Raciala skillnader, eller orättvisa skillnader, inom systemet för psykisk hälsa är väldokumenterade. Forskning visar att jämfört med personer som är vita är svarta, ursprungsbefolkningen och färgade personer (BIPOC):
- Senare sannolikhet att ha tillgång till psykisk hälsovård
- Sämre sannolikhet att söka tjänster
- Sämre sannolikhet att få nödvändig vård
- Senare sannolikhet att få vård av dålig kvalitet
- Senare sannolikhet att avsluta tjänsterna i förtid
Råttliga skillnader i fråga om felaktig diagnostisering, svarta män överdiagnostiseras till exempel med schizofreni (fyra gånger större sannolikhet än vita män att få diagnosen), medan de underdiagnostiseras med posttraumatiskt stressyndrom och humörstörningar. Dessutom förvärras problemen av det faktum att psykisk hälsovård för BIPOC ofta tillhandahålls i fängelser, vilket medför en mängd problem.
BIPOC är överrepresenterade i det straffrättsliga systemet, eftersom systemet överlappar ras med brottslighet. Statistik visar att över 50 % av de fängslade har psykiska problem. Detta tyder på att BIPOC snarare än att få behandling för psykisk ohälsa hamnar i fängelse på grund av sina symtom. I fängelser är vårdstandarden för behandling av psykisk hälsa i allmänhet låg, och själva fängelsepraktiken är ofta traumatisk.
Den stora majoriteten av dem som tillhandahåller behandling av psykisk hälsa i USA är vita. Till exempel är cirka 86 % av psykologerna vita och mindre än 2 % av medlemmarna i American Psychological Association är afroamerikaner. Viss forskning har visat att fördomar och stereotyper hos vårdgivare är relevanta faktorer för hälsoskillnader. I nästan fyra decennier har det psykiska hälsovårdsområdet uppmanats att fokusera på att öka utbildningen i kulturell kompetens, vilket har inriktats på att undersöka vårdgivarnas attityder/trosuppfattningar och öka den kulturella medvetenheten, kunskapen och färdigheterna.
Trots sådana ansträngningar finns det fortfarande rasmässiga skillnader även efter att man har kontrollerat faktorer som inkomst, försäkringsstatus, ålder och symtompresentation.De etablerade hindren för BIPOC är följande:
- Differenta kulturella uppfattningar om psykisk sjukdom, hjälpsökande beteenden och välbefinnande
- Racism och diskriminering
- Större utsatthet för att vara oförsäkrad, hinder för tillgång, och kommunikationshinder
- Rädsla och misstro mot behandling
Förutom att betona kulturellt kompetenta tjänster har andra rekommendationer för att överbrygga klyftorna och ta itu med barriärer till stor del fokuserat på att diversifiera arbetskraften och minska stigmatiseringen av psykisk ohälsa i färgade samhällen.
Ett område som inte ofta uppmärksammas är den historiska (och traumatiska) kontexten av systemisk rasism inom institutionen för psykisk hälsa, även om det är välkänt att ras och galenskap delar ett långt och oroligt förflutet. Detta fokus kan börja redogöra för hur rasskillnader formar behandlingsmöten, eller en brist på sådana, även när barriärer kontrolleras och vårdgivarens och klientens uttalade raser inte är aktuella.
Historisk kontext
I USA användes vetenskaplig rasism för att rättfärdiga slaveri för att blidka det moraliska motståndet mot den atlantiska slavhandeln. Svarta män beskrevs ha en ”primitiv psykologisk organisation”, vilket gjorde dem ”unikt lämpade för slaveri.”
Benjamin Rush, som ofta kallas ”den amerikanska psykiatrins fader” och som undertecknade självständighetsförklaringen, beskrev ”negrer som lidande av en åkomma som kallas Negritude”. Denna ”sjukdom” ansågs vara en mild form av spetälska där det enda botemedlet var att bli vit. Ironiskt nog var Rush en ledande reformator av den mentala hälsan och medgrundare av det första anti-slaverisamhället i Amerika. Rush observerade dock att ”afrikanerna blir sinnessjuka, sägs det, i vissa fall, strax efter att de har påbörjat det eviga slaveriets plågor i Västindien.”
