I november förra året utfärdade American College of Cardiology och American Heart Association de första nya riktlinjerna för behandling av högt blodtryck sedan 2003. Över en natt hade cirka 30 miljoner fler amerikaner högt blodtryck.
I årtionden definierades högt blodtryck hos de flesta patienter som 140/90 mmHg eller högre (den första siffran mäter det systoliska blodtrycket, när hjärtat drar ihop sig. Den andra siffran mäter det diastoliska trycket, när hjärtat slappnar av).
De nya riktlinjerna sänker tröskeln för alla patienter till 130/80, och förändringen har lett till debatt bland läkare i den medicinska litteraturen och i massmedia.
För att förklara vad de nya riktlinjerna innebär för patienter och kliniker pratade vi med Andrew Moran, MD, en internist vid Columbia University Irving Medical Center. Moran är huvudansvarig för ett NIH-finansierat projekt som jämför effektiviteten och kostnaderna för USA:s nationella riktlinjer för behandling av högt blodtryck. Han blev nyligen inbjuden av JAMA Internal Medicine att kommentera den senaste forskningen om högt blodtryck.
Riktlinjerna sänker tröskeln för en diagnos av högt blodtryck till 130/90. Varför ändrades detta?
Med de tidigare riktlinjerna diagnostiserades hypertoni hos vuxna med ett blodtryck över 140/90, och behandlingen syftade till att sänka blodtrycket hos de flesta patienter till ett systoliskt tryck under 140.
Den nuvarande lägre diagnostiska tröskeln för diagnos av hypertoni motiveras av ett flertal stora observationsstudier, som fastställde att även personer med ett systoliskt tryck över 130 (eller ett diastoliskt tryck över 80) har en ökad risk för hjärtsjukdom eller stroke.
De nya riktlinjerna skiljer sig från tidigare genom att rekommendera medicinering för vuxna med ett blodtryck mellan 130/80 och 140/90 som har någon av följande riskfaktorer: diabetes, kronisk njursjukdom, kardiovaskulär sjukdom eller en 10-årig förutspådd risk för kardiovaskulär sjukdom på minst 10 procent. Medicinering rekommenderas också för vuxna som är 65 år eller äldre med ett systoliskt blodtryck på 130 eller mer. Behandlingsmålen är också nya, med målet att nå under 130/80 för alla vuxna som tar blodtryckssänkande läkemedel. För personer över 65 år är målet att uppnå ett systoliskt tryck under 130.
De nya behandlingsriktlinjerna påverkades starkt av resultaten från SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), som publicerades 2015. SPRINT-studien jämförde intensiv behandling av högt blodtryck (till ett systoliskt måltryck på 120) med standardbehandling (till ett mål på 140) hos mer än 9 300 patienter med ett systoliskt tryck på 130 eller högre och hög risk för kardiovaskulär sjukdom. Studien visade att intensiv behandling minskade antalet händelser med kardiovaskulära sjukdomar och dödsfall av samtliga orsaker jämfört med standardbehandling.
Varför tror du att det råder förvirring bland allmänheten och läkare om de nya riktlinjerna?
Jag tror att det svåraste att förstå är att för yngre lågriskpatienter med systoliskt tryck mellan 130 och 140 är medicinering sällan indicerad. De får en diagnos av högt blodtryck, men den enda rekommendationen är att förbättra kosten och motionera mer. Huvudsyftet med diagnosen i den gruppen är att informera människor om deras risk och motivera dem att göra beteendeförändringar.
Vad människor inte inser när de hör talas om tröskelvärden för högt blodtryck är att det finns ett kontinuerligt samband mellan blodtryck och risken för hjärtinfarkt och stroke. Personer med naturligt lägre blodtryck har lägre risk för dessa sjukdomar. Personer med ett blodtryck på 130/90 har en högre risk än personer med 120/80 – även om båda dessa mätvärden tidigare ansågs vara normala. Så även ett måttligt högt blodtryck (under tidigare diagnostiska tröskelvärden) är ohälsosamt.
Den stora frågan för den kliniska praktiken är: Gäller ”lägre är bättre” alltid när vi sänker blodtrycket med läkemedelsbehandling? Det är inte 100 procent klart. Läkemedel kan vara livräddande, men för mycket medicinering kan också leda till oönskade konsekvenser, som yrsel, fall, högt kalium eller njurskador.
De starkaste bevisen stöder intensiv behandling för att nå ett lägre mål för blodtrycket hos patienter med diagnosen hjärtsjukdom eller stroke.
En del läkare säger att dessa riktlinjer kommer att leda till att läkarna blir för aggressiva med behandlingen. Tror du att det är sant?
Jag tror inte det. Även om diagnosen hypertoni utökades är antihypertensiv behandling inte indicerad för lågriskpatienter med lätt förhöjt blodtryck.
Vi såg fler frekventa förekomster av särskilda allvarliga biverkningar – hypertoni, svimning, elektrolytrubbningar och akuta njurskador – i den intensiva behandlingsarmen i SPRINT. Även om SPRINT:s intensiva behandling hade fördelar för äldre, sköra deltagare, oroar sig kliniker för att deltagarna i studien var friskare än den allmänna befolkningen på andra sätt, vilket innebär att vi kanske underskattar risken för biverkningar till följd av intensiv blodtrycksbehandling.
Kliniker och patienter måste väga de förväntade fördelarna och riskerna mot varandra och tillsammans besluta om huruvida blodtrycket ska behandlas och hur intensivt det ska behandlas. För patienter med kardiovaskulär sjukdom eller hög risk för att utveckla kardiovaskulär sjukdom stöder övervägande delen av bevisen behandling med läkemedel.
I din senaste kommentar i JAMA Internal Medicine skrev du och dina medförfattare att det är dags att ta en ”precisionsstrategi” när det gäller att bestämma vem som ska behandlas för högt blodtryck. Vad menar du?
Vår grupp uppskattar att upp till 16,8 miljoner vuxna i USA uppfyller SPRINT-kriterierna och skulle kunna övervägas för intensiv blodtrycksbehandling, inklusive 51 procent av dem som för närvarande är obehandlade. Intensiv behandling kräver fler kontorsbesök, mediciner och investeringar, och det är oklart om det amerikanska hälsovårdssystemet har kapacitet att leverera så mycket extra vård.
En precisionsmetod kan hjälpa oss att identifiera de optimala patienterna – de med högst förväntad nytta och lägst förväntad risk – och prioritera dem för intensiv behandling. Min grupp startar en NIH-finansierad studie, en kompletterande studie till SPRINT kallad ”Optimize SPRINT”, för att utveckla en metod för att identifiera dessa patienter.
Som du nämnde ovan får vi ofta höra att endast hälften av alla personer med högt blodtryck vet att de har det, och att många av dem som vet att de har det inte får det kontrollerat. Har detta blivit bättre med tiden? Finns det några oroande tendenser?
I samband med att vi överväger att sänka tröskelvärdena för blodtrycket när det gäller att påbörja medicinering och att investera i intensiv blodtrycksbehandling av vuxna med hög risk, är det viktigt att göra en inventering av hur det går när det gäller att nå det gamla ”standard”-målet på 140/90 mmHg.
Det är ett allvarlig faktum att i den senaste amerikanska undersökningen (2015-2016) hade mindre än hälften av patienterna med högt blodtryck fått sitt blodtryck kontrollerat till under 140/90. Det är en omsvängning, eftersom över 50 procent hade uppnått kontroll under perioden 2009-2014.