För patienter med diabetes och neuropati kan partiella amputationer av första strålen leda till mindre optimala resultat. Med detta i åtanke diskuterar dessa författare nya insikter från litteraturen och erbjuder en övertygande fallstudie som illustrerar de viktigaste övervägandena vid valet mellan partiella amputationer och mer proximala förfaranden.
Diabetes mellitus, särskilt i kombination med neuropati, är en sjukdom som predisponerar drabbade individer för en kaskad av sår, infektioner och amputationer i nedre extremiteterna. Den komplexa biomekaniken i nedre extremiteterna äventyras av den naturliga utvecklingen av denna sjukdom. Myopati, tendinopati och autonoma förändringar som leder till hudförändringar kan orsaka skador på både fotens form och funktion. Den första strålens biomekanik är naturligt nog en förutsättning för att patienter med diabetisk neuropati ska drabbas av en nedbrytning av det submetatarsala huvudet.
Partiella amputationer av den första strålen hos patienter med diabetes mellitus och samtidig perifer neuropati har ett relativt dåligt postoperativt utfall. Ofta leder dessa amputationer till mer proximala fotamputationer eller till och med till förlust av en extremitet. Som fot- och fotledskirurger försöker vi bevara så mycket av extremiteten som möjligt när en patient presenterar sig med infekterade sår, kallbrand eller andra fottillstånd som kräver eventuell amputation. Den kirurgiska planen bör beakta postoperativa biomekaniska implikationer för att undvika en kaskad av amputationer som ökar morbiditeten, anestesikomplikationer och återinläggningar, vilket bidrar till långa sjukhusvistelser.
Vid partiell amputation av första strålen är alternativet med en transmetatarsal amputation ett alternativ som ger patienten en fot med mycket mindre biomekanisk risk för reulceration på lång sikt. En solitär första stråleamputation är kanske inte alltid det bästa beslutet, särskilt med tanke på funktionalitet och den ökade sannolikheten för utveckling av framtida sår. Risken för kontraktur av lilltån, överföringsulceration och distala tånsulceration vid partiell första stråleamputation är väldokumenterade komplikationer som kan leda till hudnedbrytning och efterföljande amputation.1
Surveying The Research On First Ray Amputations
Litteraturens samstämmighet om framgångsfrekvensen för partiell amputation av första strålen som ett första ingrepp hos patienter med typ 2-diabetes mellitus och perifer neuropati är nedslående.
En nyligen genomförd 11-årig retrospektiv studie av 59 patienter med diabetes och perifer neuropati visade på en upprepad amputationsfrekvens på 42,4 procent efter partiell amputation av första strålen i denna patientpopulation.2 En systematisk genomgång av totalt 435 amputationer visade också att en av fem patienter som genomgått en partiell amputation av första strålen fortsatte med en mer proximal amputation på grund av vävnadsnedbrytning sekundärt till biomekanisk instabilitet.3 Dessutom har studier visat att de högsta plantarkrafterna under gång ökar om den första strålen efter halluxamputationen.4
Därmed måste vi jämföra de relativa fördelarna med funktion kontra strålebevarande i varje enskild patient. Huvudmålet med amputation hos patienter med diabetes är funktion och detta kan innebära att man utför en mer proximal amputation för att uppnå en mer funktionell lem.1 Attinger och Brown relaterade till att med en teamansats kan limb salvage underlätta en ambuleringsfrekvens på 64 procent och en överlevnadsfrekvens på två år på 80 procent.1 De noterar också att amputation under knäet ledde till en liknande ambulansfrekvens men en lägre tvåårsöverlevnad på 52 procent.
Användningen av kompletterande sårläkningsmodaliteter, t.ex. sårbehandling med negativt tryck (NPWT) med instillation, kan vara fördelaktigt för patienter som genomgår seriell debridering.5 En studie med 162 patienter visade att postoperativ användning av NPWT vid behandling av komplexa diabetiska fotsår är förknippad med en högre andel läkta sår, snabbare läkningstakt och potentiellt färre återamputeringar i jämförelse med standardförband för våt-till-torkförband.6
Om vävnaden visar tecken på kärlkompromiss är hyperbar syrebehandling (HBOT) ett genomförbart, enkelt och icke-invasivt alternativ. Flera studier stöder HBOT som en kompletterande behandling av diabetiska fotsår. En studie av 94 patienter visade en läkningsprocent på 52 procent vid ett års uppföljning hos patienter som fick HBOT för sina sår jämfört med en läkningsprocent på 29 procent i kontrollgruppen.7 Dessutom är HBOT förknippat med mycket låga komplikationsfrekvenser i litteraturen.7
Du bör dra nytta av dessa kompletterande åtgärder närhelst det är nödvändigt, särskilt under den omedelbara postoperativa perioden. Patienterna löper störst risk att drabbas av ytterligare amputationer av samma extremitet inom de första sex månaderna efter den första amputationen.2 Därför är det klokt att utveckla ett lämpligt och ibland aggressivt behandlingsprotokoll postoperativt hos dessa högriskpatienter.
