmärta är den roll som lumbala extension spelar. Extension orsakar obehag i synnerhet hos patienter med spinal stenos. Be patienterna att hyperextendera ryggen i 20 till 30 sekunder och se om det orsakar smärta. Denna manöver kan vara särskilt användbar när du har en äldre person som berättar att han eller hon efter att ha gått ett och ett halvt kvarter rutinmässigt får smärta i skinkorna, ner till baksidan av låren och in i vaderna. Den viktigaste differentialdiagnosen är mellan pseudoklaudikation på grund av spinal stenos och vaskulär klaudikation. Pedalpulsundersökning är till hjälp men definitivt inte definitiv. Det är därför värdefullt att låta patienten sträcka ut ryggen i 20-30 sekunder och se om detta reproducerar den smärta som de får när de går. Om hyperextension av ryggraden reproducerar deras smärta tyder detta på diagnosen pseudoklaudikation på grund av spinal stenos.

Vad är de tre saker som du letar efter på röntgen för artros i ryggraden? De tre kardinaltecknen för artros i alla ledplatser gäller för ryggraden: sporrar, förträngning av ledutrymmet och marginell skleros. I diskutrymmet är en lucent linje, kallad ”vakuumfenomenet”, till hjälp för att diagnostisera diskdegeneration.

I spinal stenos ska man komma ihåg att tre processer i allmänhet arbetar tillsammans för att leda till att navelsträngen och rötterna äventyras. Posteriort diskbråck, hypertrofi av facettlederna med sporre och slutligen förtjockning av ligamentum flavum spelar alla sin roll. Det är viktigt att förstå i vilken utsträckning navelsträngen och rötterna är sårbara för kompression, eftersom detta kommer att bidra till att förklara varför vi ser ett antal äldre patienter som genomgår dekompressioner i ländryggen. Vi har en högriskpopulation som genomgår en lång operation (vanligtvis behöver mer än en nivå dekomprimeras) och ett ingrepp som i många fall endast ger ett ganska bra resultat. Ändå görs det fortfarande, eftersom graden av kompromettering av navelsträngar och rötter kan leda till neurologiska fynd, urin- eller avföringsinkontinens eller svårstoppad rygg- eller extremitetssmärta, vilket kräver ingreppet.

III. Inflammatorisk ländryggssmärta

Inflammatorisk ländryggssmärta utgör endast en liten andel av de patienter som presenterar ländryggssmärta, men den är viktig eftersom debuten är tidig och problemet är livslångt och ofta av stor funktionell betydelse. Dessutom har vi behandlingar som kan hjälpa i princip alla patienter och som kan leda till mycket stora förbättringar hos en god procentandel.

Inflammatorisk ländryggssmärta innefattar den sjukdomsgrupp som kallas seronegativa spondyloarthropatier och som börjar i unga år, med gradvis debut. Liksom andra inflammatoriska ledsjukdomar är dessa förknippade med morgonstyvhet som blir bättre med motion. Det finns en tendens att utveckla lumbala och cervikala fusioner med tillhörande allvarliga posturala avvikelser. Vi blir mycket mer aggressiva i behandlingen av patienter med seronegativ spondyloarthropati, men det är fortfarande oklart om vi kan förhindra fusion. Vi vet att TNF-alfa-blockerare för reumatoid artrit, såsom etanercept, infliximab och adalimumab, kan minska erosionen markant i den sjukdomen, men vi har ännu inga longitudinella studier för att veta om den här typen av läkemedel kan förhindra fusion vid spondyloartropatier (men de ger helt klart en signifikant förbättring av rörelse, styvhet och obehag). Etanercept (Enbrel®), adalimumab (Humira®), infliximab (Remicade®) och golimumab (Simponi®) är anti-TNF-medel som för närvarande är godkända av FDA för användning vid detta tillstånd. Det femte anti-TNF-medel som för närvarande finns tillgängligt, certolizumab (Cimzia®), har ännu inte godkänts av FDA för ankyloserande spondylit. Vi uppmuntrar för närvarande patienter med spondyloarthropati att inte använda kuddar när de sover och att göra övningar för att förlänga nacken, med förhoppningen att om halsryggen skulle smälta samman kommer den att vara i ett mer funktionellt läge.