1851 definierade den framstående amerikanska läkaren Samuel Cartwright ”drapetomania” som en behandlingsbar psykisk sjukdom som fick svarta slavar att fly från fångenskapen. Han konstaterade att sjukdomen var en följd av att slavmästare ”gjorde sig alltför bekanta med slavarna och behandlade dem som jämlikar”. Cartwright använde Bibeln som stöd för sin ståndpunkt och hävdade att slavarna måste hållas i ett undergivet tillstånd och behandlas som barn för att både förebygga och bota dem från att rymma. Behandlingen innefattade att ”piska djävulen ur dem” som en förebyggande åtgärd om varningstecknet ”tjurig och missnöjd utan anledning” fanns. Som botemedel ingick att ta bort stora tår för att göra det fysiskt omöjligt att springa.
Cartwright beskrev också ”dysaethesia aethiopica”, en påstådd psykisk sjukdom som var den påstådda orsaken till lathet, ”raskhet” och ”bristande respekt för herrens egendom” bland slavarna. Cartwright hävdade att sjukdomen kännetecknades av symtom på lesioner eller okänslighet i huden och ”en så stor hebetude av de intellektuella förmågorna, att man liknar en person som sover halvt”. Otvivelaktigt föreskrevs piskning som behandling. Dessutom var dysaethesia aethiopica enligt Cartwright vanligare bland ”fria negrer”
Påståendet att de som var fria led av psykiska sjukdomar i högre grad än de som var förslavade var inte unikt för Cartwright. Den amerikanska folkräkningen gjorde samma påstående, och detta användes som ett politiskt vapen mot abolitionister, även om påståendet visade sig vara baserat på felaktig statistik.
Även vid sekelskiftet 1900 hävdade ledande akademiska psykiatriker att ”negrer” var ”psykologiskt olämpliga” för frihet. Och så sent som 1914 fanns drapetomani med i Practical Medical Dictionary.
För övrigt, efter det att slaveriet hade avskaffats, använde sydstaterna det straffrättsliga systemet som ett sätt att kontrollera rasen. ”Svarta koder” ledde till att ett aldrig tidigare skådat antal svarta män, kvinnor och barn fängslades, som återfördes till slavliknande förhållanden genom tvångsarbete och straffarbete som pågick långt in på 1900-talet.
Vetenskaplig rasism visar tidigt på motiv för kontroll och inringning för att uppnå lönsamhet. Ledande hälsovårdare propagerade idén att svarta var ”mindre än” för att rättfärdiga exploatering och experimenterande. Den felaktiga stämplingen av beteenden, såsom att fly från slaveriet, som en biprodukt av psykisk sjukdom slutade inte där. Betydande förändringar i definitionen av psykisk sjukdom skedde också under medborgarrättsepoken, vilket tyder på att institutionell rasism blir mer kraftfull i samband med ögonblick av ökade rasmässiga spänningar i det kollektiva sociala medvetandet.
För medborgarrättsrörelsen beskrevs schizofreni som ett till stor del vitt, fogligt och i allmänhet ofarligt tillstånd. Mainstreamtidningar från 1920-talet till 1950-talet kopplade schizofreni till neuroser och knöt därför begreppet till medelklassens hemmafruar.
Antaganden om ras, kön och temperament hos schizofrena förändrades med början på 1960-talet. Den amerikanska allmänheten och forskarsamhället började i allt högre grad beskriva schizofreni som en våldsam social sjukdom, även om psykiatrin tog sina första steg mot att definiera 
schizofreni som en störning i den biologiska hjärnfunktionen. Ett växande antal forskningsartiklar hävdade att sjukdomen yttrade sig i raseri, flyktighet och aggressivitet och att det var ett tillstånd som drabbade ”negermänniskor”. Orsaken till våldet i städerna berodde nu på ”hjärnans dysfunktion”, och användningen av psykokirurgi för att förhindra våldsutbrott rekommenderades av ledande neurovetenskapsmän.
Forskare blandade vidare ihop symtomen hos svarta individer med den upplevda schizofrenin i medborgarrättsprotesterna. I en artikel från 1968 i den ansedda Archives of General Psychiatry beskrevs schizofreni som en ”protestpsykos” där svarta män utvecklade ”fientliga och aggressiva känslor” och ”vanföreställningar om anti-vithet” efter att ha lyssnat på eller anslutit sig till aktivistgrupper som Black Power, Black Panthers eller Nation of Islam. Författarna skrev att det krävdes psykiatrisk behandling eftersom symptomen hotade de svarta männens eget förnuft såväl som den sociala ordningen i det vita Amerika.