Den begränsande faktorn för att komma fram till en funktionell amputationsnivå kan ofta vara patientens förståelse av situationen och bevisen. Det kan vara mycket svårt att utbilda en patient om den eventuella nödvändigheten av att amputera fingrar som verkar normala, inte är infekterade och inte orsakar någon smärta för patienten. En grundlig avrapportering av patientens nuvarande situation och att utbilda patienten på ett sätt som ger honom eller henne samma bevis som du som läkare har hjälper ofta till att föra vården i rätt riktning.
Läkaren bör inte underskatta lekmannens förmåga att förstå de biomekaniska konsekvenserna av amputationer i första strålen och vikten av att överväga alla kirurgiska alternativ som finns tillgängliga för att uppnå det bästa resultatet på lång sikt. Det är viktigt att patienterna förstår att det inte alltid är det bästa behandlingsalternativet att bevara en lem genom att utföra en fri klaff, ett hudtransplantat eller ett annat lembevarande ingrepp, särskilt om de har haft en partiell första strålamputation. Det är frestande att gå vidare med det alternativ som bevarar det mesta av extremiteten. I många fall ger dock en mer proximal amputation, särskilt hos en relativt yngre patient som är aktiv, bättre form och funktion och leder till ett mer önskvärt resultat på lång sikt.
Fallstudie: Följande fallstudie fokuserar på utförandet av ett mer proximalt ingrepp efter en första strålamputation för att bevara fotens funktion och undvika framtida re-ulceration.
En 41-årig man med en tidigare sjukdomshistoria med dåligt kontrollerad typ 2-diabetes mellitus, högt blodtryck, hyperlipidemi och 25 års tobaksanvändning presenterade sig för vårt tertiära sårvårdscenter i juni 2015. Hans huvudklagomål var nytillkomna missfärgningar på hans högra fot. Patienten hade en tvåveckorshistoria av progressivt förvärrad rodnad, svullnad och smärta i höger hallux.
Patienten presenterade sig med subjektiv feber och frossa och förnekade trauma eller andra utlösande händelser. Hans slumpmässiga fingerstickblodglukos var 493. Hallux var kall vid beröring men hans vaskulära undersökning visade trifasiska signaler till arterierna dorsalis pedis, posterior tibialis och peroneus på en handdoppler. Röntgenbilderna var negativa med avseende på gas i mjukvävnad och eventuella kortikala störningar i de tillhörande benen. Preoperativa laboratorier visade en leukocytos på 25 100, ökad glukos på 505, hemoglobin A1C på 13,3 och ett C-reaktivt protein (CRP) på 284 mg/L. Efter att patienten började få insulindropp förde vi honom till operationssalen för akut incision och dränering med eventuell amputation av hallux.
Den vänstra bilden av den första kliniska presentationen visar nekros på den första strålen och dorsalt erytem med proximal streckning.
Den akuta operationen resulterade i en höger halluxamputation i nivå med metatarsophalangealleden (MPJ) med debridering av all infekterad och nekrotisk mjukvävnad. Den underliggande vävnaden var förvånansvärt frisk med tanke på patientens presenterade tillstånd. Intraoperativt hade patienten tillräcklig blödning utan tecken på en djup abscess. Två dagar senare återvände patienten till operationssalen för förnyad avgrävning och partiell resektion av den första metatarsalen. Fotot nedan till höger visar fotens utseende efter partiell resektion av första metatarsalen och grundlig debridering.
Fyra dagar efter detta andra ingrepp fick patienten ett angiogram av den högra nedre extremiteten, som visade patenterad trekärlsavrinning till foten. Den nedre extremiteten uppvisade en patenterad ytlig femoral artär med patenterade peroneus-, posteriora tibial- och anteriora tibialkärl som sträckte sig ner i extremiteten och förbi ankeln för att ge adekvat flöde till foten.
Tre dagar efter angiogrammet återvände patienten till operationssalen för ytterligare debridering och ytterligare resektion av första metatarsalbenet med applicering av NPWT med instillation av normal koksaltlösning.
Planen för slutgiltig stängning omfattade en diskussion med vårt multidisciplinära kliniska team inklusive plastikkirurgi. Vi planerade att använda en fri klaff för att stänga det stora kirurgiska såret som återstod efter seriell debridering. Planeringen före den fria klaffen omfattade venös kartläggning av nedre extremiteten samt koagulationsstudier. Vi diskuterade också ingreppet i detalj med patienten och hans familj.
