Vad betyder dysfunktion vid urinering? Voiding dysfunktion är en term som används av läkare och sjuksköterskor och som innebär att en person inte tömmer sin urinblåsa normalt. Denna term betyder många olika saker. Det kan betyda att personen väntar för länge med att kissa, eller kissar för ofta, eller till och med försöker kissa när musklerna som håller kvar urinen i blåsan (sfinktermusklerna) är fastspända. De problem och symtom som ett barn med urinsättningsstörning har beror på hans eller hennes typ av urinsättningsstörning. Dessa problem och symtom kan vara bl.a. kissning under dagen och natten, frekvent och brådskande urinering, urinvägsinfektioner eller ibland njurskador. Att kissa bara på natten (nattlig enuresis) anses inte vara en urindrivningsstörning. Många barn med urindningsstörningar har också problem med tarmarna. Med behandling blir de flesta barn bättre. Vilken typ av behandling som är bäst beror på vilken typ av dysfunktion som föreligger. Vad är blåsan och hur fungerar den? För att förstå de olika typerna av urinvägsdysfunktion är det viktigt att ha en uppfattning om hur blåsan fungerar. Blåsan är som en ballong inuti kroppen som fylls upp med urin. Föreställ dig att du håller i en fylld ballong. Fingrarna på den ena handen håller ballongens hals stängd. Dessa fingrar fungerar som en sfinkter. Den andra handen vilar på och runt ballongen precis som blåsans muskler (kallade detrusormuskler). För att tömma ballongen på bästa sätt slappnar du av med fingrarna som håller ballonghalsen stängd och pressar samtidigt nedåt med den andra handen. Att slappna av med ena handen och trycka ner med den andra handen kräver en viss samordning. Detta är precis vad ringmuskeln och blåsan ska göra när du kissar – ringmuskeln slappnar av samtidigt som blåsmuskeln drar ihop sig. Vad anses vara normalt? När vi är spädbarn fylls och töms vår urinblåsa utan vår kontroll. Under urinering slappnar våra sfinktermuskler av. Denna typ av urinering sker genom en reflex i vår ryggmärg. När vi blir äldre börjar vi lära oss att blockera denna reflex genom signaler från vår hjärna. Vår hjärna lär sig att den kan kontrollera när blåsan drar ihop sig och även stoppa den från att dra ihop sig. Denna typ av hjärnkontroll av blåsan är hur barn ska bli pottränade. Åldern då barn får hjärnkontroll över sin blåsa varierar. De flesta, men inte alla, barn i USA har fått denna kontroll vid fyra års ålder. Barn som inte har utvecklat hjärnans kontroll över sin urinblåsa kan försöka hålla sig torra genom att dra ihop sina sfinktermuskler samtidigt som blåsan försöker tömmas. Ibland korsar barnet antingen benen eller sätter sig på huk när det försöker hålla tillbaka urinering. Hos de flesta barn är orsaken till att de utvecklar mönstret att dra ihop sina sfinktermuskler samtidigt som blåsan drar ihop sig okänd. När barnen väl har börjat med detta mönster är det tyvärr svårt för dem att lära sig att slappna av dessa muskler när de försöker kissa. Denna onormala aktivitet i sfinktermusklerna förekommer hos de flesta barn med urinvägsdysfunktion. Förstoppning Förstoppning förekommer ofta hos barn med urinsättningsstörning. Detta kan bero på att samma grupp av sfinktermuskler för urinering också hjälper till att kontrollera tarmrörelserna. Förstoppning hos barn uppträder inte alltid som förstoppning hos vuxna. Barn med förstoppningsproblem kan bara ha sällsynta avföringsrörelser och några avföringsstrimmor på underkläderna. Vissa barn med förstoppningsproblem har även diarré. De flesta barn bör ha en avföring varje dag. Vad orsakar dysfunktionell tömning? Det finns tre typer av dysfunktion vid urinering. Dessa typer omfattar blåsor som tömmer sig vid en mindre urinmängd än normalt, blåsor som tömmer sig vid en större urinmängd än normalt och blåsor som drar ihop sig mot en stängd sfinkter. Ett barn kan ha mer än en typ av urineringsstörning, t.ex. en blåsa som håller en liten mängd urin och som också drar ihop sig mot en stängd sfinkter.
- Små blåsor: Vissa barns blåsor håller mindre än en normal mängd urin. Hos dessa barn känns blåsan full även med små mängder urin och kan till och med dra ihop sig utan att barnet vill det. Denna typ av situation kan visualiseras genom att ersätta ballongen i vår modell av urinblåsan med en mycket mindre ballong. En del av dessa barn försöker fördröja urinering genom att lära sig att dra ihop sina sfinktermuskler när blåsan känns full eller drar ihop sig. Tyvärr kan detta generera höga tryck i blåsan som kan skada blåsan eller njurarna. Det kan också leda till att man kissar med en stängd sfinkter, vilket är den tredje typen av urineringsstörning (diskuteras nedan)
- Stora blåsor: Vissa barn tömmer sig inte tillräckligt ofta och deras blåsor håller en större mängd urin än normalt. Normalt sett skickar blåsan signaler till hjärnan när den fylls och vi blir medvetna om att vi snart måste gå på toaletten. Om vi ignorerar dessa signaler under en längre tid blir vissa blåsor utdragna och slappa. Barn med sådana blåsor kanske inte märker att de behöver gå på toaletten förrän blåsan är så utsträckt att den helt enkelt inte kan hålla mer urin. Då kan det vara för sent för barnet att ta sig till toaletten och det börjar läcka urin. Ofta lär sig dessa barn också att hålla tillbaka sin urinering genom att spänna sfinktermuskulaturen.
