Elektrokonvulsiv terapi: Ett historiskt och juridiskt perspektiv

Elektrokonvulsiv terapi (ECT) är en av de äldsta medicinska behandlingarna som fortfarande används regelbundet. ECT utfördes för första gången 1938 i Italien och uppfanns för att ersätta mindre tillförlitliga och mer obehagliga metoder för att framkalla anfall (t.ex. kamfer, insulinkoma-behandling) (1).

Under 1950-talet var läkemedelsbehandlingen av psykiatriska störningar ytterst begränsad. Därför tillämpades ECT brett – för missbruk, schizofreni, hysteri och ångest. Det användes till och med för homosexualitet, som förblev en diagnos i DSM fram till 1973. Tidigare former av ECT orsakade ofta allvarlig förvirring och minnesförlust, utan motiverade åtföljande fördelar (1). Säkerhets- och biverkningsbekymmer har sedan dess åtgärdats genom metodologiska förändringar, bland annat genom användning av neuromuskulära blockerare, lugnande medel, fysiologisk övervakning, luftvägshantering, dostitrering och varierande elektrodplaceringar (2). Icke desto mindre har sådana historiska prejudikat bidragit till stigmatiseringen av ECT bland allmänheten.

Lagstiftningsmässiga hinder har begränsat användningen och tillgängligheten av ECT, vilket ibland resulterat i att behandlingen fördröjts i veckor medan patienterna väntar på domstolsförhandlingar (1). Till skillnad från de flesta andra behandlingar inom medicinen, inklusive betydligt mer invasiva förfaranden, kan en vårdfullmakt kanske inte ge samtycke till ECT på patientens vägnar (se tabell 1). Tio delstater kräver domstolsgodkännande om patienten inte kan eller vill ge sitt samtycke (3). Tjugo stater har specifik lagstiftning som begränsar användningen av ECT, och tre stater har lagstiftning som är strängare än APA:s riktlinjer (3). I Texas är det till exempel förbjudet att använda ECT hos alla patienter under 16 år, och staten kräver registrering av ECT-apparater och kvartalsrapporter från behandlande inrättningar.

Dessa restriktioner för ECT härrörde delvis från de antipsykiatriska och antiauktoritära rörelserna från tiden efter andra världskriget, samt från negativa skildringar i media (4). Dessa rörelser förde in idéer om att psykiatrisk sjukdom var en social konstruktion och att psykiatriker var agenter för staten som genomdrev samhällsnormer genom att patologisera oönskade beteenden (1). På 1970-talet fann aktivister som försökte begränsa psykiatrisk behandling att lobotomier och andra biologiska behandlingar i stort sett hade fasats ut. ECT och ofrivillig inlåsning förblev lagstiftningsmål inom den bredare rörelsen för patienträttigheter och avinstitutionalisering. Wyatt v. Hardin (1975), Aden v. Younger (1976), Price v. Sheppard (1979) och liknande rättegångar krävde ytterligare övervakning av ECT, främst från domstolar, läkare och sjukhusdirektörer (5). Sedan 1978 har APA:s arbetsgruppsrapporter om ECT stött användningen av ECT vid läkemedelsresistenta depressioner, gravida eller äldre patienter och fall som kräver snabba behandlingssvar. ECT är dock ofta den sista utvägen (5). Att fördröja ECT förlänger inte bara plågsamma symtom utan bidrar också till utvecklingen av behandlingsresistenta affektiva störningar och förvärrar katatoni, och det kan vara dödligt vid malign katatoni.

Med framstegen inom den neurobiologiska forskningen har gränsen mellan psykiatri och neurologi blivit alltmer otydlig, och det har skett en återkomst i användningen av ECT. Ändå kan kliniker fortfarande finna sig tvungna att fördröja säker och effektiv behandling i väntan på domstolsgodkännande på grund av föråldrade, felaktiga uppfattningar. För att skapa rättvisa och för att i tid DeepL till effektiv behandling – och med ny kunskap – är det kanske dags att se över dessa lagar som förhindrar välbehövlig vård.