CORINNE LEWIS: För människor som lever i fattigdom kan läkarbesök vara en enorm prövning och en otroligt stressig upplevelse. En patient som jag kommer att tänka på var tvungen att kalla ut sig från sitt – från sitt jobb den dagen. Den dagen tjänade hon alltså inte de pengar som hon normalt skulle ha tjänat, eftersom hon inte hade någon betald ledighet från jobbet. Hon var sedan tvungen att ordna barnomsorg, vilket var otroligt dyrt och något som hon inte hade planerat i sin veckobudget.
Och när hon väl kom till doktorn väntade hon i väntrummet i 30 minuter bara för att få träffa doktorn. När hon äntligen kom in på kontoret tillbringade läkaren fem minuter med henne. Och hon fick inte alla sina bekymmer behandlade, och det kändes som om hon blev pressad ut genom dörren.
Det gav henne en känsla av: ”Varför tog jag all den här tiden ledigt från jobbet och spenderade pengar på barnomsorg, bara för att gå och spendera fem minuter med en läkare?”
Hon berättade sedan för oss att hon ville prata om sina bekymmer med sin psykiska hälsa och när hon gjorde det sa läkaren faktiskt till henne: När hon gjorde det, sa läkaren faktiskt till henne: ”Här ska jag skriva ut ett recept”. Och hon sa: ”Du hör mig faktiskt inte eller talar till mig. Jag kan inte ta dessa recept, för jag är också nykter och kan inte ta dessa mediciner.”
SHANOOR SEERVAI: Hej, allihopa. Välkommen till The Dose. Det var min medarbetare Corinne Lewis, som forskar här på Commonwealth Fund om hur man kan få sjukvårdssystemet att fungera bättre för de människor som faktiskt använder det. Corinne berättade just en historia om en person som lever i fattigdom och hur det var för henne när hon gick till sin läkare.
Men vi hörde faktiskt en version av den här historien om och om igen i fokusgrupper med mer än hundra patienter med låga inkomster. Och i princip alla sa att de inte känner att deras läkare har tillräckligt med tid för dem.
Corinne, tack för att du är med i programmet.
CORINNE LEWIS: Det är roligt att vara här.
SHANOOR SEERVAI: Corinne och jag har arbetat med det här projektet i ungefär ett och ett halvt år nu, för att verkligen försöka berätta historier genom patienternas egna röster, hur det är att leva i fattigdom, hur det är att leva i fattigdom, hur det var när de blev sjuka, hur de försöker hålla sig friska.
CORINNE LEWIS: Jag kan inte tro att det har gått så länge. Jag tror att eftersom intervjuerna med patienterna visade på så många olika saker och problem – så vi pratade om, du vet, tid, kostnaderna för att bara gå till doktorn. Frågor om psykisk hälsa. Stress. Det känns bara som om det finns så mycket mer vi kan säga om ämnet.
Och vi gjorde också fokusgrupper med primärvårdspersonal som arbetar med människor som lever i fattigdom. Men vi kan prata mer om det senare.
SHANOOR SEERVAI: Var får människor försäkringar om de har låg inkomst och förmodligen inte har jobb som ger dem försäkringar?
CORINNE LEWIS: Så Medicaid-programmet är den viktigaste leverantören av försäkringar för låginkomsttagare. För personer som ligger på 138 procent av den federala fattigdomsgränsen – det motsvarar ungefär 29 000 dollar per år för en familj med tre personer –
SHANOOR SEERVAI: Det är inte mycket pengar.
CORINNE LEWIS: Inte mycket pengar alls. Och det är i de stater som utökade Medicaid. I stater som inte utökade Medicaid är det ännu mindre. Det blir alltså 175 dollar i veckan för en familj på tre personer.
SHANOOR SEERVAI: Jag menar, om man tänker efter så är 175 dollar faktiskt vad matvaror kostar för en familj i en vecka. Om det är så lite pengar man måste tjäna för att få Medicaid kan man i princip bara täcka sin mat. Då tar man inte ens hänsyn till hyra, el och alla andra kostnader för att klara sig själv.
CORINNE LEWIS: Uh-huh. Exakt.
Vissa människor har möjlighet att köpa försäkringar på marknaden, men det är ofta väldigt, väldigt dyrt.
