Konstgjord bristning av membranen, även känd som vattenavskiljning eller amniotomi, är vanligt förekommande på många förlossningsavdelningar runt om i världen. På vissa ställen anses det vara rutin medan det på andra ställen används för att påskynda utdragna förlossningar.
Ny forskning tyder dock på att denna metod ger relativt små fördelar för mamman och potentiellt kan orsaka skada. Så hur ska barnmorskor närma sig detta förfarande?
Vad är artificiell ruptur av fostermembranen (ARM)
Artificiell ruptur av fostermembranen (ARM) under tidig förlossning är ett av de vanligaste förfarandena som utförs i barnmorskans praktik. Membranen punkteras med en virkeliknande krok med långt handtag under en vaginal undersökning, varvid fostervattnet frigörs.
Det antas att det genom att bryta membranen frigörs kemikalier och hormoner som kan stimulera och påskynda sammandragningarna och därmed förkorta förlossningens längd (Smyth, Alldred och Markham 2007).
ARM utförs också för att möjliggöra placering av elektroder för fostrets hårbotten om förstärkt övervakning krävs. Det är ett enkelt ingrepp som utförs när livmoderhalsen är delvis dilaterad och utspädd, med fostret i vertex-läge med huvudet eller annan presentationsdel väl anbringad mot livmoderhalsen för att undvika prolaps av navelsträngen (Romm 2010).
Som en försiktighetsåtgärd bör fosterövervakning alltid åtfölja ingreppet tillsammans med en utvärdering av fostervattnets färg, som bör vara klar och fri från mekoniumfärgningar, eftersom detta kan tyda på fetalt lidande.
Även om ARM har potential att påskynda förlossningen är det också ett ingrepp som kan orsaka en betydande ökning av smärtan eftersom barnets huvud trycker direkt på livmoderhalsen under resten av förlossningen (RCM 2012).
Förkortar ARM det spontana förlossningsförloppet?
ARM är ett vanligt barnmorskemottagningsprocedur som ofta anses vara en rutinmässig del av aktivt styrd förlossning. En nyligen genomförd Cochrane-granskning kunde dock inte dra några säkra slutsatser om användningen av enbart amniotomi för att förkorta förlossningen jämfört med kvinnor som inte fick någon åtgärd.
En del bevis tyder på att kombinerad användning av amniotomi och intravenöst oxytocin är effektivare än enbart amniotomi, men tidig ruptur av membranen har också visat sig vara förknippad med en ökning av antalet kejsarsnitt (Romm 2010).
I motsats till dessa resultat menar dock Smyth, Alldred och Markham (2007) att amniotomi som utförs tidigt i förlossningen också resulterar i att man tidigare uppnår full dilatation av livmoderhalsen. De menar att dessa resultat är tillräckligt uppmuntrande för att kräva ytterligare randomiserade kontrollerade studier som jämför effekterna av både tidig och sen amniotomi på förlossningens längd.
Hiersch et al. (2014) konstaterar att den elektriska aktiviteten i myometriet förstärks avsevärt efter ARM och att förstärkningen är mest effektiv hos kvinnor med ett lägre kroppsmasseindex och initialt lägre basala uteruskontraktioner.
Även om det finns vissa föreslagna fördelar finns det växande bevis för att tidig ruptur av membranen också är förknippad med betydande risker och nackdelar. Enligt Royal College of Midwives (2012) bör det endast användas när det finns onormala framsteg i arbetet.
Argumentet mot ARM
I motsats till tidigare studier fann Storgaard och Uldbjerg (2009) att ARM inte gjorde någon skillnad i fråga om varaktigheten av arbetets första skede när det utvärderades i fem randomiserade, kontrollerade studier.
Andra studier som har utvärderat användningen av ARM vid spontana förlossningar har inte heller funnit några belägg för att förkorta det första stadiet och har dragit slutsatsen att rutinmässig amniotomi inte bör rekommenderas som en del av den standardiserade hanteringen och vården av förlossningar (Smyth, Markham och Dowswell 2013).
Samma slutsats drogs av Royal College of Midwives (RCM 2012), som kommenterade en nyligen genomförd Cochrane-granskning, att det inte bara inte fanns några belägg för någon statistisk skillnad i längden på förlossningens första skede, utan att amniotomi också var förknippat med en möjlig ökad risk för kejsarsnitt.