Ett fysiskt diagnostiskt test som bör vara en del av ditt arsenal är att mäta Schober-indexet. Detta enkla test hjälper oss att ta reda på hur väl patientens ryggrad öppnar sig. Patienten står upp och du gör ett märke vid ”gropnivån”, ungefär L3. Gör sedan ett märke 10 cm ovanför och ytterligare 5 cm nedanför, så att de två mest avlägsna märkena ligger 15 cm från varandra. Sedan ber du patienten att böja sig framåt och röra vid tårna. Mät avståndet mellan de två mest avlägsna märkena. Från att ursprungligen ha varit 15 cm ifrån varandra bör dessa två märken vara minst ytterligare 3 cm längre ifrån varandra i lumbalt böjt läge, så att det minsta indexet för att betraktas som normalt skulle vara 18/15. Mindre än så tyder på att ryggraden inte öppnar sig normalt, vilket kan vara fallet hos en patient med betydande spondylartropati.

Ett annat test som bör ingå i din rutinundersökning av en patient med känd eller misstänkt spondylartropati är mätning av bröstkorgens expansion. Detta gäller särskilt om du gör en preoperativ utvärdering på en patient som har inflammatorisk sjukdom i ryggen. Mät bröstomfånget vid bröstvårtan på en man och under bröstet på en kvinna, och skillnaden mellan maximal inspiration och maximal utandning är bröstomfånget. Skillnaden bör vara 3 cm eller mer. Om patienten inte har 3 cm expansion har de en högre risk för postoperativa lungkomplikationer och remiss till sjukgymnastik för instruktion i träning av bröstkorgsexpansion är sannolikt indicerad.

Det är värt att komma ihåg den starka genetiska aspekten av spondyloarthropati. Vi gör inte rutinmässigt HLA-B27-testning eftersom det är till begränsad hjälp, eftersom endast 20 % av patienterna med positiv HLA-B27 fortsätter att få någon av dessa sjukdomar. I nuvarande studier undersöks delmängder av B27-markören i hopp om att identifiera en delmängd med högst risk.

När frågan om inflammatorisk ryggsjukdom uppstår bör man beakta konstellationen av tecken och symtom på det reaktiva artrit-syndromet (figur 4). Patienterna kan ha den karakteristiska hudbilden av keratodermia blennorrhagica, en variant av pustulär psoriasis. Diarré vid insjuknandet väcker frågan om salmonella-, shigella- eller campylobacterinfektion som leder till reaktiv artrit. I flera nyligen publicerade rapporter har C. difficile också anklagats för att vara en orsak till reaktiv artrit. Förekommande genitourinära symtom väcker frågan om klamydiainfektion. Andra delar av bilden av reaktiv artrit är munsår, perifer ledpåverkan och ögoninflammation (konjunktivit och irit).

Inflammatorisk ryggsjukdom- ledtrådar till reaktiv artrit

• Systemiska drag: hud-, ögon-, GI-, GU-symtom, munsår
• Perifer ledinvolvering
• Infektioner (t.ex. infektiös diarré, cervicit, uretrit – ledtrådar till Reiters syndrom). C. difficile.

Röntgen kan visa förändringar i sacro-iliacaleden, med förträngning och erosion, och sacro-iliacaleden kan faktiskt vara vidgad i de tidigare stadierna av sjukdomen. På ländryggen kan man se förkalkning av det främre longitudinella ligamentet och ”ljusa hörn” i den främre delen av kotkropparna, vilket återspeglar den inflammatoriska processen.

IV. Infektiösa orsaker till ländryggssmärta

Infektioner i ryggraden är inte vanliga, men viktiga att inte missa. De flesta ledtrådar gäller identifiering av patienter med en historia som är förenlig med ökad tillgång av bakterier till cirkulationen, eller är vanliga tecken och symtom på systemisk infektion. Du måste utesluta infektion hos patienter med ryggsmärta som åtföljs av feber och/eller frossa, intravenösa läkemedelsanvändare, dialyspatienter, de som nyligen genomgått en operation, trauma eller hudinfektioner.