SHANOOR SEERVAI: Finns det inte sätt för människor att få bidrag för att köpa försäkringar på marknaden? Obamacares marknadsplatser?
CORINNE LEWIS: Jo, det finns subventioner. Men även med subventionerna är det väldigt, väldigt dyrt att köpa en sjukförsäkring på den individuella marknaden och det kan vara väldigt svårt för låginkomsttagare.
SHANOOR SEERVAI: Och vad betyder det för hur de ska ta sina mediciner?
CORINNE LEWIS: Ja. Det är ett stort problem. Jag minns att jag hörde från – från patienter i fokusgrupperna att en person sa att en av deras mediciner för en månad – en flaska som räckte en månad – kostade 1 500 dollar. Och han sa: ”Det har jag inte råd med. Jag kan helt enkelt inte. Så jag tar inte den medicinen.”
SHANOOR SEERVAI: Låt oss backa tillbaka lite från saker och ting. Varför fokuserar vi på patienter med låg inkomst?
CORINNE LEWIS: Vi var verkligen intresserade av att titta på låginkomsttagare, eftersom det finns enorma hälsoskillnader i det här landet beroende på inkomst. Det finns forskning av Raj Chetty, en ekonom, som visar att den översta procenten av amerikanerna för närvarande förväntas leva 10 till 15 år längre än den nedersta procenten av amerikanerna. Och det som är riktigt, riktigt chockerande med detta problem är att låginkomsttagare löper mycket större risk att få hälsoproblem. Men de är också mycket mer benägna att ha dålig tillgång till och dålig kvalitet på vården.
Så vi ville, när vi tänkte på detta problem, höra från de människor som direkt påverkas av det. Jag tror att det ofta är så att de människor som verkligen påverkas av problemen inte alltid sitter med vid bordet när det gäller hälsopolitiskt arbete. Så vi ville verkligen, du vet, få dem till ett bord och höra dem med deras ord – vad skulle fixa sjukvården i det här landet för dig?
SHANOOR SEERVAI: Och när vi gick igenom det här och faktiskt försökte lyssna på vad folk hade att säga – vad var det som stack ut för dig?
CORINNE LEWIS: Jag tror att det som stack ut mest för mig är frågan om förtroende. Många av de patienter med låg inkomst som vi talade med berättade historier som den jag just berättade. Ofta var det färgade personer som kände sig diskriminerade av sin vårdgivare. De kände ofta att de behandlades annorlunda eftersom de var försäkrade genom Medicaid-programmet.
Och sedan också frågan om att gå till doktorn och få ett femminutersbesök. Jag minns att jag i mitt eget liv när jag går till en primärvårdsleverantör har jag ett femminutersbesök hos läkaren. De har en bärbar dator uppställd, och de kopplar in all information. Och när låginkomsttagare faktiskt har alla dessa hinder för att komma in genom dörren känner de inte riktigt att läkarbesök kommer att lösa deras problem eller göra dem friska.
Och jag minns att en patient berättade en historia om när hon var hos läkaren och läkaren sa till henne: ”Titta på din historia. Du vet, du hade ett missbruksproblem och du är diabetiker eftersom du är överviktig och inte äter hälsosamt”. Och hon sa: ”Det var så oförskämt, jag kände mig helt och hållet – jag kände mig dömd.”
SHANOOR SEERVAI: Ja. Jag vill fortsätta med det du sa om att det var oförskämt. För det är – när jag tittade igenom utskrifterna av våra intervjuer, och sedan gick jag faktiskt tillbaka och kontaktade några av de här personerna igen för att fråga dem mer detaljerat om deras erfarenheter. Och det som verkligen slog mig är att – och detta borde vara uppenbart: Människor känner det när de blir respektlösa.
Och jag minns att en kvinna sa till mig – hon bor i ett fattigt område i L.A. Och hon sa: ”Jag – jag kan inte ta med mina barn att leka utomhus där vi bor. Vi måste gå till ett annat område. För där vi bor finns det krossat glas på gatorna. Det finns smuts överallt. Det sker ständigt bilinbrott. Det finns människor som knarkar.” Jag kommer ihåg detta, för det stannade kvar hos mig. Hon sa: ”Det beror på att vi befinner oss längst ner på totempålen.”