Annonser för nya farmakologiska behandlingar av schizofreni på 1960- och 1970-talen återspeglade liknande teman. En annons för antipsykotikumet Haldol avbildade arga svarta män med knutna nävar i stadsscener med rubriken: ”Våldsamma och stridslystna?” Samtidigt beskrev mainstream vita medier schizofreni som ett tillstånd av arg svart maskulinitet eller varnade för galna svarta schizofrena mördare på fri fot. En kategori paranoid schizofreni för svarta män skapades, samtidigt som kvinnor, neurotiker och andra icke hotfulla individer kastades in i andra utvidgade kategorier av humörstörningar.
Det svarta psyket porträtterades i allt högre grad som ohälsosamt, omoraliskt och till sin natur kriminellt. Detta bidrog till att rättfärdiga behovet av polisbrutalitet i medborgarrättsrörelsen, Jim Crow-lagar och massinlåsning i fängelser och på psykiatriska sjukhus, vilket ibland var en ytterst tunn linje. I allmänhet fick försöken till rehabilitering stå tillbaka för de strukturella försöken till kontroll. Vissa statliga sjukhus, som leddes av vita manliga chefer, anställde läkare utan licens för att ge massiva mängder av elchocker och kemiska ”terapier”, och satte patienterna i arbete på fälten. De beklagliga förhållandena var oemotsagda så sent som 1969 i vissa delstater.
Den institutionalisering, en regeringspolitik som gick ut på att stänga statliga psykiatriska sjukhus och i stället finansiera kommunala mentalsjukvårdscentraler, inleddes 1955. Under de följande fyra decennierna stängdes de flesta statliga sjukhus, vilket innebar att personer med psykisk ohälsa skrevs ut och att tillgången på långtidsvårdsplatser för slutenvård minskade permanent. För närvarande finns det mer än tre gånger så många personer med allvarliga psykiska sjukdomar på fängelser och i fängelser som på sjukhus. Skiftena i definitionen av vad som utgör psykisk hälsa återspeglar verkligheten att definitionen formas av sociala, politiska och, i slutändan, institutionella faktorer utöver kemiska eller biologiska faktorer.
Slutsats
Att titta på den historiska och systemiska kontexten för systemet för psykisk hälsa kan ge insikt i varför rasskillnader fortsätter att existera och varför dessa skillnader har varit motståndskraftiga mot interventioner som utbildning i kulturell kompetens och standardiserade diagnostiska verktyg. Att i första hand fokusera på vårdgivarens och klientens ras, även om det är giltigt, är ett tillvägagångssätt som inte tar hänsyn till själva systemet, diagnosens funktioner och dess strukturellt utvecklade kopplingar till protest, motstånd, rasism och andra associationer som motverkar den terapeutiska förbindelsen.
Raciala bekymmer, inklusive öppen rasism ibland, skrevs in i systemet för psykisk hälsa på ett sätt som är osynligt för oss nu. Att förstå det förflutna möjliggör nya sätt att ta itu med aktuella implikationer och identifierade hinder, bland annat hur schizofreni blev en ”svart sjukdom”, varför fängelser uppstod där sjukhusen en gång stod, och hur rasistiska skillnader fortsätter att existera i systemet för psykisk hälsa idag.
*****
Andra resurser
- ”In our own voices: African American stories of oppression, survival and recovery in the mental health system” av Vanessa Jackson (hämtad från http://academic.udayton.edu/health/01status/mental01.htm)
- ”How lack of diversity in mental health jobs affects communities of color” av Victoria Kim (hämtad från https://www.thefix.com/diversity-mental-health-jobs)
- McGuire, T. G. & Miranda, J. (2008). ”Nya bevis om rasmässiga och etniska skillnader inom psykisk hälsovård: Policy implications” av Thomas G. McGuire & Jeanne Miranda (doi: 10.1377/hlthaff.27.2.393)
- Black & African American Communities and Mental Health (hämtad från https://www.mhanational.org/issues/black-african-american-communities-and-mental-health)
- The Protest Psychosis: How Schizophrenia Became a Black Disease av Jonathan Metzl
- ”Racial disparities in mental health treatment” av SocialWork@Simmons University staff (hämtad från https://socialwork.simmons.edu/racial-disparities-in-mental-health-treatment/)
- ”How bigotry created a black mental health crisis” av Kylie M. Smith (hämtad från https://www.washingtonpost.com/outlook/2019/07/29/how-bigotry-created-black-mental-health-crisis/)
*****
Tahmi Perzichilli är en licensierad professionell klinisk rådgivare och licensierad alkohol- och drogrådgivare som arbetar som psykoterapeut i privat praktik i Minneapolis. Kontakta henne via hennes webbplats på www.tahmiperzichilli.com.