Såväl som ökad smärta hos modern noterar Romm (2010) följande viktiga riskfaktorer som är förknippade med tidig ruptur av membranen:
- Intrauterininfektion;
- Umbilikal navelsträngsframfall; och
- Förstörelse av en ockult placenta previa eller vasa previa med efterföljande moderlig blödning.
Förlossningen blir mer smärtsam med ARM
Kanske är ett av de största argumenten mot ARM att mammor rapporterar att den gör förlossningen mer smärtsam. I en stor studie som genomfördes av National Childbirth Trust och rapporterades av Royal College of Midwives (2012), undersöktes 3 000 kvinnor. Resultaten var entydiga och två tredjedelar av kvinnorna rapporterade en ökning av hastigheten, styrkan och smärtan i sammandragningarna efter att membranen brutits.
De här kvinnorna tyckte inte bara att sammandragningarna var svårare att klara av, utan de behövde också mer smärtstillande och kände att förlossningens fysiologi hade störts, vilket gjorde att de kände sig mindre nöjda med förlossningen som helhet (RCM 2012).
Förändring av sedvänja och tradition
Att övervinna dragningskraften från sedvänja och tradition kan vara en utmaning när det gäller att förändra etablerade rutiner. När det gäller ARM kommenterade många forskare det faktum att barnmorskor sällan frågade modern om lov innan de utförde detta ingrepp, eller i många fall ens diskuterade vad som skulle hända.
Detta ingrepp utan samtycke är en aspekt av amniotomi som skulle kunna och bör förändras, och även om kommunikationsförmågan generellt sett har förbättrats under de senaste åren, finns det nu ett krav på att amniotomi endast ska utföras med informerat samtycke.
Också många författare noterar att mot bakgrund av de senaste forskningsbevisen bör de potentiellt negativa effekterna av ARM diskuteras öppet och kvinnorna bör ges tid att överväga sina alternativ. Med andra ord bör kvinnan inte tillfrågas om samtycke omedelbart före eller under en vaginal undersökning (RCM 2012).
Slutsats
Samtidigt som det är sant att ARM kan resultera i en förlossning som är något kortare än om membranen tillåts spricka spontant, resulterar ARM också i större smärta, vilket potentiellt kan leda till en större användning av epiduralmedicinering och en högre frekvens av kejsarsnitt.
Alla ingrepp som stör en kvinnas förmåga att klara av förlossningen har betydande konsekvenser för hennes fysiska och psykiska välbefinnande, vilket kan leda till att hon känner sig traumatiserad och att hennes naturliga förmåga att klara av förlossningen minskar.
Detta har lett till att många barnmorskor föreslår att så länge det är kliniskt säkert bör andra godartade metoder för att stimulera en långsam förlossning, såsom lägesförändringar och rörelse, prövas först för att undvika behovet av mer intensiva ingrepp.
- Hiersch, L, Rosen, H, Salzer, L, Aviram, A, Ben-Haroush, A & Yogev, Y 2014, ’Does artificial rupturing of membranes in the active phase of labor enhance myometrial electric activity?’, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, vol. 28 no. 5, pp. 515-518, viewed 16 May 2020, https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.3109/14767058.2014.927431
- Royal College of Midwives 2012, Evidence Based Guidelines for Midwifery-Led Care in Labour: Rupturing Membranes, RCM, visad 17 maj 2020, https://www.rcm.org.uk/media/2275/evidence-based-guidelines-rupturing-membranes.pdf
- Romm, A 2010, Botanical Medicine For Women’s Health, Churchill Livingston, pp.398-415.
- Smith, L 2020, Prelabour Rupture Of Membranes: Induce Or Wait? – Evidently Cochrane, Evidently Cochrane, visad 17 maj 2020, https://www.evidentlycochrane.net/prelabour-rupture-membranes-induce-wait/
- Smyth, R, Alldred, S & Markham, C 2007, ’Amniotomy for shortening spontaneous labour’, Cochrane Database of Systematic Reviews, visad 17 maj 2020, https://www.researchgate.net/publication/5901525_Amniotomy_for_shortening_spontaneous_labour_Protocol
- Smyth, R, Markham, C & Dowswell, T 2013, Amniotomy For Shortening Spontaneous Labour, Cochrane, viewed 17 May 2020, https://www.cochrane.org/CD006167/PREG_amniotomy-for-shortening-spontaneous-labour
- Storgaard, L & Uldbjerg, N 2009, ’The Use of Amniotomy to Shortening Spontaneous Labour. A Survey of a Cohrane Review’, Ugeskr Laeger, vol. 16 no. 47, pp.3438-40, viewed 17 May 2020, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19925730/