Och den här bristen på värdighet är inte något som vi kan sätta fingret på och säga: ”Det här är problemet med hälsovårdssystemet”. Det handlar bara om hur man behandlar människor.
CORINNE LEWIS: Absolut.
SHANOOR SEERVAI: En annan sak som kom upp – och du tog upp den – är frågan om att bli diskriminerad. Vi hade faktiskt en lyssnare som skrev efter ett av våra senaste avsnitt av The Dose. Han sa att han är birace och att han känner sig mest bekväm när hans vårdgivare är en färgad person.
CORINNE LEWIS: Det är intressant att du fick det e-postmeddelandet från en lyssnare. För det finns faktiskt forskning som stöder detta. Färgade personer anser ofta att de får högre kvalitet på vården och är mer nöjda med sin vård om deras läkare är färgad. Jag tror att det är – det är en stor fråga. Och när man har en erfarenhet av en vårdgivare och känner sig diskriminerad för att man är en färgad person, så bryts den relationen omedelbart.
Och jag tror att det har funnits en historisk misstro bland färgade personer mot hälso- och sjukvårdssystemet.
SHANOOR SEERVAI: Och det är alltså erfarenheten av hälso- och sjukvårdssystemet. Och vi bör definitivt tala om detta i dag. För en stor del av – en stor del av människors hälsa är relaterad till saker som händer utanför läkarens klinik. Jag tänker särskilt på den här kvinnan som jag intervjuade och som bor i Queens. Hennes son arbetar som snickare.
Hon sa att han har udda arbetstider. Så han är liksom, du vet, på väg runt sent på natten med en väska med verktyg. Och han stoppas regelbundet av polisen i sitt område. Han har aldrig fått någon fortkörningsböter. Det har aldrig förekommit någon trafikförseelse. Men hon sa till mig, hon sa: ”Från det att han åker tills han kommer hem kan jag inte andas.”
Detta är en svart kvinna. Så vi vet att färgade människor – och särskilt afroamerikaner – har en mycket djupt rotad rädsla för brottsbekämpning. Den typen av stress – liksom, det tar enormt hårt på din kropp. Och det behöver inte nödvändigtvis – som att din läkare inte kan åtgärda det, eller hur?
CORINNE LEWIS: Uh-huh. Stress kan verkligen ha en enorm inverkan på din fysiska hälsa, naturligtvis, men också på din mentala hälsa. Och det som jag tycker var väldigt slående för mig är att många av de människor som lever i fattigdom som vi pratade med i fokusgrupperna talade om frågan om – ”Det finns verkligen, verkligen utbredda psykiska hälsoproblem i mitt samhälle, men det finns också en stigmatisering, och vi pratar inte om det. Och vi pratar inte med våra läkare om det.”
SHANOOR SEERVAI: Så dina problem med den psykiska hälsan förvärras förmodligen av den stress som du måste leva med. Vilka är några av de påfrestningar som människor som lever i fattigdom upplever? Vad kom upp?
CORINNE LEWIS: Att klara sig tror jag är det första och viktigaste problemet för dem. Att leva från lönecheck till lönecheck, att ha råd med sitt boende. Att kunna hitta och ha råd med hälsosam och näringsriktig mat till sig själva och sina barn. Att kunna betala vardagliga räkningar och spara till regniga dagar och allt det där.
SHANOOR SEERVAI: Låt oss nu tala om vad läkarna vi intervjuade sa. Vad har de för erfarenhet av att ta hand om människor som har det svårt att klara sig på egen hand?
CORINNE LEWIS: Ja. Så vi – efter att ha gjort fokusgrupper med patienter med låg inkomst – insåg vi att vi verkligen behövde gå och prata med vårdgivare inom primärvården. Människor som har en primärvårdsleverantör är den person som du träffar under en riktigt lång tid. Det är meningen att det ska vara en kontinuerlig, omfattande och samordnad vård.
Så vi gjorde fokusgrupper med primärvårdsläkare som praktiserade i samhällen med många låginkomstpatienter.