När vissa riskfaktorer ändrar den kirurgiska planen från ett förfarande med fri klaff till en TMA
En förnyad undersökning av den här patientens fotstruktur stimulerade till en revidering av vår plan. Det vänstra fotot visar på ett adekvat sätt de digitala kontrakturer som redan fanns i patientens mindre fingrar. Dessa kontrakturer kommer oundvikligen att leda till att det bildas sår på de distala tåspetsarna, den dorsala aspekten av de proximala interfalangeallederna och i de submetatarsala områdena. Med tanke på patientens omfattande tobaksbruk noterade vi dessutom den ökade risken för klafffel och beslutade att i stället genomföra en transmetatarsal amputation.
Vi utförde en transmetatarsal amputation, stängde såret i första hand med minimal spänning och placerade patienten i en bakre skena. Frekventa dagliga förbandsbyten möjliggjorde övervakning av postoperativa komplikationer. Patientens kulturer efter avrensning var negativa vid stängningstillfället. Både benpatologi och odlingar av den rena marginalen på första metatarsalen var utan tecken på osteomyelit.
Under den postoperativa klinikuppföljningen började patientens incisionsställe successivt visa tecken på suboptimal läkning. Vi påbörjade omedelbart HBOT för att mildra utvecklingen av nekros på snittstället.
Patienten genomförde flera dykningar av HBOT med märkbar förbättring av den högra foten. Ett litet granulärt sår fanns på den mediala framfoten men detta läkte händelselöst med lokal sårvård. Fotot nedan till vänster visar foten en månad efter transmetatarsal amputation med adjunktiv HBOT.
För närvarande har patienten avslutat HBOT och fortsätter att följas upp regelbundet på vårt tertiära sårvårdscenter. Han har för närvarande en diabetisk avlastningssko och vi kommer i slutändan att anpassa honom till en skräddarsydd sko. Vi kommer att utvärdera behovet av en förlängning av akillessenan om kontraktur skulle uppkomma vid uppföljningen.
I slutsats
Men även om fot- och lembevarande förblir viktiga mål för all kirurgi, illustrerar denna fallstudie att utförandet av en mer proximal amputation kan resultera i en mer funktionellt gynnsam lem. Med den här patientens historia av tobaksbruk skulle det dessutom vara mer sannolikt att en omfattande operation, t.ex. ett ingrepp med en fri klaff, skulle misslyckas och eventuellt leda till ytterligare amputation.
Det primära motivet i många brådskande fall, som det ovan nämnda fallet, är dessutom att utrota infektionen, och detta är ofta en livräddande åtgärd. Seriell debridering ger en ny undersökning av den ursprungliga vävnaden och tjänar till att sekventiellt föra patienten ut ur ett infekterat och komprometterat sårtillstånd. När patienten är fri från infektion kan kliniker överväga kompletterande behandlingsmetoder för att uppmuntra snabbare sårgranulering och öka läkningstiden.
Dr. Tawancy är andraårsstuderande vid MedStar Washington Hospital Center Podiatric Residency Program.
Dr Elmarsafi är andraårsstuderande inom divisionen för fotkirurgi vid MedStar Washington Hospital Center i Washington, DC.
Dr Garwood är tredjeårsstuderande vid INOVA Fairfax Residency Program i Falls Church, Va.
Dr Steinberg är professor vid Georgetown University School of Medicine och föreståndare för det podiatriska residensprogrammet vid MedStar Washington Hospital Center.
- Attinger CE, Brown BJ. Amputation och ambulation hos diabetespatienter: Funktion är målet. Diabetes Metab Res Rev. 2012; 28(Suppl 1):93-96.
- Borkosky SL, Roukis TS. Incidens av upprepad amputation efter partiell första stråleamputation i samband med diabetes mellitus och perifer neuropati: en 11-årig genomgång. J Foot Ankle Surg. 2013; 52(3):335-338.
- Borkosky SL, Roukis TS. Incidens av återamputering efter partiell första strålamputation i samband med diabetes mellitus och perifer sensorisk neuropati: en systematisk översikt. Diabetes Foot Ankle. Epub. 2012; epub Jan 20.
- Lavery LA, Lavery DC, Quebedeax-Farnham TL. Ökat fottryck efter amputation av stortå vid diabetes. Diabetes Care. 1995; 18(11):1460-1462.
- Kim P, Attinger CE, Steinberg JS, et al. Negative pressure wound therapy with instillation: international consensus guidelines. Plast Reconstr Surg. 2013; 132(6):1569-1579.
- Armstrong DG et al. Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation: En multicenter, randomiserad kontrollerad studie. Lancet. 2005; 366(9498):1704-1710.
- Londahl M, Katzman P, Nilsson A, Hammarlund C. Hyperbaric oxygen therapy facilitates healing of chronic foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care. 2010; 33(5):998-1003.
För ytterligare läsning, se ”Point-Counterpoint: Is An Initial TMA Better Than A Partial Ray Amputation in Patients With Diabetic Neuropathy?” i juni 2014 års nummer av Podiatry Today eller ”Understanding The Biomechanics Of The Transmetatarsal Amputation” i mars 2013 års nummer.
För en bättre läsupplevelse kan du läsa Podiatry Today på din iPad eller Android-surfplatta.