Hindringar till ryggmärgsinfektioner

• Historia: feber, rigor; infektionskälla: Infektion: intravenös läkemedelsanvändning, trauma, kirurgi, dialys, GU- eller hudinfektion
• Examination: Focal tenderness with muscle spasm; often cannot bear weight; needle tracks
• Lab: mild anemia, elevated ESR/CRP

V. Frakturer och ländryggssmärta

Frakturer i ryggraden är ofta mycket svåra smärtproblem och ger också ledtrådar till eventuell förekomst av osteoporos. Hos patienter med svår osteoporos kan ryggradsfrakturer uppstå utan tidig förvarning och utan betydande trauma. Patienter med kompressionsfrakturer i ryggraden har i allmänhet uttalade spasmer och mycket höga smärtnivåer. Äldre personer som utvecklar kompressionsfrakturer i ryggraden är fortfarande en av de få grupper av människor som vi fortfarande tar in för ryggsmärta. Det är mycket svårt att lägga in någon med ryggsmärta nu på grund av problem med granskning av utnyttjandet, eftersom deras vård ofta kan utföras i hemmet. Äldre patienter med kompressionsfrakturer i ländryggen, som verkligen inte kan ta sig runt och som kanske har begränsade stödsystem hemma, måste dock ofta läggas in.

Inför patienter med ländryggssmärta där orsaken är svår att fastställa, särskilt om de är äldre eller har osteoporos, bör man överväga sakrala frakturer. Detta kanske inte syns på vanliga röntgenbilder och kan ibland till och med vara svårt att upptäcka på en skelettundersökning. CT-scanning eller MRT avslöjar i allmänhet dessa frakturer.

I patienter som har haft flera ryggradskompressionsfrakturer eller refraktär smärta efter en fraktur kan nyare förfaranden som kan övervägas vara perkutan vertebroplastik eller öppen kyfoplastik. Kyfoplastik kan faktiskt öka höjden på en kotkropp, men kräver ett snitt, medan vertebroplastik är perkutan. Litteraturen från 2009 har väckt vissa frågor om vertebroplastis effektivitet och indikationerna för dessa ingrepp måste undersökas noggrant för varje enskild patient.

VI. Låg ryggsmärta och malignitet

Malignitet som involverar ländryggen är viktigt att beakta, särskilt hos patienter som har särskilda riskfaktorer, särskilt tidigare dokumenterad malignitet på annat håll. Nattlig smärta är karakteristisk vid malignitet, och ledtrådar i laboratoriet som hög sedimentationshastighet och anemi, som tyder på myelom, är värda att söka. Osteoid osteom, som i allmänhet uppträder hos en ung person, är en godartad tumör som orsakar smärta som tenderar att svara bra på aspirin.

Spine Malignancy Clues

• Konsidera malignitet: Nattlig smärta, ömhet vid perkussion
• CBC, sedimentationshastighet, avvikelser i proteinelektrofores

VII. Hänvisad smärta till ländryggen

Hänvisad smärta till ländryggen kan vara kritisk att diagnostisera. Abdominellt aneurysm, endometrios, graviditet i rören, njursten, pankreatit, penetrerande sår, tjocktarmscancer – alla dessa kan uppträda med ryggsmärta. Det är viktigt att vara uppmärksam på ledtrådar till någon av dessa maskörer, såsom kolikartad smärta, viktnedgång, avvikelser vid bukundersökningar och mikrohematuri.

VIII. Funktionell ländryggssmärta

Funktionell ländryggssmärta är ett övervägande hos patienter som har kompensationsproblem eller patienter som har psykiatriska problem. Waddell-testerna är en grupp av sätt att hjälpa till att identifiera funktionell smärta. Två av dessa tester är de mest använda. Det ena är distraktionstestet, där patienten till exempel tar en hel minut på sig för att sätta sig på undersökningsbordet under din observation. Om du därefter sitter i telefon och tittar bort från patienten, går denne lätt av bordet för att hämta något att dricka. Man ser detta ibland.