Och vad vi hörde var att det handlar om tid. Vilket, du vet, helt överensstämde med vad vi hörde från låginkomstpatienter. Att, du vet, ”Min läkare är här i fem minuter och sedan är han ute genom dörren”. Läkarna vet det. Och de var verkligen, verkligen upprörda över det. För dessa människor är – du vet, de gick in i primärvården för att de ville tillbringa tid med patienterna. Primärvården är traditionellt sett den medicinska verksamhet där man verkligen lär känna människor. Du vet. Du är ute i mataffären på söndagen och träffar dina patienter. Du är en del av samhället. Så de kände sig verkligen, verkligen upprörda, ärligt talat, över det faktum att de har dessa ekonomiska påtryckningar som gör att de måste tillbringa fem minuter med en patient.
SHANOOR SEERVAI: Vilka ekonomiska påtryckningar har dessa läkare, som gör att de bara tillbringar fem minuter med sina patienter?
CORINNE LEWIS: Primärvårdsgivare får vanligtvis ersättning eller betalt av försäkringsbolagen per besök. Så varje gång de träffar en patient får de en ersättning. När man träffar många patienter med låg inkomst som vanligtvis täcks av Medicaid eller betalar ur egen ficka enligt någon form av glidande skala, tenderar betalningarna att vara lägre.
SHANOOR SEERVAI: Okej.
CORINNE LEWIS: Så Medicaid-ersättningen för primärvård är lägre än vad till exempel en privat försäkringsgivare skulle betala. Dessutom har Medicaids ersättning för primärvård faktiskt minskat med tiden. Så primärvårdsläkare som tar emot många patienter med låg inkomst måste ta emot fler och fler patienter för att klara sig själva.
SHANOOR SEERVAI: Hur kringgår de detta problem?
CORINNE LEWIS: Ja. Många av de vårdgivare vi pratade med sa att de har jour i stort sett dygnet runt.
SHANOOR SEERVAI: Wow.
CORINNE LEWIS: Så de ger sina patienter – detta gäller särskilt i landsbygdssamhällen, har jag upptäckt, eftersom de är – när det gäller primärvårdsleverantörer i det samhället, så är det de som är det. Det finns ingen annan i närheten. Det är de eller sjukhuset. Så de talade faktiskt om att ge patienterna sitt mobilnummer.
Och jag minns att en läkare sa: ”Det har varit det mest effektiva sättet att hålla patienterna borta från akutmottagningen. Är att bara ge dem min mobiltelefon och säga: ”Ring mig när som helst”. Ja.
SHANOOR SEERVAI: Frågorna bör ändå inte eskalera till en nödsituation, eller hur? Helst ska man kunna träffa sin läkare regelbundet, så att en liten hosta inte förvandlas till 105 graders feber och man måste åka till akutmottagningen.
CORINNE LEWIS: Just det. Låginkomsttagare som inte går till doktorn, antingen för att de inte har råd, eller för att de är oroliga för att få en överraskande räkning, eller för att de inte litar på att gå till primärvårdsdoktorn – ofta väntar de bara tills hälsoproblemet har eskalerat till den grad att de måste gå till akuten.
Så många, särskilt oförsäkrade, går till akutmottagningen för att få vård. Vilket är ett stort problem och leder till högre kostnader i hälso- och sjukvårdssystemet. Så primärvården är verkligen viktig för att förebygga den typen av händelser och se till att människor är friska och inte kommer till den punkt där de behöver gå till akutmottagningen.
SHANOOR SEERVAI: Låt oss tala om läkare i landsbygdssamhällen. För jag har intervjuat ett par av dem också. En av dem arbetar i en liten stad i Arizona, och hon betjänar en massa människor som lever i fattigdom i den här staden, men hon betjänar också människor som bor i ett reservat för indianer som ligger ungefär en timme bort. Hon säger att dessa människor reser en timme i varje riktning bara för att komma till henne. Men eftersom hon är den enda läkaren inom primärvården i regionen gör de det.
CORINNE LEWIS: Det som var intressant att höra från vårdgivarna är att de vet att transporter är ett stort problem för deras patienter. Men de vet bara inte hur de ska lösa det. De vet inte vad de kan göra utöver att säga: ”Här är mitt mobilnummer, ring mig så kan vi försöka lösa det här.”
SHANOOR SEERVAI: En av vårdgivarna jag talade med sa att hon ibland ger sina patienter 20 dollar – om de säger: ”Vi har inte råd med bensinpengar”, så ger hon dem 20 dollar. Men det är inte alls hållbart.
CORINNE LEWIS: Ja. Nej, det är otroligt, men definitivt ingen systematisk lösning.
