Förespråkare av den anterolaterala metoden hänvisar till den höga luxationsfrekvensen med den posteriora metoden. Förespråkare av den bakre metoden säger att problemet är löst.
Prenumerera
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio
Tillbaka till Healio
NEW ORLEANS – Förbättrad visualisering är anledningen till att JohnJ. Callaghan, MD, förespråkar det bakre tillvägagångssättet vid total höftledsartroplastik.Lester S. Borden, MD, använde det bakre tillvägagångssättet tidigt i sin praktik, men en hög luxationsfrekvens övertalade honom att byta till det anterolaterala tillvägagångssättet.
Med varje kirurg som hävdar att hans teknik är överlägsen debatterade Callaghan och Borden det optimala operativa tillvägagångssättet för total höftledsartroplastik (THA) vid American Academy of Orthopaedic Surgeons 70thAnnual Meeting.
Innovationer av det bakre tillvägagångssättet, i synnerhet reparation av den bakre kapseln, har minskat risken för dislokation, enligt Callaghan,en ortopedisk kirurg vid University of Iowa. ”Jag tror att det är mycket annorlunda än vad som gjordes i början”, sade han.
Han sade att den höga dislokationsfrekvensen sågs i äldre studier innan den posteriora kapselreparationen lades till i tekniken. Han citerade en nyare studie där den posteriora kapselreparationen minskade dislokationsfrekvensen från 2,3 % till 0 % och en annan studie som gav en dislokationsfrekvens på 0,8 %.Callaghan själv rapporterade endast två dislokationer i sina senaste 200 höfter med sex månaders uppföljning.
Hans förespråkande av det posteriora tillvägagångssättet beror på farhågor om det anterolaterala tillvägagångssättet. ”Man kan potentiellt få nervskador som sträcker sig mer än 5 cm ovanför den större trochanter från denervering av den superiorgluteala nerven när man gör ett anterolateralt tillvägagångssätt”, säger Callaghan. ”Och att sätta tillbaka abduktorn kan vara något problematiskt.”
Hans andra farhågor är haltande och heterotopisk ossifiering (HO). ”Jag tycker inte om att se mina patienter halta efter de första sex månaderna, och jag tycker inte om att se HO. När jag ursprungligen gjorde det här tillvägagångssättet hade jag både det ena och det andra”, säger Callaghan.
Med det bakre tillvägagångssättet ”får jag en bra exponering och gluteus medius bevaras. Med den posteriora reparation som jag använder och med användning av konstruktioner med bättre förhållande mellan huvud och hals närmar sig dislokationer med det posteriora tillvägagångssättet verkligen det anterolaterala tillvägagångssättet”, sade Callaghan.
Anterolateralt tillvägagångssätt
Borden från Cleveland Clinic erkände Callaghans kritik av det anterolaterala tillvägagångssättet och sade att det anterolaterala tillvägagångssättet också har genomgått en förnyelse. Borden beskrev Harding som ”återupplivade” det direkta laterala tillvägagångssättet 1982. Till skillnad från sina föregångare som lösgjorde alla abduktorer från trochanter, lät Harding den bakre medius kvar på trochanter.
Borden sade att han använder en modifiering av Hardings tillvägagångssätt där han lösgör och återfäster gluteus medius på trochanter.
”Vi har modifierat tillvägagångssättet genom att inse att gluteusminimus faktiskt i genomsnitt är ca 1,4 cm medial till medius och att det är viktigt att sätta tillbaka den där. Om man drar ut den tillsammans med medius och ökar vilolängden blir det för mycket spänning, musklerna kommer att avulcera och de kommer att slappna av”, säger Borden. ”Det är viktigt att återfästa dem och man måste göra det anatomiskt.”
Han tillade: ”Jag tycker att det ger en utmärkt exponering. Det gör allt som det bakre tillvägagångssättet gör; dislokationer är sällsynta och vi har inte sett mer heterotopisk ossifikation med den här tekniken, men man måste göra det på rätt sätt.”
Styrkor och svagheter
Moderatorn Daniel J. Berry, MD, från Mayo Clinic i Rochester, Minnesota, belyste skälen till varför kirurger förespråkar det ena tillvägagångssättet framför det andra. ”De som övergick till ett främre tillvägagångssätt tröttnade på att se dislokationer på akutmottagningen, och de som övergick till ett bakre tillvägagångssätt tröttnade på att se patienter som haltade in på mottagningen inom ett år.
Han fortsatte: ”Jag tror att det förmodligen är sant att säga att även om vi kan göra båda dessa komplikationer mycket mindre frekventa än vad de brukade vara, har varje tillvägagångssätt förmodligen fortfarande sina styrkor och svagheter.”
Borden erkände att han, i och med förfiningarna av den posteriora kapselns reparation och förbättringen av förhållandet mellan huvud och hals för implantaten, har färre invändningar mot det posteriora tillvägagångssättet.
Till åtgärder för att undvika dislokationer
Thomas S. Thornhill, MD, från Brigham and Women’s Hospital i Boston, som använder båda tillvägagångssätten, höll med om att mycket har gjorts för att minska risken för dislokationer i samband med det bakre tillvägagångssättet. Han är dock fortfarande mer övertygad om att han kan undvika dislokation hos högriskpatienter med det anterolaterala tillvägagångssättet.
”Personer med avaskulär nekros, personer som har bra rörelseförmåga förflyttar sig mer, personer med frakturer, personer med neuromuskulära störningar, personer som är riktigt överviktiga … jag gör alla dessa genom ett anterolateralt tillvägagångssätt”, sade han.
En annan förespråkare av det bakre tillvägagångssättet, Miguel E. Cabanela, MD, vid Mayo Clinic, reserverar också det främre tillvägagångssättet för vissa fall: ”Man bör välja det främre tillvägagångssättet för vissa patienter, kanske för patienter med frakturer, patienter med Parkinsons sjukdom, kanske för de mycket feta patienterna”, säger han. ”Jag gör ungefär 95 % av mina höfter med bakre ingång, men jag gör ungefär 5 % med främre ingång.”
Thomas P. Sculco, MD, från Hospital for Special Surgery i New York, som använder bakre ingång till alla sina patienter, höll inte med: ”Jag använder bakre ingång till alla mina patienter, och dislokationsfrekvensen är 1 %, och jag har tittat på 3 000 patienter. Du måste reparera den bakre kapseln, du måste sätta in dina komponenter på rätt sätt, jag tror att det är det viktigaste”, sade Sculco. ”Jag tror att om man gör det och återställer stabiliteten i de mjuka vävnaderna kommer luxationsfrekvensen att vara ungefär 1 %.”
För din information:
- Callaghan JJ. Jag föredrar ett posteriort tillvägagångssätt. Borden LS. Jag föredrar ett anterolateralt tillvägagångssätt. Båda presenterade vid American Academy ofOrthopaedic Surgeons 70th Annual Meeting. 5-9 februari 2003. New Orleans.
Prenumerera
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio
Tillbaka till Healio