Det andra viktiga Waddell-testet är att leta efter anatomiska kontra icke-anatomiska mönster av smärta och neurologiska avvikelser (särskilt subjektiva avvikelser). När fynden inte följer något dermatomalt mönster måste vi överväga funktionell kausalitet. I situationer som denna är det användbart att ge patienten ett kroppsdiagram och låta honom eller henne markera smärtområden med kryssskisser och parestesiområden med prickar. Mönster som inte passar in anatomiskt ger upphov till farhågor om funktionell orsakssamband. Fibromyalgi med ryggsmärta anses ofta vara funktionell, åtminstone i betydelsen av vår oförmåga att lokalisera abnormiteten anatomiskt eller biokemiskt. När vi lär oss mer om patofysiologin hos tillstånd som fibromyalgi kan förstås tillstånd som tidigare kallades funktionella ha en tydligare biokemisk eller biofysisk förklaring.

Uttrycket ”funktionell ländryggssmärta” behöver inte innebära en psykiatrisk störning eller simulering, utan hjälper helt enkelt till att definiera smärta för vilken vi inte kan ge någon förklaring och som inte ger något mönster som tyder på att en viss anatomisk struktur är dess orsak. Vissa patienter som nu kallas ”funktionella” kommer senare att omklassificeras när vi lär oss mer om ryggsmärtsyndromet.

IX. Publicerad riktlinje om akut ländryggssmärta

En riktlinje om akut ländryggssmärta publicerades i december 1994. Akut ländryggssmärta definierades mycket specifikt, vilket innebär att dessa riktlinjer måste användas med stor försiktighet vid ryggsmärta som inte uppfyller deras definition av ”akut”. Akut ländryggssmärta definieras som 0 till 3 månaders varaktighet och med omedelbar debut. Detta är därför en mycket specifik patientgrupp.

Klassificering av ländryggssmärta –Duration

• Akut= 0-3 månaders duration; omedelbar debut
• Subakut= 0-3 månaders varaktighet med långsam debut
• Kronisk= > 3 månaders varaktighet
• Recurrent= Återkommande efter ett smärtfritt intervall

Detta arbete utfördes av Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), som vid den här tiden var aktiv i utvecklingen av riktlinjer. Detta var den 14:e riktlinjen från detta federala organ. Varför valdes detta problem ut för granskning? För det första är problemets frekvens mycket stor – ryggsmärta är den andra orsaken till besök i primärvården och den första orsaken till ortopediska besök. För det andra har det dokumenterats stora variationer i diagnostik och behandling av ryggsmärta på regional nivå och mellan olika specialiteter, så man skulle kunna göra patienterna en tjänst genom att erbjuda ett mer standardiserat tillvägagångssätt. För det tredje fanns det ett antal studier att granska, även om vissa ansågs olämpliga att inkludera. De kriterier som användes för att definiera kvaliteten på bevisen i varje enskilt fall definieras:

Panelens bedömningar av evidens

• A=stark forskningsbaserad evidens (flera relevanta & studier av hög kvalitet)
• B=Måttlig evidens (en relevant högkvalitativ & studie)
• B=Måttlig evidens (en relevant högkvalitativ & studie).studie av hög kvalitet eller flera adekvata studier)
• C=begränsad evidens (minst en adekvat studie)
• D=panelens tolkning av information som inte uppfyllde inklusionskriterierna som forskningsbaserad evidens

Riktlinjerna utformades särskilt för att hjälpa patienterna att förbättra sin aktivitetstolerans och komma tillbaka till arbetet. Det har funnits viss kritik mot dessa riktlinjer, i och med att de kan komma i konflikt med patientens fokus på smärtlindring. Man var särskilt orolig för användningen av dessa riktlinjer för att fastställa ersättning för arbetsskador.

Riktlinjerna var inriktade på primärvårdsläkare, och paneldeltagarna ansåg att endast ett litet antal av patienterna troligen behövde gå till specialister. Riktlinjekommittén hade 23 medlemmar — läkare (inklusive en fysiatriker och en reumatolog), sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter, två kiropraktorer och en lekmannamedlem. De granskade över 10 000 abstracts och valde ut knappt 4 000 artiklar för sin granskning.

När man tolkar dessa riktlinjer är det viktigt att veta att ingen av deras slutsatser om diagnos och behandling av akut ländryggssmärta stöddes av data på A-nivå (flera relevanta och högkvalitativa studier – se figur 8). Men det fanns ett antal slutsatser på ”B”-nivå (en relevant studie av hög kvalitet eller flera adekvata studier). Det är inte i närheten av den kvalitet på bevisen som vi ser i dagens riktlinjer för behandling av stroke eller hjärtinfarkt.