SHANOOR SEERVAI: Vilka är några av de lösningar som vi kan börja peka på, nu när vi har perspektivet både från de människor som använder hälso- och sjukvårdssystemet och från deras läkare?
CORINNE LEWIS: Uh-huh. Jag tror att Medicaid har en stor roll att spela när det gäller att lösa några av dessa problem. Det uppenbara är att Medicaid skulle kunna ersätta mer för primärvård. Det skulle innebära att vårdgivarna skulle få lite mer flexibilitet så att de kan tillbringa mer tid med sina patienter i stället för att ta emot fler och fler och fler patienter.
Jag tror att den andra saken är att vårdgivarna måste behandla människor med respekt. De måste erkänna att det är ett problem att låginkomstpatienter känner så här och försöka kommunicera bättre med sina patienter.
SHANOOR SEERVAI: Det känns som om det är lättare sagt än gjort.
CORINNE LEWIS: Det är – det är lättare sagt än gjort. Men det finns, tror jag, sätt att – åtminstone kan utbildningen förbättras, och träningen kan förbättras.
SHANOOR SEERVAI: Två läkare som jag hade med i The Dose för några veckor sedan talade om vad de lär sig på läkarutbildningen och vad de inte lär sig på läkarutbildningen. En av dem tog upp frågan om kostnader. Hon sa: ”Vet du, vi har inte riktigt utbildats för att prata med våra patienter om kostnader. Och det är något som man upprepade gånger observerar vilken känsla av stigmatisering mina patienter känner när de ska fylla i ett recept och inser att de inte har råd med det.”
Så vad hon gör nu är att hon försöker ta upp det på ett tidigt stadium.
CORINNE LEWIS: Absolut. Jag tror att det skulle vara till stor hjälp om vårdgivarna var mer öppna när det gäller kostnader och kände sig bekväma med att bara prata med patienterna om det. Men jag skulle till och med vilja säga att kostnaderna i sig för låginkomsttagare inom hälso- och sjukvården är ett stort problem. Det borde inte vara så att en patient inte kan fylla sin medicin för att han eller hon inte har råd med den.
Så jag tror att det är mycket viktigt att minska kostnaderna för låginkomstpatienter. Och att utöka tillgången till prisvärda försäkringar, så att människor har resurser att få den vård de behöver, är också mycket viktigt.
En utvidgning av medicinskt stöd i de delstater som ännu inte har utökat stödet skulle säkert hjälpa de låginkomsttagare som bor i dessa delstater och som just nu helt enkelt inte har råd med sjukvård.
SHANOOR SEERVAI: Om vi återgår till den första berättelsen som du berättade för mig. Vi hade en person som var orolig för sin psykiska hälsa. Hon gick in till sin läkare. Hon kände att hon inte blev lyssnad på, och hon fick ett recept som hon inte kunde fylla ut, och det slutade med att hon fick betala någon för att ta hand om sitt barn.
Som har kommit upp flera gånger i det här samtalet låter det som den värsta tänkbara upplevelsen man kan få när man går till sin läkare. Vad har vi lärt oss om hur den erfarenheten kan bli annorlunda?
CORINNE LEWIS: Jag tror att det viktigaste är att människor som lever i fattigdom vill ha och behöver bättre vård. Och deras läkare vill verkligen hjälpa till att lösa dessa problem också. De vill inte att deras patienter inte ska ha råd med vård eller att de inte ska lita på dem och känna att läkarmottagningen är ett ställe dit man ska gå när man känner sig sjuk.
Att kunna prata direkt med människor och höra från patienter och vårdgivare visade mig att det verkligen är viktigt att involvera de människor som påverkas direkt av ditt arbete i ditt arbete. Och att patienter och vårdgivare verkligen måste börja prata med varandra och att de också måste prata med oss som deltar i politiska diskussioner.
SHANOOR SEERVAI: När vi började göra den här podcasten ville vi ge nya sätt att tänka på några av de komplicerade frågorna inom hälso- och sjukvården. Gör vi det? Låt oss veta vad du tycker. Lämna en recension på iTunes eller din favoritpodcast-app.
Är det ämnen inom hälso- och sjukvården som du vill veta mer om? Skicka ett mejl till oss. Vår adress är .