- Vidare mot en stängd sfinkter: Många saker kan orsaka att ett barn inte kan slappna av i sina sfinktermuskler när det försöker urinera. När detta mönster väl uppstår kan det bli en ond cirkel. Föreställ dig att du trycker ner en ballong samtidigt som fingrarna på den andra handen pressar ihop ballonghalsen – detta genererar mycket spänning och tryck i ballongen. När ett barn tömmer sig mot en stängd sfinkter genereras mycket tryck i blåsan. Med tiden kan detta tryck leda till att blåsans muskler blir mycket tjocka och att blåsan kan generera frekventa, starka sammandragningar. Dessa sammandragningar kan leda till att barnet behöver kissa ofta och brådskande. De kan också orsaka vätning. Det höga trycket i blåsan kan tvinga urin bakåt (reflux) upp i rören (urinledarna) från njurarna och skada njurarna. Ofta töms inte blåsan helt och hållet, vilket gör att den snabbare blir full och ger upphov till frekventa urineringar. Ofullständig tömning av blåsan, återflöde i urinledarna och fuktiga underkläder kan alla öka risken för att utveckla urinvägsinfektioner.
Hur diagnostiseras urindrivningsstörningar? Vårdgivaren börjar utvärderingen med några detaljerade frågor om barnets tömningsvanor och tarmrörelser. En elimineringsdagbok som håller reda på hur ofta barnet tömmer sig, har avföring och kissar är användbar. En fysisk undersökning kommer att utföras. En del barn med problem med kissning eller urinvägsinfektioner har andra orsaker än dysfunktionell urinträngning. Genom att ställa frågor och utföra den fysiska undersökningen kontrollerar vårdgivaren om någon av dessa andra orsaker föreligger. Andra tester som ultraljud eller röntgen kan också vara nödvändiga för att säkerställa att någon av dessa orsaker inte föreligger. Urinen kontrolleras för att leta efter eventuella tecken på infektion eller njurskada. Genom att låta barnet urinera i en speciell maskin (kallad Uroflow) kan man övervaka hur mycket och hur snabbt han eller hon urinerar. Detta kombineras ofta med övervakning av sfinkteraktiviteten med hjälp av två klibbiga plåster som placeras nära barnets rumpa. Dessa plåster är anslutna till sladdar och mäter sfinkteraktiviteten. En ultraljudssond som försiktigt placeras på hudytan ovanför blåsan kan användas för att fastställa hur mycket urin som finns kvar i blåsan efter tömning. Vissa barn kommer att behöva mer invasiva blåstester. Vid ett cystourethrogram med tömning av urinblåsan (VCUG) placeras en kateter i urinblåsan. Blåsan fylls med flytande kontrastmaterial som syns på en röntgenbild. När blåsan är fylld avlägsnas katetern och barnet ombeds att tömma sig och fler röntgenbilder tas. Detta test visar blåsans form, hur väl den töms och om det förekommer något återflöde upp i urinledarna. Ett urodynamiskt test kräver också att en kateter placeras. Vid detta test placeras också en andra liten kateter i barnets ändtarm. Dessa katetrar kan övervaka det exakta trycket i barnets urinblåsa under både fyllning och tömning. Samtidigt observeras aktiviteten i sfinktern. Om blåsan fylls med kontrast under en urodynamisk undersökning kan även röntgenbilder tas och undersökningen kallas då för en fluorourodynamisk undersökning. Vilka behandlingar finns det för dysfunktionell urindrivning? Behandlingen av dysfunktionell urinträngning beror på typen och orsaken till den dysfunktionella urinträngningen samt på patientens ålder och förmåga. Ett barn bör aldrig straffas för att det kissar eftersom det är något som det inte har kontroll över (det vore bättre att belöna barnet för att det kissar, vilket det har kontroll över). Förstoppning kan ofta förbättras genom att öka fibrerna och vätskan i barnets kost. Behandling av förstoppning kan leda till förbättrad urinering. För barn med en blåsa med liten kapacitet kan ett antikolinergiskt läkemedel öka blåskapaciteten. Detta läkemedel kan också minska blåsans sammandragningar hos patienter vars blåsa drar ihop sig för ofta. Det är viktigt att dessa barn går på toaletten ofta. Att försöka ”hålla ut” kan skada urinblåsan och njurarna och lära barnet felaktig tömning. För barn med stor urinblåsa som inte tömmer sig ofta är den bästa behandlingen frekventa toalettbesök (ungefär varannan timme). Eftersom dessa blåsor kan vara utdragna och inte tömma sig bra är det viktigt för många av dessa barn att sitta ner och tillbringa flera minuter med att försöka försäkra sig om att blåsan är helt tom. Genom att ofta och helt tömma blåsan minskar barnet risken för kissning eller infektioner och börjar känna igen de tidiga signalerna från blåsan som talar om för hjärnan att det är dags att kissa. Barn som drar ihop blåsan mot en stängd ringmuskel måste lära sig att slappna av ringmuskeln när de tömmer. Att låta barnet tömma sig varannan timme medan det sitter och slappnar av i flera minuter hjälper många barn att lära sig att tömma sig normalt. Genom att lyssna på urinflödet kan både föräldrar och barn upptäcka bra och dåliga flöden. Att öka mängden vatten de dricker hjälper till att hålla urinvägarna spolade och kan minska förstoppning. Vissa barn kommer att behöva biofeedbackmetoder för att lära dem att känna igen hur de ska kontrollera sina sfinktermuskler. I sällsynta fall kan ett barn behöva dagliga kateteriseringar eller kirurgi för att behandla dysfunktionella uriner och förhindra njurskador.