Riktlinjekommitténs intryck var att kronisk ländryggssmärta representerade mindre än 5 % av de patienter som presenterar ryggsmärta. I en reumatologisk praktik skulle denna procentandel naturligtvis vara mycket högre – och dessa riktlinjer kanske inte är tillämpliga.

Kommittén valde att dela in patienterna med akut ländryggssmärta i tre kategorier (figur 9). De ansåg att för att deras rekommendationer skulle hålla: (1) att det inte spelade någon roll om patienten hade facettsjukdom eller spondylolisthesis eller en stor mängd andra anatomiska avvikelser som har beskrivits vid akut ländryggssmärta, och (2) att de kunde delas upp i att de hade eller inte hade ischias och att de hade eller inte hade en röd flagga (som beskrivs nedan) för en allvarligare orsak till ryggsmärtan.

AHCPR-klassificering av akut ländryggssmärta — 3 kategorier

Kände dessa 3 mer hjälpsamma än att försöka klassificera efter patofysiologi (endast 15 % får en definitiv diagnos)

1. Potentiellt allvarliga ”röda flaggor”
2. Sciatica
3. NON-SPECIFIC Inga tecken på #1 eller #2

Kommitténs rekommendationer för diagnos av akut ländryggssmärta: För det första rekommenderade de att alla patienter behöver en noggrann anamnes och fysisk undersökning. Om patienten inte har röda flaggor kan röntgen och andra undersökningar skjutas upp i en månad, under denna tid kommer 90 % av patienterna att må bättre. Röda flaggor är indikatorer på potentiellt allvarlig ryggradspatologi eller annan patologi än ryggradspatologi, eller grupper av patienter med högre risk för dessa allvarligare orsaker. De röda flaggorna kan gälla fynd vid vaskulär, abdominell eller genitourinär undersökning.

Indikationer (röda flaggor) för X-ray in Acute Low Back Pain

• Age >50
• Historia av malignitet
• Fiber eller Viktminskning eller förhöjd ESR
• Trauma
• Motorisk deficit
• Litigation/kompensation
• Steroidanvändning
• Drogmissbruk

De röda flaggorna identifierar patienter som löper större risk att få en infektion, malignitet eller fraktur, i.D.v.s. de patienter som är mindre benägna att få en enkel muskelförsträckning. Ålder över 50 år, anamnes på malignitet, feber, viktnedgång, förhöjd sedimentationshastighet, trauma och motoriskt underskott verkar alla logiska i detta avseende. Tvister/kompensation anges eftersom arbetsskadefall i allmänhet kräver röntgen.

Kommitténs rekommendationer om CT-scanning och MRT: Tabellen nedan går igenom indikationerna för datortomografi eller MRT vid akut ländryggssmärta.

Indikationer för bildundersökningar utöver röntgen

• Röda flaggor för cauda equina-syndrom (t.ex. perineal domning, svårigheter att initiera urinering, hyporeflexi)
• Röda flaggor för tumör, infektion eller fraktur
• Symtom i > 1 månad och operation övervägs
• Preventionell ryggkirurgi

Om patienten har tecken på cauda equina syndrom, med perineal domningar, svårigheter vid urinering och/eller hyperreflexi, behövs en akut MRT, eller åtminstone en datortomografi. Förekomsten av röda flaggor för infektion eller fraktur kommer sannolikt också att kräva en MRT eller datortomografi. Om symtomen varar längre än en månad och man överväger att operera, behövs bilddiagnostik. När en patient har genomgått tidigare ryggkirurgi är det rimligt att gå snabbare fram för att få bildtagning utöver röntgen. Om du beställer en MRT hos en patient med tidigare ryggkirurgi är det bra att beställa den med och utan gadolinium, vilket kan hjälpa till att skilja gammal ärrvävnad från ett nytt diskbråck.

