Tre premiärministrar och nästan tre år sedan orsakade ”första killen” Tim Mathieson en uppståndelse med sina råd om screening för prostatacancer:
Vi kan få ett blodprov för det, men den digitala undersökningen är det enda riktiga sättet att få en korrekt avläsning av prostatan, så se till att du går och gör det, och kanske leta efter en liten asiatisk kvinnlig läkare är förmodligen det bästa sättet.
Det var den ”lilla asiatiska kvinnliga” delen av detta uttalande som väckte kritik, men hur är det med resten av hans råd?
Det identifierar korrekt de två vanligaste sätten för allmänläkare att screena för prostatacancer: ett blodprov (för ett protein som kallas prostataspecifikt antigen, eller PSA) och den digitala rektalundersökningen, där läkaren känner på prostatakörteln genom att föra in ett handskbekläddat finger (”digit”) i mannens rektum.
Men rektalundersökning är mindre exakt än PSA-blodtestet, missar mer cancer och orsakar mer falsklarm.
Till nyligen rekommenderades kombinationen av PSA och rektalundersökning. Om PSA-nivån är för hög, eller om prostatan känns misstänkt onormal, går män vanligtvis till en biopsi för att se om det verkligen finns cancer i prostatan.
I en nyhet som kan komma som en lättnad för både oroliga män och läkare med korta fingrar, håller riktlinjerna på att ändras. Både Cancer Council och Royal Australian College of General Practitioners har nyligen rekommenderat läkare att avstå från rektalundersökning vid screening för prostatacancer.
Vad är screening för prostatacancer?
Prostatan är en körtel vid basen av mannens urinblåsa som omsluter början av urinröret (röret som leder ut urinen). Även om den är liten kan den orsaka stora problem för mäns välbefinnande. Prostatacancer är den fjärde vanligaste dödsorsaken bland australiensiska män, efter hjärtinfarkt, lungcancer och stroke.
Med ”screening” menar vi att man gör tester för att leta efter prostatacancer hos män som löper låg risk – de som inte har någon familjehistoria av prostatacancer. (Situationen är mer komplicerad för män med en sådan familjehistoria; jag kommer inte att diskutera detta här). Denna screening övervägs oftast för män i åldern 50-69 år.
Förhoppningen med cancerscreening är att vi, genom att upptäcka cancer i ett tidigt skede, kan föregripa döden och undvika lidande. Men när det gäller prostatacancer har våra screeningtest (PSA och rektalundersökning) betydande begränsningar.
Bör man överhuvudtaget välja att screenas för prostatacancer?
Prostatacancer är en sjukdom som många män dör med snarare än av – det vill säga, trots att aggressiv prostatacancer dödar en del män skulle många fler män fredligt kunna samexistera med sina milda prostatacancer om de inte upptäcktes.
Detektering av prostatacancer kan göra nytta om det möjliggör behandling i rätt tid för att rädda mäns liv, men kan göra skada genom biverkningar av behandlingen: impotens, inkontinens, ångest för falska larm eller för att upptäcka cancer och så vidare.
Om screening av prostatacancer räddar liv överhuvudtaget är fortfarande omdiskuterat. Flera försök har inte funnit någon förebyggande effekt. Den bäst genomförda studien (förmodligen vår mest tillförlitliga) visade att screening skulle kunna förhindra ungefär en av fem dödsfall till följd av prostatacancer. Detta skydd sker dock inte särskilt ofta.
För en användbar illustration se andra sidan i detta informationsblad. Den visar att under 11 år måste cirka 1 000 män screenas (med PSA med eller utan rektalundersökning) för att rädda ett liv. När man räddar detta enda liv är kompromisserna bl.a. följande:
- många män måste genomgå en prostatabiopsi (genom att föra in en nål i prostatan flera gånger via ändtarmen, och få prover som ska undersökas i mikroskop)
- flera kommer att få komplikationer av denna biopsi
- omkring 37 extra män kommer att få reda på att de har prostatacancer (varav många inte skulle ha drabbats om cancern inte hade upptäckts)
- flera kommer att drabbas av biverkningar av cancerbehandlingen, t.ex. impotens eller inkontinens.
Hur ska vi väga dessa för- och nackdelar mot varandra?
För vissa män leder den lilla chansen till nytta och den större risken för skada till att de bestämmer sig för att inte gå vidare med testningen. För andra är möjligheten att avvärja en cancerdöd, även om den är liten och osäker, värd riskerna.
Det finns inget rätt eller fel svar om huruvida man ska testa sig – det är en värdebedömning. Läkare bör dela med sig av bra information till sina patienter och hjälpa män att fatta ett beslut i enlighet med sina egna preferenser.
Om du väljer screening, bör du då genomgå en rektalundersökning?
Läkare har ett uttjatat ordspråk om rektalundersökningar: De har ett talesätt om rektalundersökningar: ”Om du inte sätter fingret i det, sätter du foten i det”.
Punkten är att vi kan missa viktiga saker om vi inte gör en rektalundersökning. Detta kan gälla för vissa personer med symtom, till exempel rektalblödning. Men på det hela taget verkar det inte vara fallet när det gäller screening för prostatacancer.
Vi måste bestämma var vi ska sätta tröskeln för vad som anses vara normalt för diagnostiska tester. Detta är fallet för PSA-blodtestet, där vi traditionellt använder en gräns på fyra nanogram per milliliter (4ng/ml) för att skilja mellan normalt och onormalt (även om vissa studier använde en gräns på 3ng/ml).
Sätt gränsen för lågt, nära noll, och vi kommer att skicka nästan alla män till biopsier som i stort sett är onödiga. Ställ in gränsvärdet för högt och vi kommer att missa många prostatacancer. Tyvärr finns det inget magiskt tröskelvärde som perfekt skiljer de män med cancer som vi vill fånga från de män som vi inte behöver besvära.
Förbättrar den digitala rektalundersökningen saken när den läggs till PSA-testet? Inte riktigt. Den rektala undersökningen fångar upp något fler cancerformer, men dessa verkar vara mestadels de mindre aggressiva cancerformerna, mindre sannolika att vara de cancerformer som vi behöver oroa oss för. Därmed orsakar den fler falska larm, genom att skapa två eller fler falska positiva resultat för varje upptäckt cancer.
Den rätta balansen mellan upptäckt och falska larm är återigen en värdebedömning. Men vi kan uppnå samma typ av upptäckt av cancer som vi får genom att lägga till en rektalundersökning bara genom att ändra vårt PSA-tröskelvärde från 4ng/ml till 3ng/ml.
Varför skulle vi vilja utföra en undersökning som många män tycker är obehaglig när vi i stället helt enkelt kan tolka blodprovet lite annorlunda?
Som allmänläkare följer jag de nya riktlinjerna och utför inte längre rutinmässigt screeningrektalundersökningar.
Notvivelaktigt kommer vissa män att förvänta sig en undersökning, kanske på grund av tradition eller rädsla för att missa något. Om så är fallet kommer jag att gå vidare med undersökningen om de föredrar det. Men först ska jag se till att jag diskuterar alla för- och nackdelar – först med screening överhuvudtaget och sedan med det begränsade tilläggsvärdet av rektalundersökningen.
Det kommer att vara bra att kunna försäkra många män om att screeningundersökningar av ändtarmen inte längre är normen.