När du överväger att beställa och sedan tolka en MRT-undersökning hos en patient med akut ländryggssmärta är det klokt att påminna sig om en undersökning som diskuterades i avsnitt I, där asymptomatiska frivilliga fick MRT-undersökningar av sin ländrygg. För att delta i studien fick de frivilliga inte ha någon historia av ländryggssmärta och vara mellan 20 och 65 år gamla. Volontärer som var äldre än 60 år hade till exempel en 90-procentig förekomst av degenerativ diskbråckssjukdom. I ett annat exempel hade 40 % av de frivilliga vid 35 års ålder tecken på diskbråck i ländryggen. Det finns uppenbarligen många patienter med avvikelser på lumbala MRT som inte är förknippade med symtom, så var försiktig med att koppla samman deras smärta med fynd på MRT, som kan vara orelaterade. Om en patient har vänstersidig ryggsmärta och du gör en MRT och de har en bråckbildning till höger, är det fyndet irrelevant för deras presentation.

Kommitténs rekommendationer om blodprover vid akut ländryggssmärta: Kommitténs rekommendationer om behandling av akut ländryggssmärta:

• Bäddvila hjälper inte, vilket har visats i många studier, och enligt riktlinjerna är sängvila i mer än 3-4 dagar improduktivt.
• Ryggskola, där patienterna får lära sig lyftteknik och övningar, ansågs acceptabel endast om den var arbetsplatsspecifik.
• Rörande läkemedel noterade kommittén att paracetamol, icke-steroida antiinflammatoriska medel och opioider kan användas, men avrådde från systemiska steroider. (Det finns fortfarande en viss kontrovers om effektiviteten av kortvariga orala kortikosteroider vid akut lumbal radikulopati).
• Kommitténs granskning visade att spinal manipulation var effektiv vid akut ländryggssmärta om patienten inte hade radikulopati och hade haft symtom i mindre än en månad. Om symtomen varade längre än en månad eller om radikulopati förelåg var uppgifterna inte entydiga.
• När det gäller sjukgymnastik anger deras rekommendationer att lokal värme är en bra idé, men att patienterna kan sätta på sig den själva. (Kommittén diskuterade inte isapplikation, som också kan vara användbar, och var mer negativ till sjukgymnastik vid akut ländryggssmärta än vissa senare artiklar. Se diskussionen om fysioterapi vid kronisk ländryggssmärta i avsnitt XII).
• Det fanns inte tillräckliga bevis på effektivitet för massage, ultraljud, laser eller transkutan nervstimulering.
• Lumbala korsetter ansågs lämpliga endast om de var arbetsspecifika.
• Andra icke-rekommenderade modaliteter var dragning och akupunktur. Lokal injektion, vare sig det gällde triggerpunkt, facettled eller ligament, rekommenderades inte. (Observera att dessa kommentarer endast gjordes angående akut ländryggssmärta).
• Epidural injektion var ett alternativ om radikulopati förelåg. När man granskar dessa uppgifter måste man notera att denna riktlinje publicerades 1994 och att den endast gäller akut ländryggssmärta.

Inom att den är från 1994 har andra farhågor uttryckts om dessa riktlinjer, inklusive farhågor som framfördes mycket kort tid efter att de publicerats. Dessa riktlinjer kan bidra till att minska användningen av röntgen vid mycket tidig ryggsmärta utan röda flaggor, men det fanns en särskild oro för att dessa riktlinjer, som ofta bygger på bristfälligt litteraturstöd, skulle användas för att fastställa ersättningar från försäkringsbolagen. Materson ansåg inte att uppgifterna var tillräckligt robusta för att motivera att de användes för att avgöra vilka behandlingar som skulle och inte skulle täckas av försäkringen.

1994 Critique — Back Pain Guidelines

• Riktlinjerna verkar vara en rimlig början och kan minska antalet patienter utan röda flaggor under den första månaden
• Faran av att försäkringsbolagen använder dem för att neka vård eller för att tvinga dem att följa en algoritm.

Richard Materson, MD, Bulletin on the Rheumatic Diseases, 45:2, 1994

X. Kirurgi vid ländryggssmärta

Vissa principer vägleder beslut om kirurgi hos patienter med ryggsmärta:

Kirurgi vid akut ryggsmärta

• 80 % av patienterna med ischias återhämtar sig så småningom utan kirurgi
• För allvarliga, progressiva neurologiska brister och brist på förbättring hos patienter med ischias eller neurogen blås- och tarmdysfunktion
• Avvikelser baserade på klinisk undersökning som sedan korreleras med CT, MRI, EMG

En princip är att 80 % av patienterna med ischias återhämtar sig så småningom utan kirurgi. Av denna anledning är observation ofta det mest försiktiga tillvägagångssättet för patienter med ischias och utan betydande neurologiska avvikelser. En annan princip är att allvarliga progressiva neurologiska brister, neurogen tarm- eller blåsdysfunktion och cauda equina-syndromet utgör de tydligaste indikationerna för ryggkirurgi. En tredje princip är att patientens kliniska tecken och symtom måste korrelera väl med undersökningar som MRT och elektromyogram för att man ska kunna förvänta sig ett gott resultat av diskokirurgi.

En annan ledtråd för att kirurgi kan behövas är om neuralkanalen är förträngd mer än 50 % med fritt fragment, i samband med neurologiskt underskott.

Med tanke på den höga spontanförbättringsfrekvensen krävs det uppenbarligen ett noggrant patienturval för att få optimala resultat av ryggkirurgi.

XI. Behandling av akut kompressionsfraktur i ländryggen

Patienter som presenteras med akut kompression i ländryggen kan ha extremt svår smärta. De kräver också en utredning för underliggande osteoporos, i alla utom de mest belastande frakturerna. Diagnosen och vissa detaljer om hanteringen av dessa fall diskuterades under ”frakturer och ländryggssmärta” ovan.

Hantering av akut kompressionsfraktur

• För att återuppta aktiviteten så snart som möjligt
• Opioider
• Calcitonin – nasalt
• För de svåraste fallen: vertebroplastik eller kyfoplastik (se diskussionen ovan om förbehåll)
• Börja osteoporosutredning

Och även om smärtnivån ofta är mycket intensiv är det bäst att försöka mobilisera patienter med ländryggsfrakturer tidigt, särskilt eftersom de ofta är äldre och löper särskilt stor risk att drabbas av immobilisering. Opioider behövs ofta för smärtkontroll. Nasalt kalcitonin har visat sig hjälpa mot smärtan vid akut ländryggsfraktur, och har också viss nytta för att minska benresorptionen. Hos patienter med refraktär smärta efter lumbala kompressionsfrakturer är vertebroplastik och kyfoplastik möjliga (se diskussionen ovan). Det behövs en undersökning av bentätheten hos det stora flertalet patienter med lumbala kompressionsfrakturer, kanske med undantag för dem som inte har några andra riskfaktorer för osteoporos och som har haft frakturer med mycket stor påverkan. Studier har visat att många patienter med frakturer i USA har skrivits ut från sjukhusen utan planer på behandling av bentäthet, en trend som förhoppningsvis kommer att vändas.

XII. Behandling av kronisk ländryggssmärta

Kronisk ländryggssmärta bör hanteras med en så riskfri behandling som möjligt. För vissa patienter kan sjukgymnastik, med lokal värme- eller isapplikation (10-15 minuter på/10 minuter av), i kombination med ett hemträningsprogram och utbildning i lyftteknik göra stor skillnad. Det är viktigt att patienterna lär sig att tolerera en viss grad av smärta, så att de inte tillåter sig själva att bli mer handikappade än nödvändigt. En nyligen genomförd studie visade att ett sjukgymnastiskt program som patienten och läkaren kommit överens om, med ett överenskommet datum för återgång till arbetet, faktiskt gjorde det möjligt för patienter med ländryggssmärta att återgå till sina arbeten tidigare än standardbehandling.

Patienter som behöver smärtstillande behandling för ländryggssmärta kan ibland hanteras med paracetamol. Vissa klarar sig bra med låga doser icke-steroida antiinflammatoriska medel, t.ex. ibuprofen, och vissa kräver fulla antiinflammatoriska doser av icke-steroida antiinflammatoriska medel. Analgetika, såsom kodein, propoxifen och oxikodon, har en roll, men patientval och försiktighet krävs.

I försök att undvika kronisk narkosbehandling behandlades kronisk radikulär smärta tidigare ofta med amitriptylin. Detta läkemedel har dock många nackdelar, särskilt antikolinerga biverkningar, som är särskilt besvärliga i denna ofta äldre population. Hos de patienter som inte klarar sig bra trots terapi, fysiska metoder, paracetamol och icke-steroida antiinflammatoriska medel använder vi nu oftare gabapentin för dem som har kvarstående smärta på grund av nervkompression. Gabapentin verkar tolereras bättre än amitripytlin, men kan orsaka fotledsödem, sömnighet och illamående. Gabapentin är inte specifikt indicerat för ryggsmärta eller ischias i sin FDA-etikett. Andra läkemedel som prövats för refraktär ischias ”off label” inkluderar karbamazepin och andra antiepileptiska medel, t.ex. pregabalin (Lyrica®). Duloxetin (Cymbalta®), är en oral dubbel återupptagshämmare som ökar nivåerna av både serotonin och noradrenalin, och har också prövats ”off label” för refraktär ryggsmärta och ischias.
För inflammatorisk ryggsmärta är det viktigt att patienterna börjar med stretch- och styrkeövningar. Om det finns engagemang i bröstväggen är det viktigt med bröstfysioterapi. Att undvika kuddar under nacken när man sover kan bidra till att halsryggraden, om den smälter, smälter i ett mer funktionellt läge. Icke-steroida antiinflammatoriska medel är användbara i dessa fall. Sulfasalazin och metotrexat var standard för svårare fall. Som nämnts ovan under ”seronegativa spondylartropatier” är etanercept (Enbrel®), adalimumab (Humira®), infliximab (Remicade®) och golimumab (Simponi®) anti-TNF-medel som för närvarande är godkända av FDA för användning vid psoriasisspondylit och ankyloserande spondylit.

XIII. Slutsatser

En genomgång av viktiga punkter vid utvärdering av ländryggssmärta ges nedan:

Översikt — Tillvägagångssätt vid ryggsmärta

• 97% av de akuta fallen har en mekanisk orsak och försvinner inom 4 veckor — måste ta hänsyn till olika andra orsaker tidigt
• De 3 % kräver ofta specifik behandling
• W/U akut ländryggssmärta tidigt om röd flagga, Användning av MRT och CT med omdöme och kan ofta fördröja

Sammanfattningsvis kommer 97 % av patienterna med ryggsmärta att ha en mekanisk orsak och de flesta kommer att bli bättre snabbt — men de andra potentiella orsakerna måste beaktas tidigt. Många av dessa andra typer av ryggsmärta kräver mycket specifika tillvägagångssätt för terapi, så de måste uteslutas tidigt. De ”röda flaggorna” för tidig röntgen och tidig datortomografi eller magnetröntgen måste eftersträvas vid den tidpunkt då patienten presenteras. Det är viktigt att notera att många patienter inte behöver röntgen, och många fler behöver inte CT- eller MRT-undersökning. Förutom att de är kostsamma är dessa sistnämnda undersökningar överkänsliga och avslöjar ofta avvikelser i ländryggen som inte är orsaken till patientens smärta. Behandlingsmetoderna för akut ländryggssmärta skiljer sig ofta från dem som används för dem med kronisk smärta. Om man tidigt uppmärksammar olika diagnostiska möjligheter och noggrant väljer ut patienten för enskilda behandlingsmetoder kan man maximera den terapeutiska framgången.

Deyo RA, Weinstein JN: Low back pain. N Engl J Med. 2001 Feb 1;344(5):363-70. Översyn.

Bigos S, Bowyer O, Braen G, et al: Acute Low Back Problems in Adults, Clinical Practice Guideline No. 14. AHCPR Publication No. 95-0642. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services. December 1994.

Cherkin DC, Deyo RA, Wheeler K och Ciol MA: Physician variation in diagnostic testing for low back pain. Vem du träffar är vad du får. Arthritis Rheum. 1994 Jan;37(1):15-22.

Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, et al: Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. 1994 Jul 14;331(2):69-73.

Materson RS: The AHCPR Practice Guidelines for Low Back Pain, Bulletin on Rheumatic Disease, 45:2, 6-8, 1994

Staal JB, Hlobil H, Twisk JWR, Smid T, Köke AJA. van Mechelen W. Graded Activity for Low Back Pain in Occupational Health Care. Annals Int Med 2004 Jan;140(2):77-84.

Uppdaterad: Uppdaterad: 9/6/2009

Författare

Theodore R. Fields, MD, FACP
Attending Physician, Hospital for Special Surgery
Professor i klinisk medicin, Weill Cornell Medical College